Kodning av sepsis, svår sepsis, och septisk chock – riktlinjer för ICD-10

Sepsis är en livshotande komplikation som utvecklas när de kemikalier som immunförsvaret släpper ut i blodet för att bekämpa en infektion istället orsakar inflammation i hela kroppen. Kodning av sepsis och svår sepsis kan vara komplicerad och läkare gör klokt i att förlita sig på medicinska kodningstjänster för att rapportera dessa tillstånd. Erfarna kodare granskar noggrant ICD-10-riktlinjerna och den kliniska dokumentationen för att tilldela rätt koder för sepsis, svår sepsis och septisk chock.

Men ICD-9 hade koder vars beskrivning innehöll ordet ”septikemi”, men det finns ingen kod för septikemi i ICD-10. Läkare bör använda termen ”bakteriemi” om det finns tecken på att bakterier cirkulerar i blodet. Eftersom ICD-10 använder kombinationskodning kräver sepsis utan akut organsvikt endast en kod, dvs. koden för den underliggande systemiska infektionen (A40.0 – A41.9). Fullständig och korrekt kodning av svår sepsis kräver dock en kombination av minst två koder – den första koden som är sekvenserad för att identifiera den underliggande organismen (Sepsis, A40.0 – A41.9) eller orsaken till sepsisen (postoperativ infektion, trauma eller brännskada), följt av en kod som anger i vilken utsträckning det septiska tillståndet har utvecklats, det vill säga svår sepsis med eller utan septisk chock.

Sepsis

• Om den underliggande infektionen eller den orsakande organismen inte specificeras ytterligare ska kod A41.9, Sepsis ospecificerad organism tilldelas.
• För en sepsisdiagnos ska lämplig kod för den underliggande systemiska infektionen tilldelas, t.ex. A41.51 (Sepsis på grund av Escherichia coli). En kombinationskod används för att fånga upp den underliggande systemiska infektionen och kroppens inflammatoriska svar på den.
• En kod från underkategori R65.2, Svår sepsis, ska inte tilldelas om inte allvarlig sepsis eller en associerad akut organdysfunktion är dokumenterad.

IICD-10-riktlinjerna anges att kodaren bör fråga leverantören i följande fall:

• Om blododlingen är negativ eller ofullständig, eftersom detta inte utesluter förekomsten av sepsis.
• Om termen ”urosepsis” används i dokumentationen, eftersom urosepsis inte anses vara synonymt med sepsis.
• Om det i dokumentationen är oklart om en akut organdysfunktion är relaterad till sepsis eller ett annat medicinskt tillstånd.

Om det rapporteras att patienten har sepsis och associerad akut organdysfunktion eller multipel organdysfunktion (MOD) ska instruktionerna för kodning av svår sepsis följas.

Svår sepsis

R65.2, Svår sepsisutan septisk chock

Svår sepsis är ett resultat av både samhällsförvärvade och vårdrelaterade infektioner. Det rapporteras att lunginflammation står för ungefär hälften av alla fall av svår sepsis, följt av intraabdominella infektioner och urinvägsinfektioner.

Det behövs minst två koder för att koda svår sepsis. Först måste en lämplig kod väljas för den underliggande infektionen, t.ex. A41.51 (Sepsis på grund av Escherichia coli), och denna bör följas av kod R65.2, svår sepsis.

• Om den orsakande organismen inte är dokumenterad bör kod A41.9, Sepsis, ospecificerad organism, tilldelas för infektionen.
• En ytterligare kod ska tilldelas för den organdysfunktion som svår sepsis orsakar, t.ex. N17.0 Akut njursvikt med tubulär nekros.
• Om en patient har sepsis och en akut organdysfunktion, men dokumentationen i journalen visar att den akuta organdysfunktionen är relaterad till ett annat medicinskt tillstånd än sepsis, ska en kod från underkategori R65.2, Svår sepsis bör inte tilldelas.
• Den som tillhandahåller tjänsterna bör tillfrågas om dokumentationen inte är tydlig när det gäller om en akut organdysfunktion är relaterad till sepsis eller ett annat medicinskt tillstånd.

Septisk chock

R65.21, Svår sepsis med septisk chock

Som det vanligtvis hänvisar till cirkulationssvikt i samband med svår sepsis, anger septisk chock en typ av akut organdysfunktion.

Koden för septisk chock kan inte tilldelas som huvuddiagnos. Vid septisk chock ska koden för den underliggande infektionen anges först, följt av kod R65.21, Svår sepsis med septisk chock eller kod T81.12, Septisk chock efter ingrepp. Ytterligare koder krävs också för att rapportera andra akuta organdysfunktioner.

Sekvensering av allvarlig sepsis

• Om allvarlig sepsis föreligger vid intagningen och uppfyller definitionen av en huvuddiagnos ska den underliggande systemiska infektionen tilldelas som huvuddiagnos följt av lämplig kod från underkategori R65.2, enligt sekvenseringsreglerna i tabellförteckningen. En kod från subkategori R65.2 kan aldrig tilldelas som huvuddiagnos.
• Om svår sepsis inte förelåg vid intagningen men utvecklas under mötet, ska den underliggande systemiska infektionen och den lämpliga koden från subkategori R65.2 (svår sepsis) tilldelas som sekundärdiagnoser.
• Det kan hända att svår sepsis föreligger vid intagningen, men diagnosen kanske inte bekräftas förrän någon gång efter intagningen. Vårdgivaren bör tillfrågas om det av dokumentationen inte framgår om svår sepsis förelåg vid intagningen.

Sepsis och svår sepsis med en lokaliserad infektion

• Om en patient läggs in med både sepsis eller svår sepsis och en lokaliserad infektion, t.ex. lunginflammation eller cellulit, ska en eller flera koder för den underliggande systemiska infektionen tilldelas först och koden för den lokaliserade infektionen ska rapporteras som sekundärdiagnos.
• Om svår sepsis föreligger ska en kod från underkategori R65.2 också tilldelas som sekundärdiagnos.
• Om orsaken till intagningen är en lokaliserad infektion, t.ex. lunginflammation, och sepsis/svår sepsis inte utvecklas förrän efter intagningen, ska den lokaliserade infektionen rapporteras först, följt av lämpliga koder för sepsis/svår sepsis.

Sepsis på grund av en postprocedurell infektion

• Dokumentation av orsakssamband: Leverantörens dokumentation av sambandet mellan infektionen och ingreppet ska avgöra kodtilldelningen.
• Sepsis på grund av en infektion efter ingreppet: I sådana fall ska koden för postprocedurell infektion kodas först, t.ex: T80.2, Infektioner efter infusion, transfusion och terapeutisk injektion, T81.4, Infektion efter ett ingrepp, T88.0, Infektion efter immunisering eller O86.0, Infektion av obstetriskt kirurgiskt sår. Detta ska följas av koden för den specifika infektionen. Om patienten har allvarlig sepsis ska lämplig kod från underkategori R65.2 också tilldelas med tilläggskod(er) för eventuell akut organdysfunktion.
• Postprocedurell infektion och postprocedurell septisk chock: Om patienten utvecklar en postprocedurell infektion som har resulterat i allvarlig sepsis ska koden för den utlösande komplikationen tilldelas först, t.ex. T81.4, Infektion efter ett ingrepp, eller O86.0, Infektion av obstetriskt kirurgiskt sår. Detta bör följas av kod R65.20, Svår sepsis utan septisk chock och en kod för den systemiska infektionen.

Sepsis och svår sepsis i samband med en icke-infektiös process (tillstånd)

• Om läkaren dokumenterar sepsis eller svår sepsis i samband med ett icke-infektiöst tillstånd, t.ex. en brännskada eller en allvarlig skada, och detta tillstånd uppfyller definitionen för huvuddiagnos, ska koden för det icke-infektiösa tillståndet tilldelas först och därefter koden för den resulterande infektionen. Om allvarlig sepsis föreligger ska en kod från underkategori R65.2 också tilldelas tillsammans med eventuella koder för associerad organdysfunktion.
• Om infektionen uppfyller definitionen av huvuddiagnos ska den sekvenseras före det icke-infektiösa tillståndet. Om både det associerade icke-infektiösa tillståndet och infektionen uppfyller definitionen av huvuddiagnos kan en av dem tilldelas som huvuddiagnos.
• När ett icke-infektiöst tillstånd leder till en infektion som resulterar i allvarlig sepsis, tilldelas lämplig kod från underkategori R65.2, Svår sepsis.
• Det är inte nödvändigt att dessutom tilldela en kod från underkategori R65.1, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) of non-infectious origin, när ett icke-infektiöst tillstånd leder till en infektion som resulterar i svår sepsis.

ICD-10-koder ger möjlighet att mer exakt rapportera den kliniska betydelsen och den ökade komplexiteten av att behandla svår sepsis vid presentation av septisk chock. För att tilldela lämpliga koder kommer kodningsteamet i pålitliga medicinska kodningsföretag att noggrant studera leverantörens dokumentation för tecken och symtom och/eller kliniska indikatorer som stöder diagnosen sepsis, och förhöra leverantörerna om eventuella brister i tydlighet. De kommer också att koda ersättningskraven enligt ICD-10-riktlinjerna.