Keramiska vs. titanimplantat: När ska man välja vilket?

Titanimplantat har dominerat den dentala implantologin sedan starten på 1960-talet. Därefter har produkterna och lösningarna, den vetenskapliga och kliniska forskningen samt utvecklingen och utförandet av denna behandling till överväldigande del baserats på implantatsystem i titan.

För kliniker som överväger att lägga till keramiska implantat (särskilt zirkoniumoxid) till sin portfölj är en självklar fråga när man ska välja keramiska implantat jämfört med titanimplantat, och varför? Naturligtvis är varje fall och varje patient unik, men här är ett antal faktorer som du kan överväga om indikationerna gör att både keramiska implantat och titanimplantat är ett gångbart alternativ.

Titanimplantat – Fördelar och utmaningar

• Vetenskapliga bevis: Själva grunden för den dentala implantologin initierades av professor P-I Brånemark för över 65 år sedan, efter upptäckten av naturlig beninfästning på titan – osseointegration. Sedan denna observation har en stor mängd vetenskapliga bevis och årtionden av kliniska fall vuxit fram för att underbygga en solid kunskapsbas. Dessutom har de många olika användningsområdena och de positiva användarupplevelserna bidragit till att skapa ett stort förtroende för många titanimplantats prestanda.
• En mängd olika indikationer: Ett stort antal produkter finns tillgängliga för många indikationer. För de flesta indikationer finns ett stort urval, hela vägen från enstaka restaureringar för nybörjare och allmänläkare till de mest komplexa fallen av total rehabilitering, demonstrerat av världsberömda experter inom implantologi. Ur ett praktiskt perspektiv kan dock detta stora urval vara överväldigande. Detta är en av anledningarna till att adekvat praktisk utbildning är avgörande för tandläkare när de påbörjar och utvecklar implantatbehandling.
• Styrka: Titan är mycket motståndskraftigt mot yttre krafter, och implantatfrakturer är sällsynta1 vilket gör det till en lösning i ett stort antal fall där materialets motståndskraft är avgörande.2

En av utmaningarna med titanimplantat är patienternas motvilja mot att metalliska medicintekniska produkter placeras i deras kropp, vilket kan visa sig med slemhinneförtunning och synlighet av grått titan. Den känslomässiga känslan av ett mer ”naturligt” alternativ kan vara att föredra.

Kan patienter vara allergiska mot tandimplantat i titan?

Allergi eller överkänslighet framställs ibland som en nackdel för titanimplantat. Det är dock viktigt att notera att allergiska reaktioner verkar vara mycket sällsynta.3 I en studie uppvisade endast 0,6 % av patienterna reaktioner mot titan i ett allergitest.4

Om patienten är orolig för att han eller hon kan ha en allergi mot titan är det tillrådligt att hänvisa honom eller henne till en allergiläkare, och att agera försiktigt när man informerar patienten om att det är det slutgiltiga skälet till att placera ett zirkoniumoxid- i stället för ett titanimplantat. Om patienten har drabbats av misslyckade implantat och anser att titanallergi är en möjlig orsak, ska man vara medveten om att ”avstötning” oftast förknippas med patientfaktorer (t.ex. rökning eller hygien), misslyckande av den biologiska processen för osseointegration eller utmaningar med den kirurgiska tekniken.5

Om man ändå skulle vara orolig för en potentiell patientreaktion på titan, kan ett zirkoniaimplantat utgöra ett betryggande alternativ.

Fördelar med keramiska implantat

• Estetik: Den kanske mest utmärkande men ändå enkla skillnaden mellan titan och keramiska implantat är färgen. Som ett vitt material är keramikens estetiska egenskaper självklara, särskilt hos patienter med en tunn eller känslig mjukvävnadsbiotyp eller i fall av mjukvävnadsrecession.6 Zirkoniaimplantat leder också till mindre slemhinnemissfärgningar än titan.7 För patienter som är mycket oroliga för titans potentiella synlighet, särskilt i det främre området, kan ett keramiskt implantat vara en lugnande lösning.
  
• Mjukvävnadsvänligt och mindre plack: Om man tittar närmare på biologin bakom keramiska implantat har flera studier visat att fastsättning i mjukvävnad, låga eller svaga inflammatoriska reaktioner och osseointegration liknar dem som observerats för titanimplantat.8 9 10 11 11 12 Låg affinitet för att attrahera och behålla plack har också påvisats13 samt mindre bakterieadhesion än titan.14 15
  

  Flera studier har visat att fästning i mjukvävnad, låga eller svaga inflammatoriska reaktioner och osseointegration liknar titanimplantat. Bild med tillstånd av Dr Jens Tartsch, Schweiz

• En växande marknad: Keramiska implantat är utan tvekan en nischmarknad – uppskattad till cirka 1 % – men den växer.16 När det gäller marknadsandelar förväntas den växa med upp till 50 % på årsbasis under de kommande fem åren. Praktiker som vill ligga i framkant och diversifiera sitt utbud kan överväga att lägga till keramiska implantat i sin portfölj. För mottagningar som betonar estetiska lösningar som en viktig differentieringsfaktor för sina tjänster, kan erbjudandet av den vita färgen på keramiska implantat få dem att sticka ut från andra lokala mottagningar.

Utmaningar med keramiska implantat

• Flera kliniska indikationer: För närvarande är de kliniska indikationerna begränsade jämfört med titanimplantat. Den nuvarande användningen av keramiska implantat som en lösning för tandförlust är huvudsakligen för ersättning av enstaka tänder och brofall. Det kan finnas ytterligare begränsningar i kirurgiska och belastningsprotokoll.
• Övervägande enstyckiga cementförsedda system: Zirkoniumoxid och titan har mycket olika materialegenskaper, så keramiska implantat kan inte helt enkelt kopiera titanimplantat. Fram till nyligen har zirkoniumoxid huvudsakligen använts som cementförsedda system i ett stycke, vilket innebär flera nackdelar när det gäller styvheten och stabiliteten hos en cementerad restaurering.17 Implantat i ett stycke är mindre flexibla än de med två delar som säkras med vridbara skruvar. Denna begränsade flexibilitet skapar också problem vid placering av implantatet, vid utformningen av restaurationen och vid de typer av krafter som kan utövas.18
• Kostnad för keramiska implantat: Den komplexa industriella processen för att tillverka zirkoniaimplantat kan påverka priset. När man väljer ett keramiskt implantat är det lämpligt att ifrågasätta tillverkningsmetoden. Med detta spröda material kan tillverkningsfel – även små brister – i tillverkningen och ytbehandlingen av ett zirkoniaimplantat äventyra hållfastheten19 . Tillverkare bör vara mycket försiktiga med materialen för att vara kliniskt framgångsrika.

Dessa nackdelar är en viktig anledning till utformningen av NobelPearl™, som sammanfattas nedan, som är ett tvådelat, internt skruvförankrat system.

Är zirkonium verkligen metallfritt?

Det råder ofta viss förvirring bland kliniker och patienter när det gäller skillnaden mellan zirkonium och zirkoniumdioxid (zirkonium). Kan man verkligen kalla ett zirkoniumimplantat ”metallfritt” om det är framställt av zirkonium? Ja. ”Zirkoniumoxid” är ett keramiskt material som tillverkas av zirkoniumdioxid. Under oxidationen av zirkonium sker en irreversibel kemisk reaktion där elektroner flyttas från zirkoniumet till syremolekylerna. Som ett resultat av detta har keramiskt zirkonium helt andra materialegenskaper än metallzirkonium, inklusive slitstyrka, seghet och ledningsförmåga. Detta är anledningen till att zirkoniaimplantat beskrivs som ”metallfria”.20 21 22

Tvådelat, skruvförankrat NobelPearl

Det keramiska implantat som Nobel Biocare erbjuder, NobelPearl, har utvecklats för att tillhandahålla ett keramiskt implantatsystem som övervinner några av de utmaningar som nämnts ovan.* NobelPearl är ett tvådelat och skruvförankrat implantat som är utformat för restaurativ flexibilitet och finns tillgängligt för ett brett spektrum av indikationer, från enstaka till flera enheter.23 Själva skruven är också 100 % metallfri och tillverkad av kolfiberförstärkt PEEK, en typ av material som möjliggör en stark förbindelse mellan de keramiska delarna, men som samtidigt främjar en jämn fördelning av krafterna i hela implantatets struktur.24

NobelPearl-implantat och abutments fräses från starka varm isostatiskt pressade ämnen av aluminiumoxid-härdad zirkoniumoxid (ATZ), och ingen sintring eller efterbehandling sker efter den slutliga fräsningen av den externa och interna implantatgeometrin, vilket möjliggör en hög grad av dimensionell precision och noggrannhet.25

Det resulterande materialet är biokompatibelt och radioaktivt, med bättre hårdhet, böjhållfasthet och seghet jämfört med tetragonala polykristaller av zirkoniumoxid (TZP) som används i andra keramiska implantat.26 Ytan som interagerar med benstrukturen består av hydrofil sandblästrad och syraetsad ZERAFIL™.

Ceramic vs titanium implants – Conclusions

Ceramic implants are not a replacement for titanium implants, but an excellent alternative in a range of cases. Uniquely, they can meet the needs of a patient preference for 100% metal-free materials, with the esthetic reassurance of a white color. Med tanke på att detta fortfarande är en nischmarknad kan det potentiellt få en mottagning att sticka ut i det lokala området.

Från ett kliniskt perspektiv innebär den senaste utvecklingen av zirkonoxidlösningar nu att den restaurativa flexibiliteten hos ett tvådelat, skruvförankrat alternativ är tillgänglig med NobelPearl, tillsammans med beprövad osseointegration och vidhäftning av mjukvävnad27 , generellt sett lägre plackackumulering28 och mindre bakteriell vidhäftning än titanimplantat29 . 30

*Se bruksanvisningar för fullständig förskrivningsinformation, inklusive indikationer, kontraindikationer, varningar och försiktighetsåtgärder.

Mer att utforska

• Kliniskt fall: Restaurering av en tand med det metallfria, tvådelade keramiska implantatsystemet NobelPearl
• Video: Dena Hashim – Den senaste utvecklingen inom keramiska implantat som övervinner begränsningarna hos implantat i ett stycke
• Mer om det keramiska implantatet, NobelPearl: Mer information om NobelPearl keramiska implantat

1. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Faktorer som påverkar frakturer på tandimplantat. Clin Implant Dent Relat Res. 2018 Feb;20(1):58-67. doi: 10.1111/cid.12572. Läs på PubMed
2. Osman R, Swain M. A Critical Review of Dental Implant Materials with an Emphasis on Titanium versus Zirconia. Materials 2015;8(3):932. Read on PubMed
3. Albrektsson T, Chrcanovic B, Mölne J, Wennerberg A. Foreign body reactions, marginal bone loss and allergies in relation to titanium implants. Eur J Oral Implantol. 2018;11 Suppl 1:S37-S46 Läs på PubMed
4. Sicilia A, et al. Titanium allergy in dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients. Clin Oral Implants Res. 2008;19(8):823¬835. Läs på PubMed
5. Moy, P. K., D. Medina, V. Shetty och T. L. Aghaloo (2005). ”Felaktigheter i tandimplantat och tillhörande riskfaktorer”. Int J Oral Maxillofac Implants 20(4): 569-577. Read on PubMed
6. Cosgarea R, Gasparik C, Dudea D, et al. Periimplant soft tissue colour around titanium and zirconia abutments: a prospective randomized controlled clinical study. Clin Oral Implants Res 2015; 26(5):537-544. Läs på PubMed
7. Thoma DS, Ioannidis A, Cathomen E, et al. Missfärgning av den periimplantära slemhinnan orsakad av zirkonium- och titanimplantat. Int J Periodontics Restorative Dent 2016;36(1):39-45. Read on PubMed
8. Thoma DS, Ioannidis A, Cathomen E, et al. Discoloration of the peri-implant mucosa caused by zirconia and titanium implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2016;36(1):39-45. Läs på PubMed
9. Cionca N, Hashim D, Cancela J, Giannopoulou C, Mombelli A. Proinflammatoriska cytokiner vid zirkoniaimplantat och tänder. En tvärsnittsbedömning. Clin Oral Investig 2016;20(8):2285-91. Read on PubMed
10. Pieralli S, Kohal RJ, Jung RE, Vach K, Spies BC., Clinical Outcomes of Zirconia Dental Implants: En systematisk genomgång. J Dent Res. 2017 Jan;96(1):38-46. Läs på PubMed
11. Pieralli S, Kohal RJ, Lopez Hernandez E, Doerken S, Spies BC. Osseointegration av tandimplantat av zirkoniumoxid i djurförsök: En systematisk genomgång och metaanalys. Dental Materials 2018;34(2):171-82. Läs på PubMed
12. Chappuis V, Cavusoglu Y, Gruber R, et al. Osseointegration av zirkoniumoxid i närvaro av multinukleerade jätteceller. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18(4):68698. Read on PubMed
13. Cionca N, Hashim D, Mombelli A. Zirconia dental implants: where are we now, and where are we heading? Periodontol 2000. 2017;73(1):241-258. Läs på PubMed
14. Scarano A et al., Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: an in vivo human study., J Periodontol. 2004 Feb; 75(2):292-296. Läs på PubMed
15. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, et al. Bakteriekolonisering av keramiska zirkoniumoxidytor: en in vitro- och in vivo-studie. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:793-798. Läs på PubMed
16. Nobel Biocare marknadsanalys. iData rapport, 2017.
17. Kohal RJ, Spies BC, Bauer A, Butz F. Munimplantat av zirkoniumoxid i ett stycke för ersättning av enstaka tänder: Treårsresultat från en långsiktig prospektiv kohortstudie. J ClinPeriodontol 2018;45(1):114-24. Läs på PubMed
18. Osman R, Swain M. A Critical Review of Dental Implant Materials with an Emphasis on Titanium versus Zirconia. Materials 2015;8(3):932. Läs på PubMed
19. Osman R.B., Ma S., Duncan W., de Silva R.K., Siddiqi A., Swain M.V. Frakturerade zirkoniaimplantat och relaterade implantatkonstruktioner: Analys med svepelektronmikroskopi. Clin. Oral Implants Res. 2013;24:592-597. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02411.x. Läs på PubMed
20. Edelhoff D, Schweiger J, Prandtner O, Stimmelmayr M, Güth JF. Metallfria implantatstödda enstaka tänder. Del II: Hybridkronor med abutment och materialval. Quintessence Int. 2019;50(4):260-269 Läs på PubMed
21. Jianmin Han, Jing Zhao & Zhijian Shen. Zirconia ceramics in metal-free implant dentistry, Advances in Applied Ceramics, 2017, 116:3, 138-150, DOI: 10.1080/17436753.2016.1264537 Läs online
22. Bollen CM (2017) Zirconia: The Material of Choice in Implant Dentistry? En uppdatering. J Dent Health Oral Disord Ther 6(6): 00219. DOI: 10.15406/jdhodt.2017.06.00219 Läs på ResearchGate
23. Nobel Biocare. Uppgifter i filen.
24. Tartsch J. Keramikimplantate – Exoten oder sinnvolle Erweiterung des Behandlungsspektrums? ZMK 2018;11(34):750-760
25. Nobel Biocare. Data on file.
26. Spies BC, Sauter C, Wolkewitz M, Kohal RJ. Aluminaförstärkta zirkoniaimplantat: effekter av cyklisk belastning och modifiering av abutment på frakturbeständigheten. Dent Mater 2015;31(3):262-272. Läs på PubMed
27. Cionca N, Hashim D, Mombelli A. Zirconia dental implants: where are we now, and where are we heading? Periodontol 2000. 2017;73(1):241-258. Läs på PubMed
28. Scarano A et al., Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: an in vivo human study., J Periodontol. 2004 Feb; 75(2):292-296. Läs på PubMed
29. Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, et al. Bakteriekolonisering av keramiska zirkoniumoxidytor: en in vitro- och in vivo-studie. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17:793–798. Read on PubMed
30. Nobel Biocare market analysis. iData report, 2017.