Denna systematiska översikt hittade sju studier av varierande kvalitet som rapporterade om längden på HLR och neurologiskt utfall. Generellt sett var de neurologiska resultaten bättre hos patienter som uppnådde ROSC efter kortare tid, men denna genomgång har dock inte avslöjat någon definitiv maximal varaktighet, bortom vilken HLR kan vara meningslös. På grund av den heterogena tolkningen av data, analyserna och de rapporterade resultaten var det inte möjligt att fastställa en tid efter vilken det är osannolikt att återupplivning skulle ge ett gynnsamt resultat. Det fanns inte tillräckligt med bevis för att fastställa en meningsfull skillnad mellan OHCA och IHCA. Det fanns betydande variationer i resultaten när man tittade på ålder som en faktor för neurologiskt utfall, även om resultaten om att kön är irrelevant var entydiga. En chockbar rytm var en signifikant prediktor för gynnsamt utfall.
De flesta studierna bekräftade att gynnsammare utfall var förknippat med kortare HLR-tid. Delvis är detta ett eko av den systematiska granskningen av Moulaert et al. som undersökte varaktighet som en förväxlingsvariabel för kognitiv försämring efter OHCA. Av de två studier som identifierade förväxlingsvariabler visade båda ett samband mellan tid till ROSC och kognitivt utfall. Till skillnad från våra resultat fann dock fyra studier i Moulaert et al:s genomgång inga förväxlingsvariabler. Genom att använda antalet doser adrenalin och antalet chocker som proxymarkörer associerade Kaye bättre resultat med kortare tidsperioder, men försiktighet måste iakttas eftersom metoden var oklar och av dålig kvalitet. Liknande resultat har rapporterats i prehospitala sammanhang; till exempel har både Abe et al. och Grunau et al. funnit att ett gynnsamt neurologiskt utfall är mer sannolikt med kortare tid till ROSC. Det fanns vissa skillnader mellan dem som fick ROSC i prehospital och sjukhusmiljö. Abe et al. och Matsuyama et al. fann att när man tittade på patienter med goda resultat var HLR-tiden kortare hos dem med ROSC före sjukhusvistelse. Det skulle vara intressant att undersöka om detta påverkas av regeln om avslutande av återupplivning för prehospital miljö.
Xue et al. fann att det fanns ett signifikant bättre neurologiskt utfall hos dem som hade en IHCA jämfört med dem med OHCA. De rapporterade också att arrester som bevittnades av sjukvårdspersonal hade ett signifikant bättre neurologiskt utfall. Båda dessa resultat är förenliga med större sannolikhet för att tiden mellan anfall och påbörjad HLR var relativt kort. Iqbal et al. fann att HLR från åskådare också hade en betydande inverkan på det neurologiska resultatet. Det kan vara så att den förlängda perioden av hypoxi medan ingen HLR utförs leder till hjärnskador som ytterligare förvärras av reperfusionsskador. När Storm et al. undersökte effekten av cerebral syresättning under HLR fann de dock att ett lågt värde i början av behandlingen när räddningstjänsten anlände inte var någon bra prediktor för ROSC eller neurologiskt utfall. Däremot fann Parnia et al. att vid IHCA var värden för cerebral syresättning en signifikant prediktor för en neurologiskt gynnsam överlevnad.
Trots att man i allmänhet finner ett signifikant samband mellan varaktighet och neurologiskt utfall är incidensen av fullständigt tillfrisknande efter långvarig HLR hög. Goldberger et al. fann till exempel att 73,8 % av de personer som fick HLR i mer än 30 minuter överlevde neurologiskt intakta. Fallstudier, som ofta rapporterar anmärkningsvärda resultat, uteslöts från denna genomgång på grund av risken för publiceringsbias, men deras resultat kan vara intressanta och användbara. I en genomgång av alla publicerade fall av patienter som genomgått långvarig HLR i mer än 20 minuter återhämtade sig 78 % med ett gynnsamt neurologiskt resultat . Mediantiden för återupplivning i de fall som Youness granskade var 75 minuter med ett intervall på 20-330 minuter. I dessa fall verkar det som om varaktigheten inte hade någon större betydelse för utfallet. Det är rimligt att dra slutsatsen att det skulle vara oetiskt att ange en maximal varaktighet efter vilken HLR bör avslutas.
Studien av Goldberger et al. fann ingen signifikant koppling mellan graden av gynnsamt neurologiskt utfall och återupplivningens varaktighet. Det var en högkvalitativ studie med ett mycket stort urval och den har fått många referenser, bland annat från Resuscitation Council (Storbritannien). De fann dock att medelvärdet och medianvärdet för CPC-poängen var högre hos dem som hade en kortare återupplivningstid. Det är möjligt att dra mycket olika slutsatser beroende på om man väljer genomsnittlig CPC-poäng (p = 0,0001) eller andel personer med gynnsamt resultat (p = 0,131) när man tolkar uppgifterna. Trots likheterna i datainsamlingen mellan studierna fanns det betydande variationer i datatolkningen och presentationen av resultaten. Man kan hävda att det potentiellt är mer meningsfullt att fokusera på andelen personer med ett bra eller dåligt resultat än den genomsnittliga CPC-poängen på grund av CPC-skalans diskreta karaktär. Goldberger et al:s resultat stämmer överens med två separata befolkningsgrupper – en med goda utsikter till återhämtning, där HLR:s varaktighet hade liten effekt, och en större andra grupp med sämre utsikter till återhämtning, och bland vilka det var mer sannolikt att skadorna ökade med tiden för HLR. Denna hypotes skulle kunna förklara deras till synes motstridiga resultat där den genomsnittliga CPC-poängen korrelerar med HLR-tiden, men där andelen goda resultat inte gör det.
Om denna tolkning är korrekt har den viktiga konsekvenser. Om det är troligt att patienten kommer att få ett bra utfall är förlängd HLR motiverad, medan i de fall där det är troligt att stoppet kommer att få ett dåligt utfall kan detta försämras med förlängd HLR. Det är därför viktigt att bättre förstå andra faktorer vid hjärtstopp som påverkar resultatet. I Youness et al:s studie om förlängd HLR var deltagarna i allmänhet unga, utan samsjuklighet och hade hjärtstillestånd med reversibla orsaker, men dessa resultat diskuteras inte på djupet och ytterligare forskning behövs.
Signifikans mellan chockbar rytm och gynnsamt utfall identifierades i alla studier i denna översikt. Tre stora (n = 30 716, 64 339 och 91 658) studier av god kvalitet, som undersökte HLR-tiden, fann ett samband mellan chockbar rytm och kortare återupplivningstid som en prediktor för gynnsamt neurologiskt utfall. Detta kan vara en indikator på betydelsen av orsaken till hjärtstoppet för sannolikheten att överleva med ett bra resultat. Det har dock gjorts lite forskning för att undersöka sambandet mellan initial rytm och neurologiskt utfall vid förlängd HLR.
Bara en av artiklarna i denna genomgång tog hänsyn till institutionell längd på HLR. Goldberger et al. fann en högre total överlevnad på de sjukhus som hade en längre genomsnittlig längd på HLR, men fann ingen skillnad mellan sjukhusen när man tittade på gynnsamt neurologiskt utfall fram till utskrivning. Cha et al. fann på samma sätt en högre överlevnadsfrekvens med längre institutionell HLR-tid. Detta innebär att om HLR försökte utföras under längre tid kan överlevnaden vara högre, vilket motsäger majoriteten av resultaten från denna genomgång. Cha et al. rapporterade dock inte dessa resultat i förhållande till de överlevandes neurologiska resultat. Sjukhus som återupplivar under längre tid kan ge återupplivning av bättre kvalitet och mer aggressiva behandlingar, vilket kan leda till ökad överlevnad. Detta är ett intressant område för framtida forskning.
Alla studier i denna översikt använde Utstein-stilen för datainsamling. Detta är det internationellt standardiserade formatet för rapportering av uppgifter om hjärtstopp för både OHCA och IHCA , men det finns begränsad forskning som visar på dess giltighet och tillförlitlighet. Enligt Utstein-stilen ska neurologiskt utfall efter hjärtstopp registreras med hjälp av antingen CPC eller mRS . Dessa resultatmått används i alla granskade studier. Det finns inga bevis som motiverar antagandet att detta skulle förbättra validiteten av studiernas resultat. Studier har visat att CPC och mRS saknar validitet och tillförlitlighet på grund av betydande variabilitet mellan de två, begränsad förmåga att skilja mellan olika resultatnivåer och bristande fokus på någon specifik aspekt av funktionen . Detta kan ha påverkat kvaliteten på våra resultat som skulle ha varit mer tillförlitliga om det hade funnits ett standardiserat mått för neurologiskt utfall som tillämpats i klinisk praxis.
Sedan sökningarna genomfördes har det publicerats ytterligare forskning som skulle ha uppfyllt inklusionskriterierna för denna studie. Fyra studier, alla utförda på akutmottagningen, hittades; en fokuserade på IHCA, två på OHCA och en studerade både IHCA och OHCA. I alla fyra studierna konstaterades att en längre tid av HLR ledde till ett betydligt sämre neurologiskt resultat, vilket mättes med CPC i tre av studierna och med förmågan att följa kommandon i den fjärde. Att inkludera dessa nyare studier skulle inte ha förändrat slutsatserna i denna genomgång.
Denna genomgång har identifierat några intressanta resultat som kräver ytterligare undersökningar. Det är oklart varför vissa överlevare av långvarig återupplivning hade fullständig neurologisk återhämtning medan andra inte gjorde det och ytterligare forskning med fokus på HLR:s varaktighet, neurologiskt utfall och de faktorer som påverkar dessa kan hjälpa till att besvara detta.
Styrkor och begränsningar
För att hitta all litteratur om detta ämne genomfördes grundliga, systematiska sökningar. Risken att missa potentiellt relevanta artiklar vid sökningen minimerades genom att söka i fem olika databaser och genom handgranskning av relevanta tidskrifter och referenslistor. Skapandet av en sökstrategi och urvalet av artiklar utfördes endast av en granskare, vilket är en begränsning i denna studie, men detta övervakades av en ämnesspecifik bibliotekarie och godkändes av en andra granskare.
Inklusions- och exklusionskriterierna kan vara ytterligare en begränsning för denna studie. Sökningen begränsades till artiklar på engelska, vilket kan medföra en språklig bias. På grund av frekventa förändringar i HLR-riktlinjer och ständigt förbättrade resultat begränsades sökningen till studier som publicerats efter 2010 för att hålla en relativt snäv tidsram inom vilken praxis kunde antas förbli ganska konsekvent. Wang et al. fann en högre sannolikhet för ett gynnsamt neurologiskt utfall vid HLR som utfördes efter 2010 på grund av de omfattande förändringarna i riktlinjerna det året, men endast två av studierna baserades helt och hållet på data som samlats in efter 2010, medan vissa inkluderade resultat som rapporterats år 2000. Det finns helt klart en risk för variation i samband med förändringar i praxis. Terapier som kompletterar avancerad livsuppehållning, t.ex. extrakorporeal återupplivning eller terapeutisk hypotermi, uteslöts från granskningen. Dessa kan ha en viktig effekt på resultaten, men skulle ha lett till en mycket mer komplex granskning med svårigheter att isolera resultaten. Att utesluta denna potentiellt stora mängd litteratur innebär att man bör vara försiktig när man extrapolerar resultaten till denna population. Att utesluta patienter som uppnådde prehospital ROSC kan ha medfört bias, men artiklar som undersöker prehospital ROSC rapporterar liknande resultat som de studier som ingick i granskningen.
Den likartade utformningen och metoderna i studierna gjorde det möjligt att göra jämförelser med hjälp av samma bedömningsverktyg för alla studier, vilket bibehåller objektiviteten och minimerar bias. Alla parametrar i det valda bedömningsverktyget vägdes lika tungt trots att vissa kunde ha större inflytande på den övergripande kvaliteten än andra. Bedömningsverktyget lyfte fram de viktigaste områdena där bias kunde ha införts, men skilde inte mellan stora och små brister. Ett alternativ kan ha varit att använda en skala men detta kan vara mer subjektivt.
De inkluderade studierna förlitade sig på retrospektiv insamling av registerdata. Det finns potential för fel i datainsamlingen, variation av registreringsmetoder mellan sjukhusen eller feltolkning av data . Det skulle vara mycket oetiskt att genomföra experimentella studier inom detta forskningsområde. Som med alla systematiska granskningar finns det en risk för publiceringsbias, eftersom många artiklar endast rapporterar viktiga resultat. Med endast ett litet antal relevanta studier visade det sig omöjligt att begränsa studierna till endast de av högsta kvalitet. Den begränsade likheten mellan studierna hindrade genomförandet av en metaanalys.
Totalt sett innehöll denna litteraturöversikt ett antal steg för att upprätthålla kvaliteten. Bias minimerades genom att följa PRISMA-förfarandet med minimala avvikelser. Rapporteringen av metoder var genomgående transparent för att öka replikerbarheten. Samstämmiga resultat bland majoriteten av studierna ökar förtroendet för resultaten av denna genomgång. Resultaten kan generaliseras till studiepopulationen, eftersom både IHCA och OHCA i de flesta sjukhusmiljöer, alla typer av arresteringar och ett stort antal olika sjukhus och platser ingick. I granskningen har man endast försökt studera den vuxna populationen och resultaten kan därför inte tillämpas på barnmedicin.