Introduktion
I många hälso- och sjukvårdsinrättningar i Indien registreras sjuka barn upp till 12 eller 13 år inom barnhälsovården och äldre barn inom vuxenvården. Denna åldersgräns har varit traditionell. För cirka 3-4 decennier sedan behandlades sjuka barn av läkare som i första hand ansvarade för vuxenmedicinsk service. Barn betraktades som vuxna i miniatyr och det viktigaste var endast att minska läkemedelsdoserna i förhållande till barnens kroppsvikt. Det spelade ingen större roll var ett barn togs in för behandling, eftersom samma läkare behandlade barn och vuxna. Barnavdelningarna hade korta sängar och endast barn under 12-13 år fick plats i dem. Större barn, som vanligtvis var äldre, togs in på vuxenavdelningarna. Även efter det att barnmedicinen blivit myndig som disciplin kvarstod på något sätt den traditionella åldersgränsen. Än i dag, när sjuka personer registreras i sjukhusets reception, skickas de som är yngre än 12-13 år till den pediatriska kliniken och äldre barn till den medicinska kliniken.
Vuxenmedicin (eller internmedicin som den ofta kallas) ägnar sig vanligen åt att diagnostisera och behandla fysiska sjukdomar. Symtom utan störningar i organens funktioner eller frågor tillskrivs ofta ”funktionella” sjukdomar, vanligen utan att gå närmare in på detaljer. Internmedicinens styrka är denna förmåga att dissekera avvikelser från den normala fysiologin och vi måste hålla med om att en sådan diagnostisk expertis är absolut nödvändig för att vi ska kunna förstå sjukdomsprocesser och kunna behandla dem i enlighet med patologi och/eller etiologi.
Pediatrik sysslar också med en sådan diagnostisk noggrannhet av fysiska sjukdomar. Eftersom sjukdomsmönstren varierar mycket mellan vuxna och barn är samma principer som de som används av internister nödvändiga för att barnläkare ska kunna diagnostisera och förstå sjukdomsprocesser och behandla sjukdomar på ett rationellt sätt. Men barnmedicin går längre än till sjukdom. Barndomen är det formativa skedet i livet på väg mot vuxenlivet och vi är intresserade av tillväxt, utveckling och förebyggande av sjukdomar, både fysiska och andra. Denna process av tillväxt, utveckling och sårbarhet för avvikelser från den normala eller optimala tillväxten och utvecklingen upphör inte vid 12 eller 13 års ålder, utan fortsätter fram till den sena tonårsåldern, dvs. till dess att en person är vuxen. Av detta och andra skäl finns det många fördelar för tonåringar td cone som omfattas av den pediatriska vården. Det spelar naturligtvis ingen roll vem, internist eller barnläkare, som behandlar en tonåring med tyfoidfeber eller sköldkörtelknölar. Men det krävs särskilda färdigheter för att ge råd till en tonåring som står inför den stress som snabba kroppsförändringar innebär och den förvirring som följer när det gäller självbild och relationer.
Policyuttalande
Policy om barnens ålder för pediatrisk vård(1999)
För att uppfylla barnläkares yrkesmässiga skyldigheter gentemot samhället i stort börjar pediatrikens ansvarsområde med fostret och fortsätter genom nyföddhet, spädbarnsålder, förskoleålder och skolålder, inklusive ungdomsålder, upp till och med 18 års ålder.
En förklarande anmärkning
Denna policy har antagits av akademin genom ett enhälligt godkännande av både styrelsen och det allmänna organet under den årliga konferensen i Jaipur i februari 1999. Det bör påpekas att vi i hög grad har låtit oss vägledas av konventionen om barnets rättigheter, som antogs av FN:s generalförsamling den 20 november 1989. I artikel 1 i konventionen anges följande: ”I denna konvention avses med barn varje människa som är yngre än 18 år, såvida inte myndighetsåldern enligt den lag som är tillämplig på barnet har uppnåtts tidigare”. I Indien får man rösträtt i politiska val vid 18 års ålder. I Förenta staterna omfattar barnmedicin upp till 21 års ålder. Vi kunde alltså ha definierat åldern som under 18 år, upp till 21 år eller fram till det sista året i tonåren (19 år), men vår kollektiva visdom har accepterat den som upp till och med 18 år. Det finns inte mycket att vinna på att klyva håret.
Det är allmänt accepterat att barn med kroniska sjukdomar som kontinuerligt vårdas av en barnläkare kommer att fortsätta att vårdas av samma läkare ett tag till, och inte bara upp till den ålder som definieras här.
Vilka åtgärder behöver vi vidta?
Att en policy fastställs innebär inte att alla barnläkare har den utbildning, lämplighet, kunskap eller kompetens som krävs för att ta hand om ungdomar. Vi måste lära oss dem och vi måste undervisa och utbilda. För detta ändamål har en ad hoc-kommitté utsetts och vi kommer att låta oss vägledas av deras rekommendation om former och innehåll för utbildning av barnläkare i ungdomsmedicin och vård av ungdomar. När dessa har beslutats kommer akademin att fastställa en process genom vilken utbildningsmöjligheterna kommer att göras allmänt tillgängliga.
I den nyligen publicerade lAP Textbook of Pediatrics har ett helt avsnitt om vård av tonåringar tagits med. Om de medicinska högskolorna antar den nya läroplanen för pediatrisk undervisning som beskrivs av Indiens medicinska råd kommer detta avsnitt att bli viktigt, och därmed kommer framtida läkare och barnläkare redan att ha lärt sig grunderna för pediatrik, inklusive vård av ungdomar.
Vi har bland oss ett antal barnläkare med särskilt intresse för och färdigheter i vård av ungdomar. Det kommer att vara på sin plats att inkludera frågor om ungdomar i våra seminarier, konferenser och fortbildningsprogram.
Den indiska regeringen håller på att inrätta ett stort program med titeln ”Reproduktiv och barnhälsa”. WHO har skapat en ny avdelning med namnet ”Child and Adolescent Health and Development”. Båda dessa utvecklingar är tecken på den förändrade världssynen på behoven och möjligheterna till vård under tonåringens utvecklingsperiod. Akademin ligger inte långt efter dem.
Syftet med den nya politiken är inte att få någon fördel av någon, inte för att få nya avdelningar eller sängar, utan för att frivilligt ta på oss ansvaret för att tillhandahålla en tjänst som ingen annan har tillhandahållit. Några av oss har fungerat som barnläkare för många barn från födseln upp till 12 eller 13 år. Vi blir därför på ett naturligt sätt de läkare som de känner sig bekväma med och som de litar på. Men vi måste lära oss att lyssna noga och att förstå dem och deras situation med professionell kompetens. Vi måste skapa en ungdomsvänlig atmosfär på våra kliniker och göra det känt att de är välkomna att komma och prata med oss. Vi måste utveckla en realistisk inställning till konsultationsavgifter för tonåringar. Ungdomsvården får inte bli ännu ett knep för att generera inkomster. Av denna anledning kanske kliniker inom den offentliga sektorn måste komma fram och etablera ungdomskliniker. Vi måste vara lyhörda för deras könsuppfattningar och vi måste noggrant planera vår rutin för fysiska undersökningar när det behövs. Vi måste få hjälp av psykologer, rådgivningsexperter, endokrinologer och till och med gynekologer. I viss mån kanske vi trampar på okänd mark, men det finns en hel del expertis som redan finns tillgänglig i landet. Alla konstruktiva förslag är mycket välkomna. Låt oss omsätta politiken i praktiken.T. Jacob John,
President,
Indian Academy of Pediatrics,
Thekkekare,
2/91 E2, Kamalakshipuram,
Vellore 632 002, Tamil Nadu, India.