Kognition avser en rad hjärnfunktioner på hög nivå, inklusive förmågan att lära sig och komma ihåg information, organisera, planera och lösa problem, fokusera, bibehålla och skifta uppmärksamhet, förstå och använda språk, uppfatta omgivningen korrekt och utföra beräkningar.
Omkring hälften av dem som lider av multipel skleros (MS) kommer att uppleva någon form av kognitiv dysfunktion eller försämrat tänkande i hjärnans funktioner på hög nivå. För majoriteten av dem med kognitiv dysfunktion innebär detta långsammare tänkande, minskad koncentration eller försämrat minne. För det mesta uppstår svårigheter med kognition senare under sjukdomsförloppet; det finns dock tillfällen då det inträffar mycket tidigare, och ibland finns det redan i början av MS.
Förlusten av myelin runt nervfibrerna kan orsaka svårigheter med att transportera minnen till lagringsområden i hjärnan eller att hämta dem från lagringsområden. Vid MS är det mer sannolikt att vissa funktioner påverkas än andra:
|
A cognitive deficit is a large category that includes recent memory recall, attention and concentration, information processing speed, executive functions (including multitasking, reasoning, problem solving and visuospatial perception). Varje kompromiss i den kognitiva förmågan har potential att få stora effekter på en persons liv. Till skillnad från personer med kortikala demenssjukdomar, t.ex. Alzheimers sjukdom, uppvisar MS-patienter sällan accelererande glömska över tid. Minnessvårigheter vid MS är sannolikt delvis relaterade till försämringar inom andra områden, t.ex. bearbetningshastighet och högre exekutiva funktioner, som påverkar kodningsprocesser.
En person kan uppleva svårigheter inom endast ett eller två områden av kognitiv funktion eller inom flera. Vissa funktioner, inklusive allmänt intellekt, långtidsminne (fjärrminne), konversationsförmåga och läsförståelse, förblir sannolikt intakta.
Kognitiva funktionsnedsättningar förekommer hos cirka upp till 70 % av patienterna med MS. Ibland kallas de för hjärndimma och försämringarna kan uppträda i början av sjukdomen. Vid MS, efter den första attacken men före en sekundär bekräftande attack, har upp till 50 % av patienterna funktionsnedsättning vid debut. Hos endast cirka 10 % av MS-patienterna är funktionsnedsättningen så allvarlig att den avsevärt försämrar deras förmåga att utföra uppgifter i det dagliga livet. I mycket sällsynta fall kan den kognitiva dysfunktionen bli så allvarlig att personen inte längre kan vårdas i hemmet.
Högre vanliga MS-relaterade kognitiva problem:
Problem med abstrakt konceptualisering
Svårt att räkna ut saker och ting i det ”abstrakta” eller på ett sätt som ska leda till ett önskat resultat. Lätt överväldigad om något är för komplext, eftersom det är svårt att organisera tankar och uppgifter, att tillämpa lärdomar från flera tidigare erfarenheter och att vara tillräckligt flexibel i sitt tänkande för att komma på alternativa lösningar om ett problem uppstår. Detta kan påverka omdömet negativt.
Korttidsminnesbrister
Denna vanligaste form yttrar sig vanligen i saker som att glömma telefonnumret man just ringde, att gå in i ett rum och inte veta vad man gick dit för, eller att inte kunna komma ihåg om man tagit sina piller eller inte. Du kan också komma på dig själv med att upprepa en mening eller en del av en berättelse för någon som du just har berättat den för, utan att vara medveten om att du redan hade gjort det.
Attentionssvårigheter
Detta kan yttra sig som ”distraherbarhet” eller helt enkelt oförmåga att hålla tankarna på en uppgift eller fokusera. Du kanske upptäcker att du inte kan multitaska eller att även mindre omgivande ljud, som tv eller musik, kan göra det praktiskt taget omöjligt att koncentrera sig på saker som att läsa eller utföra sekventiella uppgifter, som de som ingår i matlagning.
Sänkta hastigheter vid informationsbearbetning
Detta innefattar alla ovan nämnda symtom, och det innebär att hjärnan helt enkelt inte kan ta in och prioritera all information som kommer till en person samtidigt. Detta inkluderar problem med att bearbeta språk (talat eller skrivet), sensorisk information (visuell, ljud, lukter, beröring), rumslig information (som den som är involverad i att navigera när man kör bil) eller mer abstrakta saker som sociala signaler och att läsa av människors känslor.
Kognitiva problem som att ha svårt att koncentrera sig och att lösa problem drabbar ungefär 50 % av dem som har MS. Det är inte ovanligt att fler personer med MS slutar arbeta på grund av sådana kognitiva svårigheter än på grund av fysiska problem. I cirka 10 % av fallen har den mentala dysfunktionen varit allvarlig och liknar demens. Svårighetsgraden av sådana mentala förändringar verkar vara förknippad med graden av förlust av hjärnvävnad. Detta ger ytterligare ett argument för tidig behandling eftersom läkemedel kan förbättra dessa symtom.
Några av de vanligaste bristerna gäller närminne, uppmärksamhet, bearbetningshastighet, visuell-rymisk förmåga och exekutiva funktioner. Symtom relaterade till kognition är bland annat känslomässig instabilitet och trötthet, inklusive rent neurologisk trötthet. Kognitiva brister är oberoende av fysisk funktionsnedsättning och kan till och med förekomma i avsaknad av neurologisk dysfunktion.
Förlust kan vara en viktig prediktor för låg livskvalitet, arbetslöshet, vårdnadshavares lidande och svårigheter att köra bil. Begränsningarna i en patients sociala och yrkesmässiga aktiviteter har visat sig korrelera med omfattningen av funktionsnedsättningen.
Hur MS påverkar kognitionen
Om kognitiva svårigheter är ett resultat av sjukdomspatologin är de också individuella och oförutsägbara. Mätning och behandling av kognitiva svårigheter görs vanligtvis av en neuropsykolog. Kognitiva frågor är mycket komplexa och tidigare verkar läkare ha känt sig mer bekväma med att förneka dess existens för sina patienter. I stället för att placera kognitiva problem i samma kategori som trötthet och depression studeras de nu på egen hand. Tekniker för kognitiv utvärdering har förbättrats avsevärt och nu kan ordentliga studier av kognitiv dysfunktion vid MS göras.
Mätningar av vävnadsatrofi är väl korrelerade med och kan förutsäga kognitiv dysfunktion. Kognitiv funktionsnedsättning är inte bara ett resultat av vävnadsskador, utan även av vävnadsreparation och adaptiv funktionell omorganisation.
Kognitiv dysfunktion vid MS verkar korrelera med mer permanent förstörelse av hjärnvävnad, såsom ”svarta hål” och atrofi. Därför tenderar kognitiv dysfunktion att vara värre hos personer med progressiva former av MS än hos personer med relapsing-remitting MS (RRMS). Generellt sett verkar de med progressiv MS vara mer allvarligt drabbade, men som nämnts kan även personer med mycket liten funktionsnedsättning uppleva en viss grad av kognitiv dysfunktion.
Kognitionen kan dock också tillfälligt försämras av andra symtom på MS som t.ex: Depression, trötthet och MS-relaterad värmeintolerans.
Uppmärksammad kognitiv dysfunktion med:
Mer T1-viktade lesioner
T1-viktade lesioner vid MS är områden som framstår som mörka på MRT-undersökningar. Dessa ”svarta hål” indikerar att det har skett en förstörelse av nervfibrer som kallas axoner, inte bara demyelinisering.
Atrofi av Corpus Callosum
Detta innebär att buntet av nervfibrer som förbinder den högra och vänstra hjärnhalvan har krympt, på grund av förstörelse av nervceller.
Språkproblem
De som har MS har ofta kognitiva funktionsnedsättningar som påverkar talet, vilket resulterar i förseningar i att hitta ord eller problem med att komma ihåg hur man stavar ord. Detta klassificeras oftast som dysfasi (svårigheter att förstå eller använda språket), vilket är mindre allvarligt än afasi (svårigheter att förstå andra människors tal och/eller uttrycka sig verbalt). Äkta afasi är ett ovanligt symtom på MS men kan bero på skador på den del av hjärnan som ansvarar för språket, närmare bestämt hjärnbarken.
Förmer av språkstörning kan förekomma där det verbala uttrycket är kraftigt hämmat vilket gör att orden går förlorade. ”Att hitta rätt ord” är en fras som används ofta, men för personer med MS kan det vara ett faktum i vardagen. Språkproblem kan vara milda och intermittenta, där den drabbade upplever vissa mindre svårigheter med att minnas ord; där det rätta ordet finns ”där någonstans” eller ”på tungspetsen”, men ändå visar sig vara svårfångat.
Substitution av ett alternativt ord är en typisk åtgärd som vidtas av den person som upplever dessa svårigheter, men de kan inte dölja det faktum att det finns ett problem. Allt detta kan bryta flödet i en konversation, vilket leder till en ovilja att delta och en känsla av isolering.
Att känna igen kognitiva problem
Från början är det viktigt att känna igen, bedöma och behandla kognitiva förändringar, eftersom kognitiva förändringar, tillsammans med andra faktorer, kan påverka en persons livskvalitet avsevärt och är den främsta orsaken till att en person lämnar arbetslivet i förtid. De första tecknen på kognitiv dysfunktion är vanligtvis så subtila att de vanligtvis först uppmärksammas av personen med MS eller av en familjemedlem.
De första tecknen på kognitiv dysfunktion är vanligtvis:
|
Det är viktigt att du pratar med din läkare om du oroar dig för att kognitiv dysfunktion förekommer. Om du eller din läkare tror att du kan utveckla kognitiva problem kommer du att hänvisas till en rehabiliteringsspecialist för en utvärdering. En neuropsykolog, logoped eller arbetsterapeut kan administrera ett batteri av tester och noggrant utvärdera fastställa orsaken/orsakerna till förändringarna. Det är viktigt att alla är medvetna om ditt nuvarande hälsotillstånd eftersom den kognitiva funktionen också kan påverkas av åldrande, mediciner, depression, ångest, stress och trötthet.
Kognitiv rehabilitering erbjuds vanligtvis vid ett center som specialiserar sig på MS-vård, vid en rehabiliteringsklinik eller genom enskilda privata mottagningar. Beroende på vad utvärderingen avslöjar kan ett av tre tillvägagångssätt antas, bland annat 1) ett tillvägagångssätt med allmän stimulering, där den kognitiva bearbetningen stimuleras genom att spela ordlekar eller lyssna på berättelser, 2) ett processpecifikt tillvägagångssätt, där du utför en serie kognitiva övningar med ökande svårighetsgrad, eller 3) ett tillvägagångssätt med funktionell anpassning, där rehabiliteringsuppgifterna utförs i hemmet eller i en arbetsmiljö.
Behandling av kognitiva problem
Baserat på testresultaten, inklusive kognitiva brister och styrkor, kan behovet av kognitiv rehabiliteringsterapi (CRT) vara aktuellt. CRT är en bred term som används för att beskriva behandlingar som behandlar de kognitiva problem som kan uppstå efter en hjärnskada. Med tanke på det breda spektrumet av symtom och svårighetsgraden av kognitiva problem hos personer med hjärnskada hänvisar CRT inte till ett specifikt tillvägagångssätt för behandling. CRT kan innefatta en kombination av restorativa och kompensatoriska aktiviteter.
Restorativa behandlingar syftar direkt till att förbättra, stärka eller normalisera specifika nedsatta kognitiva funktioner. Sådana behandlingar har ofta en ”träningsliknande” aspekt i och med att de kan innebära intensiv och upprepad användning av en viss kognitiv process samtidigt som svårighetsgraden eller bearbetningskraven gradvis ökas. Patienter med uppmärksamhetsbrister kan till exempel få en serie datoruppgifter som kräver att de upptäcker mål på skärmen i allt snabbare takt. Sådana uppgifter kan öka i svårighet längs ett antal dimensioner, och svårigheten längs varje dimension ökar i takt med att prestationen förbättras.
Restorativa tekniker (återföra eller återställa det som gått förlorat) kan innefatta inlärnings- och minnesövningar:
|
Compensatory treatments, in contrast, seek to provide alternative strategies for carrying out important activities of daily living despite residual cognitive impairment. Kompensationsåtgärderna kan vara interna, som när en person med minnessvårigheter lär sig mentala strategier för att organisera material för bättre återkallande, t.ex. genom att lära sig att gruppera objekt som ska komma ihåg i kategorier som ett hjälpmedel för återkallande, eller externa, som när en person med minnessvårigheter använder sig av elektronisk påminnelseteknik.
Kompensatoriska tekniker (för att kompensera eller kompensera för funktioner som är försvagade) inkluderar:
|
Slutsatser
Minnessvårigheter för personer med MS är välkända, och i likhet med de generella effekterna av dåligt resonemang vid MS är deras effekter smygande. Ett tydligt drag i mönstret av minnesbrister vid MS är att återkallande, eller oavbruten minnesbildning, påverkas mer negativt än igenkänning, eller uppmanad minnesbildning. Detta leder till att personer med MS reagerar på lämpligt sätt på påminnelser, men när de inte uppmanas kan MS-patienter med denna typ av svårigheter misslyckas med att komma ihåg. Personer med MS är mindre benägna att frivilligt berätta om problem för vårdgivare eller läkare om inte den särskilda aspekten undersöks genom en specifik fråga.
En mycket vanligt förekommande egenskap hos de många kognitiva dysfunktionerna vid MS är att prestationsnoggrannheten sällan påverkas. Det som tenderar att påverkas är hastigheten i handlingen. Det kan ta längre tid att utföra en uppgift, men uppgiften utförs vanligtvis med större noggrannhet. Detta kan vara fallet eftersom MS är en sjukdom i den vita substansen och sällan påverkar den grå substansen.
Hågkom ihågkomster kan också svika människor när det gäller att påbörja en aktivitet. De kan rapportera att allt är bra när de blir tillfrågade, eftersom frågan fick dem att tänka på de problem som de upplever i vardagen.
Det är också viktigt att vara medveten om möjligheten att personer med MS kan ha använt kognitiva reserver under en tid i sjukdomens tidiga och mellersta skeden. På grund av detta kan den faktiska skadan vara mer omfattande än vad som är uppenbart innan mätbara kognitiva brister uppträder. De som har en kognitiv reserv tillgänglig vet inte att den finns där och det finns ingen etikett som syns på en MRT, så det handlar om allas bästa bedömning när det gäller omfattningen av eventuella skador.