Abstract
Bakgrund. Nya studier har visat att det finns en stor variation i den lymfatiska dräneringen hos patienter med malignt melanom. Vissa patienter har dränering till lymfkörtlar utanför de konventionella nodala bassängerna. De lymfkörtlar som finns mellan ett primärt melanom och dess regionala nodalbassäng definieras som ”intervallknutor”. Intervallknutor förekommer hos en liten minoritet av patienter med underarmsmelanom. Vi rapporterar vår erfarenhet från melanomenheten vid universitetssjukhuset Spedali Civili Brescia, Italien. Metoder. Lymfatisk kartläggning med hjälp av kutan lymfoscintigrafi (LS) har blivit ett standardiserat preoperativt diagnostiskt förfarande för att lokalisera sentinella lymfkörtlar (SLN) vid kutant melanom. Vi använde LS för att identifiera sentinel lymfkörtelns biopsi (SLNB) hos 480 patienter. Resultat. Från över 2100 patienter som drabbats av kutant melanom identifierade vi 2 intervallknutor hos 480 patienter med SLNB . Melanomen var båda lokaliserade i vänster underarm. Intervallknutorna var också båda lokaliserade i vänster arm. Slutsats. Kombinationen av preoperativ LS och intraoperativ handhållen gammadetekteringssond spelar en anmärkningsvärd roll för att identifiera dessa ovanliga lymfkörtelplatser. Kunskap om de ovanliga dräneringsmönstren kommer att bidra till att säkerställa noggrannhet och fullständighet vid identifiering av sentinelknutor.
1. Introduktion
Färskare studier har visat att det finns en stor variation i den lymfatiska dräneringen bland patienter med malignt melanom . Även om de flesta melanom uppvisar lymfedränering till vanliga nodala bassänger (axillära, inguinala och cervikala regioner) har vissa patienter också dränering till lymfkörtlar utanför dessa regioner . Lymfatiska noder i området mellan det primära melanomet och de regionala bassängerna kallas ”in-transit-noder”, ”intervallnoder” eller ”interval sentinel lymfkörtlar” och är per definition också SLN:er .
Vi beskriver vår erfarenhet vid melanomavdelningen vid universitetssjukhuset Spedali Civili Brescia, Italien.
2. Material och metoder
En retrospektiv studie utfördes med beaktande av 480 patienter som valts ut från över 2100 kaukasiska patienter som drabbats av kutant melanom med SLNB. Dessa patienter följdes upp av melanomenheten vid universitetssjukhuset Spedali Civili Brescia, Italien. Alla patienter gav ett informerat samtycke till att ingå i databasen. De klassificerades med hjälp av American Joint Committee on Cancer (AJCC) klassificering. Kombinationen av preoperativ LS och intraoperativ handhållen gammadetekteringssond gör det möjligt att upptäcka SLN:erna hos 99,0 % av patienterna med malignt melanom .
3. Resultat
Från över 2100 patienter som drabbats av kutant melanom identifierade vi 2 intervallknutor från 480 patienter med SLNB. Intervallknutorna var belägna i den vänstra armen. Alla patienter var kaukasiska.
Fall 1. En 26-årig kaukasisk man med gott allmäntillstånd kom till vår klinik i juli 2010 med en asymtomatisk oregelbunden hyperpigmenterad lesion med dimensionen 5 × 5 mm, belägen på vänster underarm. Både den anamnestiska informationen och de kliniska och dermoskopiska egenskaperna hos lesionen utgjorde grunden för diagnosen melanom. Vi utförde en excision av den pigmenterade lesionen, och den histologiska undersökningen visade att det var ett melanom: Breslow-tjockleken var 2,6 mm, mitoserna var 2/mm (2) och ulceration saknades.
Klinisk undersökning och preoperativ datortomografi av hela kroppen (TC Total Body), visade att det inte fanns några lymfkörtlar eller viscerala metastaser. Vi utförde en ultraljudsundersökning (US) vid de konventionella nodalbassängerna (armhålor, ljumskar och hals) och även till de brachiala mjukdelarna. Ultraljudsundersökningen visade ett litet ytligt svullnadsområde beläget i vänster mittarm.
I enlighet med AJCC-klassificeringen utförde vi en bred excision av melanomärret och en SLNB. Före excisionen utfördes SLNB med LS med tre intradermiska injektioner av den radioaktiva substansen (22,2 Mbq 99mTc) i vänster underarm, nära ärrområdet. Två fokala områden med ökat upptag sågs i vänster axilla och vid vänster mittarm (figur 1). Därför utförde vi en selektiv kirurgisk excision av SLN i vänster axilla och vänster mittarm för histologisk undersökning .
Metastaser av melanom till både mittknutor och vänster axilla identifierades histologiskt. I enlighet med AJCC-klassificeringen utförde vi en fullständig axillär lymfadenektomi, med en fullständig dissektion på alla nivåer (I, II och III). Vi utförde också en kirurgisk dissektion av de ytliga lymfatiska vävnaderna i mitten av armen ”en bloc” med kirurgiskt ärr, den subkutana vävnaden och venen basilika . Dissektionen fortsatte sedan proximalt till det mediala intermuskulära septum, djupt till vena basilica nära den brachiala neurovaskulära pedikeln. Den histologiska undersökningen visade att det inte fanns några metastaser i vänster axilla (0/22) och i vänster mittarm (0/3). Patienten skickades därför till regelbunden uppföljning.
Fall 1. En 26-årig man med ett melanom i vänster underarm. Intraoperativ bild av en intervallknut i mitten av armen.
Fall 2. En 63-årig vit kvinna med gott allmäntillstånd kom till oss för en asymtomatisk oregelbunden hyperpigmenterad lesion med måtten 1 × 0,8 cm, belägen på vänster underarm. Den anamnestiska informationen och de dermatoskopiska egenskaperna indikerade att det kunde vara ett tjockt melanom. Vi utförde en kirurgisk excision, och den efterföljande hystologiska undersökningen visade att det var ett melanom: Breslow-tjockleken var 2,3 mm, mitoserna var 2/mm (2) och ulceration saknades.
Klinisk undersökning, preoperativ datortomografi av hela kroppen (TC Total Body) och ultraljud av lymfkörtlar visade att det inte fanns några lymfkörtel- eller viscerala metastaser. I enlighet med AJCCC-klassifikationen utförde vi en bred reexcision av melanomärret och en SLNB. LS visade två fokala områden med ökat upptag på vänster mittarm och i vänster axilla (figurerna 2 a och 2 b). Inga metastaser identifierades vid den histologiska undersökningen av de sk sentinelknutor som exciderades, och därför skickades patienten till regelbunden uppföljning.
Noderna var inte palpabla på den mediala sidan av överarmen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Fall 2 patient. En 63-årig kvinna med melanom på vänster underarm. Primärtumörens läge anges med en röd stjärna (*) och områdena med ökat upptag med pilar (a). Intraoperativ bild av intervallknutan i mitten av armen (b).
4. Slutsatser
Nyligen genomförda studier har visat att det finns en stor variation i den lymfatiska dräneringen mellan patienter med malignt melanom . Även om de flesta melanom uppvisar en lymfatisk dränering till konventionella nodala bassänger (dvs. cervikala, axillära och inguinalknutor), uppvisar vissa patienter en dränering till lymfkörtlar utanför dessa bassänger . De lymfkörtlar som finns mellan ett primärt melanom och dess regionala nodalbassäng kallas ”intervallknutor” . Incidensen av metastatiska internt överförda knutor var mellan 14 % och 22 % . Intervallnoder var vanligare vid melanom i bålen än vid melanom i de nedre extremiteterna .
Och även om denna intervallnodspositivitet är ovanlig har litteraturen visat att i mer än 85 % av de fall som rapporterats med en metastaserande sjukdom i intervallnoden är detta ofta den enda platsen för nodal metastasering .
Intervall-SLN kan endast upptäckas på ett tillförlitligt sätt med hjälp av en detaljerad preoperativ LS och intraoperativ användning av en handhållen gammasond. Vi identifierade två intervallknutor i överarmen hos 480 patienter som genomgått SLNB för primärt kutant melanom vid Spedali Civili di Brescia, Center Melanoma Unit.
Båda intervallknutorna var lokaliserade i vänster arm.
Vi vill understryka att lymfkörtlar kan observeras i ovanliga lokaliseringar, inte bara i områden med välkänd dränering till regionala lymfkörtlar. LS spelar en anmärkningsvärd roll för att identifiera dessa ovanliga lymfkörtellokaliseringar. Kunskap om de ovanliga dräneringsmönster som beskrivs i denna artikel kommer att bidra till att säkerställa noggrannhet och fullständighet vid identifiering av sentinelknutor.