Hur fungerar ett hälsospandekonto (HSA)?

Q. Hur fungerar ett hälsospandekonto?

A. Vill du ha möjlighet att betala för sjukvårdskostnader med pengar före skatt? Vad sägs om möjligheten att bygga upp ett pensionssparande som när som helst kan användas – utan skatt eller straffavgifter – för att betala sjukvårdskostnader som uppstår på vägen? Föredrar du en sjukförsäkring med högre självrisk och lägre premier?

Ett sjukförsäkringssparkonto (HSA) kan vara precis vad läkaren ordinerat. Används detta innovativa tillvägagångssätt för sjukförsäkring klokt kan det ge stora fördelar som kan hålla både ditt personliga och ekonomiska liv friskt.

Sparkontot tillhandahåller de medel som du använder för att betala sjukvårdskostnader eller – om du inte behöver använda det – är ett räntebärande sparande som växer med tiden. HDHP är däremot ditt skyddsnät om du skulle behöva katastrofskydd för större sjukvårdskostnader.

Låter det för bra för att vara sant? Tja, kom ihåg att du betalar en lägre premie för ditt försäkringsskydd eftersom det är en plan med hög självrisk som inte täcker något annat än förebyggande vård före självrisken. Om du behöver gå till doktorn betalar du hela notan (reducerad enligt de förhandlade priser som din försäkringsplan har med doktorn) om du ännu inte har uppfyllt din självrisk.

Bidrag till din HSA

Opening an HSA allows you to pay lower federal income taxes by making tax-free deposits into your account each year. De flesta delstater (alla utom Kalifornien, Alabama och New Jersey) erbjuder också skattelättnader på medel som sätts in på dessa konton.

Bidrag kan göras av individen eller äger kontot eller av en arbetsgivare (eller någon annan som vill bidra på kontoinnehavarens vägnar). När människor bidrar med egna medel till en HSA behöver de inte betala inkomstskatt på dessa medel. Pengarna dras antingen från lönen före skatt eller dras av från din inkomstskatt på din skattedeklaration (du kan dra av dina bidrag även om du tar standardavdraget och inte särredovisar). Och om arbetsgivaren bidrar beskattas pengarna inte som inkomst för den anställde.

Du kan inte längre bidra till en HSA när du är inskriven i Medicare (även om du till exempel fortsätter att arbeta och har HDHP-skydd från en arbetsgivare, utöver Medicare). Men som beskrivs nedan kan du fortsätta att ta ut skattefria medel från din HSA efter att du är inskriven i Medicare, så länge du använder pengarna för att täcka sjukvårdskostnader som betalas ur egen ficka, inklusive Medicare-premier.

Bidragsgränsen för 2019 är 3 500 dollar om du har individuell täckning enligt din HDHP, och 7 000 dollar om din HDHP även täcker minst en annan familjemedlem. Om du hade HDHP-täckning under 2019 (även om det bara var i december) har du fram till den 15 juli 2020 på dig att bidra till din HSA för 2019 (observera att detta är en förlängd tidsfrist på grund av COVID-19-pandemin; tidsfristen är tidsfristen för skattedeklaration för skatteåret i fråga, som i allmänhet infaller den 15 april eller mycket nära den 15 april).

För 2020 är bidragsgränsen 3 550 US-dollar om din HDHP bara täcker dig själv och 7 100 US-dollar om du har HDHP-täckning för en familj.

För 2021 kommer bidragsgränsen att öka till 3 600 dollar om din HDHP bara täcker dig själv och 7 200 dollar om den täcker minst en ytterligare familjemedlem.

Om du är 55 år eller äldre kan du bidra med ytterligare 1 000 dollar per år (detta kallas officiellt för ett ”tilläggsbidrag” och kallas ofta för ett catch-up-bidrag). Detta belopp indexeras inte, utan ligger konstant på 1 000 dollar per år. Och det är viktigt att förstå att om två makar är 55+ vardera behöver de var och en sin egen HSA för att kunna göra ett catch-up-bidrag för varje maka/make. HSA-försäkringar är individuellt ägda, snarare än gemensamt ägda (de är som IRA:s i det avseendet). Så även om ett par kan ha HDHP-täckning för hela familjen och göra hela familjens HSA-bidrag till ett HSA varje år, står HSA i själva verket bara i den ena makens namn. Så det kompletterande bidraget för den maken kan göras till det befintliga HSA (vilket gör att det maximala bidragsbeloppet för 2019 uppgår till totalt 8 000 US-dollar, till exempel). Men den andra maken måste också öppna ett HSA för att kunna sätta in det andra catch-up-bidraget på 1 000 dollar.

Från och med skatteåret 2018 förkortade IRS huvudformuläret 1040 och flyttade saker som tidigare fanns på huvudformuläret till en rad scheman i stället. Så även om du fortfarande använder formulär 8889 för att rapportera dina HSA-bidrag och uttag, visas HSA-bidragsavdraget (om du är berättigad till det) på formulär 1040 nu på schema 1. Men ingenting har ändrats när det gäller rätten till själva avdraget. Om du gör HSA-bidrag efter skatt (dvs. inte genom löneavdrag, eftersom dessa redan är förbeskattade) får du dra av dem på ditt formulär 1040 och slipper betala inkomstskatt på det belopp du bidragit med.

Uttag från din HSA

Pengarna du sätter in i din HSA kan du ta ut när som helst för att betala sjukvårdskostnader som inte betalas av din högavdragsgilla sjukvårdsförsäkring eller ersätts av någon annan (så om du har en tandvårdsförsäkring som betalar en del av dina tandvårdskostnader, till exempel, kan du bara använda dina HSA-medel för att betala den del av tandvårdsräkningen som du måste betala ur egen ficka). HSA anses vara en del av konsumentdriven hälso- och sjukvård (CDHC), vilket innebär att du kontrollerar planen och bestämmer hur du ska spendera och investera dessa pengar.

Kostnader kan inkludera självrisker, sambetalningar, medförsäkringar, syn- och tandvård och andra medicinska kostnader som betalas ur egen ficka. Och utbudet av tjänster som kan komma i fråga är brett: Du kan använda din HSA för att betala för akupunktur, kiropraktortjänster eller till och med traditionell kinesisk medicin (allt du kan använda den till finns beskrivet i IRS Publication 502). Sedan 2011 har dock privatpersoner inte kunnat använda skattemässigt fördelaktiga pengar från en HSA för receptfria läkemedel som inte är utskrivna av en läkare.

Du kan ta ut pengarna vid den tidpunkt då du ådrar dig sjukvårdskostnaden, eller när som helst i framtiden, så länge du redan hade inrättat HSA när utgiften uppstod (du måste föra noggranna anteckningar i vilket fall som helst, men om du planerar att vänta tio år med att ersätta dig själv för en sjukvårdskostnad, åligger det dig att bevisa att du hade utgiften och betalade för den ur egen ficka, med andra medel än HSA-medel, och att du sparade kvittona).

Familjemedlemmar är bland annat beroende barn eller kvalificerade släktingar. Med andra ord är det alla som ingår i ditt skattehushåll – även om de inte omfattas av din HDHP.

Om du har turen att inte behöva ta ut pengar från kontot för att betala sjukvårdskostnader, rullar dina medel över från år till år och ditt konto fortsätter att växa (inklusive investeringsavkastning eller ränta, beroende på var du sätter in dina HSA-medel).

Och även om HSA är ett utmärkt sätt att betala sjukvårdskostnader med skattefria medel (och att låta dessa medel växa skattefritt under många år eller decennier), är uttag som används för något annat än sjukvårdskostnader föremål för inkomstskatt samt en straffavgift på 20 procent.

Men den straffavgiften försvinner när du når 65 års ålder. Vid den tidpunkten finns det inte längre någon straffavgift för att ta ut HSA-medel och använda dem till andra än medicinska utgifter. Du kommer dock att betala inkomstskatt på dessa medel. Men du kan fortsätta att använda dina HSA-medel helt skattefritt efter 65 års ålder, så länge du bara tar ut pengar för att täcka kvalificerade sjukvårdskostnader. Och när du är 65 år och är inskriven i Medicare kan du använda dina HSA-medel för att betala Medicare-premier för del B, del D och del C (Medicare Advantage).

HSA-kvalificerade planer (HDHPs) har självrisker som måste vara minst 1 400 dollar för ensamstående och 2 800 dollar för familjer 2020. Dessa belopp kommer att vara oförändrade för 2021 (observera att försäkringsbolagen fortfarande kan öka självriskerna från 2020 till 2021, trots att de lägsta tillåtna självriskerna inte kommer att öka).

Förutom minimikraven på självrisker har HDHP:s också alltid haft gränser för hur hög den maximala out-of-pocket kan vara – till skillnad från resten av marknaden, som inte hade sådana begränsningar förrän 2014, när större delen av ACA genomfördes. För 2020, vilket har varit fallet sedan 2015, är de maximala gränserna för out-of-pocket för HSA-kvalificerade planer lägre än den maximala out-of-pocket som fastställts för alla planer enligt ACA. För HSA-kvalificerade planer 2020 är det 6 900 dollar för individer och 13 800 dollar för familjer, till skillnad från reglerna för den allmänna marknaden som begränsar utgifterna för out-of-pocket till 8 150 dollar för individer och 16 300 dollar för familjer. För 2020 kommer den högsta tillåtna gränsen för utgifter för HDHP:s att vara 7 000 dollar för en individ och 14 000 dollar för en familj (i motsats till gränserna för icke-HDHP:s på 8 550 dollar för en individ och 17 100 dollar för en familj).

HDHHP:s får endast täcka förebyggande vård innan den lägsta självrisken är uppnådd. En HDHP avser alltså inte vilken hälsoplan som helst med en hög självrisk. Den måste också se till att den försäkrade ansvarar för alla kostnader för icke-preventiv vård tills de har uppfyllt en självrisk som är minst lika stor som den lägsta HDHP-självrisken som fastställts av IRS. En plan med en individuell självrisk på 5 000 dollar är till exempel inte en HDHP om den också täcker kontorsbesök med endast en egenavgift innan självrisken är uppnådd. IRS har dock lagt till en viss flexibilitet när det gäller vad som räknas som förebyggande vård, och tillåter också att HDHP:er täcker COVID-19-testning och behandling före självrisken.

Hälsosparkonton får blandade omdömen

Landet är till stor del splittrat i frågan om huruvida hälsosparkonton är en klok täckningslösning i stor skala – och om HSA hjälper eller skadar landets hälso- och sjukvårdssystem.

Förespråkare av HSA hävdar att människor tenderar att vara försiktigare med sina egna hälso- och sjukvårdskostnader när de betalar en del av räkningarna själva. Så i stället för att gå till doktorn för varje hosta, skärsår eller kramp skulle HSA-användare ha ett incitament att vara mindre slösaktiga med sina utgifter för hälso- och sjukvård, och kanske till och med ta sig tid att handla runt.

De säger att den kumulativa effekten kommer att bli en nation av hälsokonsumenter vars beteende skulle sänka kostnaderna för hälso- och sjukvården, samtidigt som de injicerar pris- och kvalitetskonkurrens på den medicinska marknaden. De menar att skattefördelar skulle kunna locka de oförsäkrade till förmån för förmånligare planer med hög avdragsrätt, vilket skulle minska antalet oförsäkrade och kanske till och med få dem att börja leva hälsosammare.

Kritiker av HSA hävdar att hälsokonton gynnar de unga och friska, medan de med regelbundna medicinska problem eller som är äldre kan komma att betala mer om de väljer en HDHP/HSA-kombination, eftersom de tenderar att tömma sina besparingar på mer frekventa medicinska utgifter i förväg.

Men detta skulle gälla för alla jämförelser mellan planer med högre självrisker (som i allmänhet föredras av friskare människor) och planer med lägre självrisker. Det är också värt att notera att personer med mycket kostsamma medicinska behov ibland får det bättre med en HDHP/HSA-kombination, eftersom skattebesparingarna från HSA och de lägre premierna för HDHP är tillräckliga för att mer än väl uppväga den högre självrisken (och ”hög självrisk” börjar bli lite av ett missvisande begrepp, eftersom de totala självriskerna har stigit ganska snabbt, vilket resulterar i HDHP:er med självrisker som ofta är jämförbara med självriskerna för icke-HDHP:er).

Ett annat argument är att det skattemässigt gynnade alternativet utgör ett skatteparadis för de rika, och att låginkomstfamiljer inte tjänar tillräckligt för att dra nytta av skattelättnaderna. Vidare varnar skeptiker för att många människor med HSA-planer – och särskilt de fattiga – kan vara ovilliga att spendera pengar från sitt sparkonto, även på nödvändiga sjukvårdskostnader. Även om en minskning av utgifterna för onödig vård skulle vara fördelaktigt, är det ofta svårt för en konsument att veta vilken vård som är nödvändig och vilken som är onödig, och att snåla på det förstnämnda kan leda till problem med högre kostnader senare.

Men det är värt att notera att ACA kräver att alla planer – inklusive HSA-kvalificerade planer – ska täcka viss förebyggande vård utan att dela på kostnaderna. Och IRS utfärdade riktlinjer 2013 för att få HDHP-reglerna att överensstämma med ACA:s krav. Så alla HSA-kvalificerade planer (som träder i kraft i januari 2014 eller senare) täcker hela det rekommenderade utbudet av förebyggande vård före självrisken.

Inskrivningen i HSA-kvalificerade HDHP:s har skjutit i höjden till 21,8 miljoner människor 2017, en ökning från 10 miljoner människor 2010 (mer än tre fjärdedelar hade HDHP-täckning som tillhandahölls av en stor arbetsgivare från och med 2017). Enligt uppgifter från America’s Health Insurance Plans (AHIP) har inskrivningen ökat med cirka 15 procent per år sedan 2011. AHIP:s uppgifter visar att 8 miljoner individer var inskrivna i HSA 2009 och endast 3,2 miljoner 2006. Det är inte alla dessa personer som bidrar till en HSA, men de kan göra det om de vill.

Många företag, stora som små, erbjuder dessa HDHP-policor till sina anställda, men du kan också köpa dem på egen hand genom ett utbyte i din delstat eller direkt från ett sjukförsäkringsbolag. För personer som köper sin egen försäkring finns HDHP:er tillgängliga i nästan alla län i USA.

HealthCare.gov introducerade valfria standardiserade planer för 2017, och för 2018 utökade de det standardiserade planvalet till att inkludera en HSA-kvalificerad HDHP. Men i Benefit and Payment Parameters för 2019 avskaffade HHS de standardiserade planutformningarna för 2019 och har istället uppmuntrat försäkringsbolagen att erbjuda HDHP. Myndigheten vill också fortsätta med justeringar av informationen om planens visning på HealthCare.gov för att ”främja tillgängligheten av HDHP:er”, även om inget ingick i den slutliga förordningen om hur detta skulle åstadkommas.

HHS tog samma tillvägagångssätt för 2020 och bad om kommentarer om ”sätt som vi kan främja erbjudandet och införandet av HDHP:er som kan kopplas ihop med HSA:er” och för ”sätt att öka synligheten av HSA-berättigade HDHP:er på HealthCare.gov.”. HHS noterade att de ”kommer att ta under övervägande” även om de inte gjorde några regeländringar för visning av HDHP:er på HealthCare.gov för 2020 och inte tog upp frågan på nytt i föreskrifterna för 2021. Men det är tydligt att HDHP:er och HSA:er är ett fokus för den nuvarande administrationen.

HSA-fonder:

Sjukförsäkringsbolagen rekommenderar i allmänhet en bank som de försäkrade kan använda för att upprätta ett HSA när de är inskrivna i en HDHP, men de inskrivna är fria att välja vilken HSA-förvaltare som helst.

Om du skriver in dig i ett HSA via din arbetsgivare måste du troligen använda den HSA-förvaltare som din arbetsgivare väljer för att dina förskatteavgifter ska kunna dras av från lönen och för att du ska kunna ta emot de avgifter som din arbetsgivare gör för din räkning. Men när pengarna väl finns på ditt konto kan du fritt överföra dem till en annan HSA-förvaltare om du vill göra det.

En lång rad banker, kreditföreningar och mäklarfirmor erbjuder konton för att spara och öka HSA-fonderna med tiden, så se dig omkring innan du väljer en HSA-förvaltare. Sparkontona omfattar ett svindlande utbud av alternativ. Och mäklarfirmor erbjuder otaliga aktier, obligationer och fonder att investera i med låga handelsavgifter, medan andra kan ha begränsade valmöjligheter, är dyrare och har dolda avgifter (HSA Search är ett användbart verktyg som visar avgifter som tas ut av hundratals HSA-förvaltare, men det är på intet sätt en uttömmande lista över alla tillgängliga HSA-förvaltare; kontrollera med din bank, kreditförening eller mäklarfirma för att se vad de erbjuder när det gäller HSA-konton och vilka avgifter de tar ut).

Louise Norris är en individuell sjukförsäkringsmäklare som har skrivit om sjukförsäkringar och hälsoreformer sedan 2006. Hon har skrivit dussintals åsikter och utbildningsartiklar om Affordable Care Act för healthinsurance.org. Hennes uppdateringar om statliga hälsobörser citeras regelbundet av media som bevakar hälsoreformen och av andra sjukförsäkringsexperter.