Isolerad vänster främre nedåtgående kranskärlssjukdom

Vänster främre nedåtgående kranskärl (LAD) är nästan alltid den största av de tre epikardiella kranskärlen. LAD utgör vanligtvis ≈50 % av vänster kammares myokardmassa, eller ungefär dubbelt så mycket som antingen den högra eller den vänstra cirkumflexa kranskärlet.12 Patienter med betydande LAD-sjukdom, särskilt när det proximala kärlet är involverat, har noterats ha en ogynnsam hjärtprognos jämfört med patienter med kranskärlssjukdom som inte involverar LAD.345 Även om PTCA, coronary stenting (STENT) och bypassoperation av vänster inre bröstkärl (LIMA-LAD) alla används ofta för denna högriskläsion, är det optimala tillvägagångssättet fortfarande oklart. Ingen tidigare studie har jämfört utfallet för patienter med isolerad LAD-sjukdom som behandlats med PTCA kontra STENT kontra LIMA-LAD-kirurgi.

Syftet med den här studien var att jämföra utfallet på kort och medellång sikt för patienter med isolerad LAD-sjukdom som fått PTCA kontra STENT kontra LIMA-LAD-kirurgi.

Metoder

Översikt

Detta var en observationell retrospektiv kohortstudie som jämförde morbiditets- och mortalitetsfrekvenser under och efter sjukhus samt på medellång sikt samt funktionell status hos patienter med isolerad enkelkärls LAD-revaskularisering som fick PTCA eller STENT eller LIMA-LAD.

Identifiering av berättigade patienter

Patienter identifierades retrospektivt för inkludering i studien från databaserna för PTCA och koronar bypass-kirurgi vid Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Patienterna kunde inkluderas om de genomgick sitt ingrepp mellan den 1 juli 1993 och den 31 oktober 1997. Patienter med angiografiskt dokumenterad, isolerad enkelkärls LAD-revaskularisering med en ≥70 % stenos av luminaldiametern (vanligen uppskattad av ≥1 av en kärngrupp bestående av 5 erfarna invasiva kardiologer) i det proximala eller mellersta kärlläget var kandidater för studien. Beslutet om vilket revaskulariseringsförfarande, om något, som skulle användas för varje specifik patient fattades av de kliniska läkare som hanterade fallet, ofta i samråd mellan kardiologer och kirurgiska kollegor och patienten. Systematiska riktlinjer om när de olika metoderna för revaskularisering av LAD ska användas användes inte. Endast patienter som fick LIMA-LAD ingick i den kirurgiska gruppen. Alla patienter med tidigare koronar stentning eller någon typ av tidigare hjärtkirurgi exkluderades liksom alla patienter som presenterades med en evolverande akut hjärtinfarkt. Alla patienter som genomgick någon samtidig kirurgi, t.ex. klaffbyte eller reparation, eller karotisoperation exkluderades från den kirurgiska gruppen.

Om patienten genomgick ett efterföljande ingrepp efter det initiala indexrevaskulariseringsingreppet analyserades resultaten enligt ”intention to treat”-principen. Till exempel analyserades patienter som initialt genomgick PTCA av LAD men som krävde stentning av kärlet vid ett separat ingrepp på avstånd från det initiala koronarangioplastikförfarandet som PTCA-patienter.

Med hjälp av dessa parametrar identifierades totalt 704 konsekutiva patienter med isolerad proximal eller mid LAD-sjukdom som genomgick ett revaskulariseringsförfarande. I denna grupp ingick 469 PTCA-patienter, 137 STENT-patienter och 98 LIMA-LAD-patienter.

Baslinjedata

Patientgrupperna var mycket likartade med avseende på demografiska och anatomiska baslinjevariabler. Detaljerna beskrivs i tabell 1. Medelåldrarna var liknande (62±13, 60±12 och 61±11 år) liksom de genomsnittliga ejektionsfraktionerna (49±10, 52±10 och 52±10) i PTCA-, STENT- respektive LIMA-LAD-grupperna. Förekomsten av instabil angina pectoris vid baslinjen var signifikant högre i LIMA-LAD-gruppen. Patienterna i PTCA-gruppen genomgick koronar angioplastik enbart eller i samband med riktad aterektomi i 5,6 % av fallen och roterande aterektomi i 16 %. Hos de patienter som fick stentimplantation hade 5,8 % av patienterna roterande aterektomi och 1,5 % riktad aterektomi. Värdena var P=0,003 (roterande aterektomi) och P=0,05 (riktad aterektomi) när STENT- och PTCA-patienterna jämfördes. Alla patienter i STENT-gruppen genomgick PTCA med stentning. Patienter som fick en intrakoronar stent skrevs ut med ticlopidin och aspirin. Ballonginflation med högt tryck användes och underexpansion av stenten undveks; i vissa fall användes intravaskulärt ultraljud som vägledning. Angiografi avslöjade koronarobstruktioner i icke-LAD-kärl i ett litet antal av PTCA-, STENT- och CABG-grupperna (≥70 % stenos i höger kranskärl: 1,2 %, 1,4 % respektive 5,6 %; i arteria circumflexa: 2,5 %, 1,4 % respektive 14,0 %). Observera att CABG-patienter hade en högre incidens av totalt obstruerade icke-LAD-kärl i höger kranskärl och vänster circumflex artär (PTCA-patienter: 0,3 % respektive 0,7 %; STENT-patienter: 5,6 % respektive 0,8 %, och CABG-patienter: 0,6 % respektive 0,8 %: 0,7 % respektive 2,8 %). Tidigare PTCA hade utförts hos 33,5 %, 34,3 % och 41,8 % (P=0,29) av PTCA-, STENT- och CABG-patienterna. Tidigare LAD PTCA hade utförts hos 22 %, 25,5 % och 28,6 % av PTCA-, STENT- och CABG-patienterna (P=0,34). Proximal LAD-sjukdom förekom oftare i LIMA-LAD-gruppen än i de andra två grupperna (tabell 1). Andra viktiga baslinjeegenskaper för de 3 grupperna var likartade; dessa egenskaper omfattade patientens kön, baslinje kreatinin och diabetes.

Följning

Följningen var fullständig hos 97 % av patienterna och genomfördes mellan november 1997 och februari 1998. I en omfattande uppföljningsundersökning användes frågeformulär både per post och per telefon. Förutom uppföljningsundersökningen granskades efterföljande sjukhus- och öppenvårdsjournaler för alla patienter som rapporterade några större händelser.

Statistisk analys

Kaplan-Meier överlevnadsanalyser utfördes för att utvärdera skillnader i intermediärt utfall mellan de 3 grupperna. Händelsefri överlevnad definierades som frihet från dödsfall, hjärtinfarkt och upprepade revaskulariseringsprocedurer. Procedurell myokardinfarkt definierades som närvaron av nya Q-vågor som var 0,03 sekunder breda och/eller en tredjedel av QRS-komplexet i ≥2 sammanhängande ledningar. En multivariabel analys utfördes för att utvärdera oberoende prediktorer för efterföljande revaskulariseringsprocedurer. Upprepad revaskularisering modellerades med hjälp av Cox proportional hazard-regressionsmodell. Behandlingsgruppen (PTCA kontra STENT kontra LIMA-LAD) tvingades in i modellen, och stegvis val av variabler användes för att identifiera ytterligare signifikanta faktorer. Kategoriska variabler jämfördes med hjälp av Students t-test och χ2-metoder.

Resultat

Händelser på sjukhus var sällsynta i alla 3 grupperna (tabell 2). Dödsfall på sjukhus inträffade hos 5 (1,1 %) av de 469 PTCA-patienterna; ingen patient dog på sjukhus i STENT- eller LIMA-LAD-gruppen (P=NS). Medianlängden av vistelsen efter ingreppet var endast 1 dag för både PTCA- och STENT-grupperna; detta var betydligt kortare än medianvistelsen på 5 dagar i LIMA-LAD-gruppen (P<0,001). En övergående ischemisk attack på sjukhus utan permanenta neurologiska följder inträffade hos 2 patienter i LIMA-LAD-gruppen; ingen patient drabbades av en neurologisk komplikation efter ingreppet i PTCA- eller STENT-gruppen (P=NS).

Intermediär uppföljning erhölls hos 97 % av patienterna, med en medeluppföljning på 27±13 månader. Frekvensen av upprepade revaskulariseringsprocedurer var signifikant högre i både PTCA- och STENT-gruppen jämfört med LIMA-LAD-gruppen (figur 1). Behovet av ett efterföljande revaskulariseringsförfarande i STENT-gruppen (24 %) var marginellt lägre än i PTCA-gruppen (30 %, P=0,11). Frekvensen av hjärtinfarkt var låg i alla grupper, utan några meningsfulla skillnader mellan dem. Den aktuariella 2-års mortaliteten tenderade att vara lägst (1,1 %) i LIMA-LAD-gruppen jämfört med 2,6 % i STENT-gruppen och 3,9 % i PTCA-gruppen, även om skillnaderna inte uppnådde statistisk signifikans (P=0,33) (figur 2). Överlevnadsfördelen med LIMA-LAD jämfört med PTCA var överdriven hos patienter som hade proximal LAD-sjukdom snarare än sjukdom i mitten av LAD. Patienter med proximal LAD-sjukdom som genomgick PTCA hade en 2-årsmortalitet på ≈5 %.

Med hjälp av multivariabel analysmodellering var de enda resulterande signifikanta utgångsfaktorerna som predicerade behovet av efterföljande ingrepp PTCA (oddskvot, 4,7 jämfört med LIMA-LAD), STENT (oddskvot, 3,3 jämfört med LIMA-LAD) och diabetes (oddskvot, 1,45 jämfört med icke-diabetiker) (tabell 3).

Den totala händelselösa överlevnaden, beräknad med hjälp av aktuariell (Kaplan-Meier) metodik, var betydligt bättre i LIMA-LAD-gruppen än i PTCA- eller STENT-gruppen (Figur 3).

Diskussion

Den här studien visade att revaskularisering för isolerad LAD-sjukdom med hjälp av PTCA, STENT eller LIMA-LAD resulterade i låga morbiditets- och mortalitetsfrekvenser på sjukhus och goda resultat på medellång sikt. Upprepad revaskularisering krävdes signifikant oftare efter både PTCA och STENT än efter LIMA-LAD, och den händelsefria överlevnaden var överlägsen i LIMA-LAD-gruppen. Mortaliteten på medellång sikt var inte signifikant annorlunda, men konsekventa trender noterades, med lägst mortalitet i LIMA-LAD-gruppen, en något högre mortalitet i STENT-gruppen och högst mortalitet efter PTCA.

I allmänhet behandlas patienter med enkelkärlssjukdom i kranskärlen med medicinsk behandling eller PTCA. I en studie som jämförde angioplastik med medicin,6 hade 69 av de 212 patienter med enkelkärlssjukdom som slumpmässigt tilldelades PTCA eller medicinsk behandling en betydande stenos i proximala LAD. Vid uppföljning efter 6 månader hade PTCA-patienterna överlägsen träningstolerans och förbättrad anginalstatus jämfört med de medicinskt behandlade patienterna. PTCA av LAD begränsas dock av den frekventa förekomsten av restenos.78 Jämfört med PTCA av proximala LAD har STENT dokumenterats resultera i en signifikant minskad risk för restenos.91011 I en studie som omfattade 120 patienter med symtomatisk isolerad LAD-stenos randomiserades patienterna till STENT eller PTCA.9 Restenosfrekvensen efter 12 månader var 19 % för den stentbehandlade gruppen jämfört med 40 % för PTCA-gruppen (P=0,02). Dessutom var 12-månadersfrekvensen av händelselös överlevnad 87 % efter stentning jämfört med 70 % efter angioplastik (P=0,04).

CABG-kirurgi med hjälp av LIMA-LAD har dokumenterats vara en effektiv behandlingsstrategi för isolerad stenos i proximala LAD.12 Studier har utförts där LIMA-LAD har jämförts med PTCA av LAD. En studie visade liknande långtidsöverlevnad i dessa två grupper, med ett större behov av upprepade revaskulariseringsprocedurer i PTCA-gruppen och en lägre incidens av totala hjärthändelser hos de patienter som genomgick LIMA-LAD.13 En annan studie där patienterna slumpmässigt tilldelades bypass-kirurgi, PTCA eller medicinsk terapi visade att patienter som genomgick kirurgi som inkluderade LIMA-LAD hade en signifikant lägre incidens av hjärthändelser under uppföljningen än vad patienterna som tilldelades PTCA eller medicinsk terapi gjorde.14 I två stora databasstudier visade riskjustering genom hazard-analys att patienter med LAD-sjukdom, särskilt i det proximala segmentet, hade bättre resultat på medellång sikt efter CABG-kirurgi än efter PTCA.34 Vid enkel- eller dubbelkärlssjukdom som inte involverar LAD var resultaten likartade efter bypass-kirurgi eller PTCA. Uppföljningsstudier som sträcker sig över 17 år visar att personer med enkelkärlssjukdom i LAD har en långtidsöverlevnad efter LIMA-LAD som är lika bra eller bättre än överlevnaden i en åldersmatchad population utan kranskärlssjukdom vid baslinjen.15

Den aktuella studien visar, i likhet med tidigare studier,16 att STENT är överlägsen PTCA när det gäller behovet av upprepade revaskulariseringsprocedurer. I den aktuella studien krävde dock 24 % av patienterna fortfarande ett annat ingrepp efter STENT. Å andra sidan var upprepade ingrepp efter LIMA-LAD ganska ovanliga och förekom betydligt mer sällan än efter antingen PTCA eller stent.

CABG-kirurgi medför betydligt högre tidig morbiditet än perkutana tillvägagångssätt. Medianvärdet för vistelsetiden efter ingreppet var 5 dagar efter LIMA-LAD jämfört med endast 1 dag för antingen PTCA eller STENT. Dödligheten på sjukhus var dock likartad i de tre grupperna. Även om en minskad vistelsetid har visat sig medföra initiala kostnads- och patientkomfortfördelar, uppväger behovet av upprepade revaskulariseringsprocedurer under uppföljningen åtminstone delvis dessa tidiga fördelar med det mindre invasiva tillvägagångssättet.17

Begränsningar i studien

Den här studien är inte en randomiserad prövning; därför kan skillnader i utgångsläget mellan grupperna ha förklarat en del av de observerade skillnaderna. Resultaten överensstämde dock i hög grad med andra nyligen publicerade rapporter om dessa förfaranden. Teknik och teknologi fortsätter att förbättras snabbt inom området koronar revaskularisering. Till exempel fortsätter koronarstents att utvecklas med förbättrade konstruktioner och potential för kompletterande behandling, t.ex. intrakoronar strålning, som kan minska restenosfrekvensen.18 Minimalt invasiv CABG-kirurgi utan användning av kardiopulmonell bypass undersöks som ett mindre traumatiskt alternativ för LIMA-LAD.19 Dessa förändringar kan, när de införlivas i den kliniska praktiken, förändra det relativa utfallet hos patienter med isolerad LAD-sjukdom.

Den aktuella studien bekräftar att patienten med isolerad LAD-sjukdom har 3 effektiva revaskulariseringsalternativ. Ytterligare studier kommer att vara viktiga för att utvärdera effektiviteten av aggressiv medicinsk behandling (t.ex. lipidsänkande läkemedel, trombocythämmande behandling och β-blockerare) som antingen ett alternativ till eller kompletterande behandling för koronar revaskularisering hos patienter med isolerad LAD-sjukdom20.

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.