Kronisk dacryocystit – standardbehandlingsriktlinjer

Kronisk dacryocystit är ett inflammatoriskt tillstånd i tårsäcken som oftast är förknippat med partiell eller fullständig obstruktion av den nasolakrimal kanalen. De flesta kroniska dacryocystiter uppvisar vatten och flytningar, men vissa kan utvecklas och orsaka allvarliga okulära och extraokulära komplikationer. Även i lindriga fall kan det orsaka betydande okulär sjuklighet och förlust av effektivitet på arbetsplatsen, eftersom vattning kan göra att synen tillfälligt blir suddig, hindra en person från att koncentrera sig på vissa arbetsuppgifter och kan vara socialt pinsamt. Det drabbar alla åldrar och alla samhällsskikt, men kvinnor är mer benägna att utveckla dacryocystit på grund av att deras nasolakrimalkanaler är anatomiskt smalare jämfört med män. Ungefär 3 % av alla oftalmiska kliniska besök och 1 % av alla besök på akutmottagningen är relaterade till dacryocystit. Den underliggande etiologin, typiska infektionsorganismer och föredragna behandlingar är viktiga frågor att förstå i hanteringen av denna vanliga sjukdom.

Ministry of Health and Family Welfare, Government of India har utfärdat standardbehandlingsriktlinjerna för kronisk dacryocystit. Följande är de viktigaste rekommendationerna :

Falldefinition:

Dacryocystit definieras som en inflammation i tårsäcken. Säcken är en del av det lacrimala utsöndringssystemet vars funktion är att transportera tårarna från ögonen till näsan.

Förekomst av tillståndet i vårt land

Chronisk dacryocystit är ett vanligt oftalmiskt problem. Även om det inte finns några tillförlitliga siffror som dokumenterar incidensen eller prevalensen av kronisk dacryocystit har stora studier från västvärlden dokumenterat att det rör sig om cirka 3 % av alla kliniska oftalmiska besök. Eftersom det lacrimala systemet är känsligt för infektioner eftersom det gränsar till både konjunktiva och nässlemhinna, anses dacryocystit vara mycket vanligare i utvecklingsländer som Indien. Morbiditeten är mycket högre än förväntat på grund av dess kroniska natur, sociala faktorer som redan diskuterats, tendens till akuta smärtsamma exacerbationer och dess komplikationer.

Differentiell diagnos

Och även om kronisk dacryocystit inte är särskilt svår att diagnostisera kan det ändå finnas vissa atypiska fall som kan maskera sig på ett liknande sätt och som man måste ha i åtanke. De inkluderar bakteriell konjunktivit, preseptal cellulit,

miebomit, blefarit och canaliculit. Punkter som särskiljer och gynnar bakteriell konjunktivit var plötsligt uppkommen rodnad med flytning och diffus konjunktival trängsel. Pre-septal cellulit är en akut inflammation som omfattar ögonlocket och som inte är förknippad med flytningar eller långvarig epifora. Meibomit och blefarit är vanligen bilaterala med irritation av ögonlocksranden och brännande känsla. Canaliculitis kan särskiljas genom fokal svullnad av den kanalikulära delen av ögonlocksmarginalen med pouting puncta och inspisat utflöde.

Förebyggande och rådgivning

Det finns inga kända förebyggande åtgärder för kronisk dacryocystit. Infektioner och inflammationer är de viktigaste kända orsakerna till den. Därför kan en god hygien åtminstone förhindra sekundära infektioner i tårsäcken från konjunktiva och nässlemhinna.

Optimala diagnostiska kriterier, utredningar, behandling & Remiss-kriterier

*Situation 1: På sekundärt sjukhus/ icke metrosituation: Optimala behandlingsstandarder i situationer där teknik och resurser är begränsade

Klinisk diagnos :

Historikupptagning, omfattande utvärdering av ögat och förståelse för den allmänna epidemiska prevalensen av detta tillstånd i samhället är avgörande för att fastställa en diagnos. Patienterna kommer vanligen med en typisk historia av kronisk vattning, matta ögonfransar vid uppvaknande, flytning och rodnad i ögat.

Undersökning : Den okulära undersökningen innefattar registrering av synskärpa, en yttre ögonundersökning och spaltlampsbiomikroskopi.

Mätning av synskärpa : Även om synskärpan är normal hos patienter med dacryocystit kan flytningar som glider över ögat orsaka synstörningar.

Extern undersökning :

Följande punkter bör eftersökas:

1. Ökad tårsjö

2. Synlig eller palpabel förstoring av tårsäcken

3. Utsöndring som ibland kan vara riklig.

4. Regurgitation vid tryck över tårsäcken eller ROPLAS-testet är ett enkelt konfirmationstest som vid positivt resultat är diagnostiskt för obstruktion av näs- och tårkanalen och som vanligen inte kräver ytterligare undersökningar.

5. Avvikelser i huden som skorpbildning eller eksematösa lesioner tyder på kroniska förändringar orsakade av vattning. Huden kan också visa en tårfistel eller ett ärr efter tidigare akut dacryocystit eller tårabscess.

Slitlampsbiomikroskopi :

Det bör inkludera utvärdering av följande:

1. Ökad tårfilmhöjd

2. Matta fransar

3. Lacrimal puncta och canaliculi för pouting och utflöde

4. Variabla typer av utflöde som klart, slemmigt eller slemmigt-purulent.

5. Mikroregurgitation med ROPLAS-test enligt tidigare beskrivning kan vara användbart i fall där det inte finns någon öppen regurgitation.

6. Conjunctival congestion

Fluorescein Dye Disappearance test

Detta är ett mycket användbart fysiologiskt test som bygger på principen om utvärdering av

residual fluorescien i ögat efter instillation av en droppe fluorescein i

en bedövningslös konjunktivalsäck. Detta är ett användbart funktionstest särskilt hos barn

då det är lätt att få resultat.

Standardförfarande:

1. En droppe 1-2 % fluorescein instilleras i den nedre fornixen på varje öga.

2. Efter 5 minuter mäts tjockleken på den fluorescerande tårmenisken med hjälp av ett koboltblått filter.

3. Barnen ska hållas upprätt under testet.

4. Tårarna rinner normalt ner på 5 minuter. Testet är positivt om rester av fluorescein finns kvar.

5. Det kvarvarande fluorescinet graderas som grad 0- Ingen fluorescens , grad 1- Tunn remsa med fluorescens, grad 2- Mellan grad 1 och 3 och grad 3- Bred, starkt fluorescerande remsa.

Diagnostisk sondering och sprutning

Det här är en mycket enkel klinisk metod som, när den används på rätt sätt, ger användbara ledtrådar som hjälper läkaren att känna till förekomsten, läget och formen av
obstruktion i det träckande utsöndringssystemet. Testet fastställer kvalitativt genomsläpplighet eller stenos eller fullständig obstruktion av canaliculi, lacrimala säcken eller nasolakrimal kanal, men ger ingen information om funktionella insufficiens.

Standardförfarande:

1. Placera en droppe aktuellt bedövningsmedel i den konjunktivala cul-de-sac.

2. Punctum och ampulla dilateras med en punktdilator.

3. En trubbig lacrimal canula placeras i den nedre canaliculus och det nedre ögonlocket dras nedåt och lateralt för att räta ut den nedre canaliculus och vända punctum bort från ögonytan.

4. Spetsen placeras först vertikalt och sedan horisontellt med ögonlocket på sträcka. Spetsen förs 6-7 mm in i canaliculi och sterilt vatten används som spolningsmedel. Spolningen ska börja i canaliculi så att de inkommande passagerna dilateras och slemhinnan blir mindre traumatiserad.

5. Irrigering bör föredras när spetsen befinner sig i lacrimalsäcken. Samtidig sondering kan också göras med samma spets på kanylen. Ett hårt stopp utesluter kanalobstruktion medan ett mjukt stopp tyder på sådan obstruktion.

6. Irrigering bör nu tolkas. Vid en normal passage känns saltlösningen i näsan eller halsen av patienten. Regurgitation genom motsatt punctum med hårt stopp tyder på en obstruktion av nasolakrimalkanalen. Regurgitation genom det motsatta punctum med ett mjukt stopp tyder på en blockering av de gemensamma kanalerna. Vid övre eller nedre kanalblockering ses regurgitation genom samma punkter. Partiell regurgitation är associerad med partiella blockeringar respektive.

Undersökningar:

Kronisk dacryocystit diagnostiseras vanligen genom anamnes, fysisk undersökning och enkla undersökningar vid behov.

Mikrobiologisk utredning: En regelbunden mikrobiologisk undersökning är inte nödvändig om det inte finns återkommande attacker av akut dacryocystit, lacrimal abscess eller någon associerad canaliculitis. Om ytterligare mikrobiologisk utredning behövs eller om andra avbildningsmodaliteter som datortomografi eller dacryocystografi är det upplevda behovet måste en remiss till högre centrum övervägas.

Behandling:

Den bästa behandlingen vid kronisk dacryocystit är dacryocystorhinostomi (DCR). Ytterligare förfaranden tillsammans med dacryocystorhinostomi som intubation, användning av kompletterande läkemedelsbehandling som mitomycin-C och canalicular trephining beror på flera faktorer som förekomst av canalicular obstruktioner, intra-sac synechiae eller

upprepade operationer. Dacryocystorhinostomi är ett bypassförfarande som skapar en anastomos mellan tårsäcken och nässlemhinnan via ett benigt ostium. Det kan utföras genom ett yttre hudincision eller endo-nasalt med eller utan endoskopisk visualisering eller via den transkanala metoden. Det vanligaste tillvägagångssättet är extern DCR som fortfarande anses vara en guldstandard vid behandling av kronisk dacryocystit.

Standardförfarande

1. Adekvat nasal avsvällning och nasal packning preoperativt är till hjälp.

2. Anestesi kan vara lokal eller generell. Lokalanestesi inkluderar topisk i konjunktival cul-de-sac, infratrochleärt block och lokal infiltration.

3. Hudincision antingen rakt eller kurvlinjärt kan användas.

4. Periosteum över den främre lacrimal crest höjs upp och lacrimalsäcken reflekteras lateralt.

5. Ett stort benigt osteum skapas med respekt för de anatomiska gränserna.

6. Klaffar av nässlemhinnan och lacrimalsäcken lyfts upp. Posteriora klappar excideras.

7. Adjunktiv läkemedelsbehandling eller intubation görs vid behov.

8. Anteriora klappar sys med 6-0 vicryl och huden sys med 6-0 silke eller prolene.

9. Nasalpackning görs för att suga upp blodet och hemostas.

Standardoperationsförfarande

I patienten

• Visa patienterna efter det kirurgiska ingreppet för att övervaka de vitala delarna och tecken på blödning, särskilt om de kommer från avlägsna platser.
• Lämna in patienter med komplikationer som orbital cellulit eller svår akut dacryocystit för intravenös antibiotika.

Out patient: Ej tillämpligt.

Dagvård: Patienterna efter det kirurgiska ingreppet hålls under observation i 4-5 timmar för eventuell blödning och kan sedan skrivas ut om de är stabila.

Kriterier för remittering:

– Lacrimal obstruktion på flera ställen.

– Misslyckad dacryocystorhinostomi.

– Komplikationer av kronisk dacryocystit som återkommande akuta exacerbationer eller orbital cellulit.

– Kronisk dacryocystit i samband med systemsjukdomar som sarkoidos eller Wegeners granulomatos.

– Kronisk dacryocystit i samband med misstänkt dacryolithiasis.

– Kronisk dacryocystit där det finns misstanke om en tumör i lacrimalsäcken.

*Situation 2: Vid superspecialiserad inrättning i tunnelbaneläge där högre teknik finns tillgänglig

Klinisk diagnos:

Avstånd från den vanliga anamnesen bör man vara noga med att till fullo förstå patientens behandlingshistoria, inklusive alla mediciner tillsammans med doseringsscheman som förskrivits på det sekundära centret. I själva verket kan det vara motiverat att dra tillbaka starka topiska antibiotika. En ny omfattande klinisk undersökning, som beskrivs i föregående avsnitt, bör utföras utan att vara partisk av remissrapporten.

Diagnostisk nasal endoskopi :

Nasal undersökning, särskilt nasal endoskopi, är obligatorisk för varje patient med tårflöde. En endoskopi ger en tydlig diagnostisk blick för nasala anatomiska variationer, näspolyper, avvikande nässeptum eller tumörer i gräsrotsäcken. Den är mycket viktig för den kliniska utvärderingen hos postoperativa patienter och efter misslyckad tårkirurgi. Ingreppen utförs genom stela eller flexibla 2,7 mm eller 4 mm endoskop.

Standardförfarande:

1. Nässlemhinnan är avsvälld och bedövad med aktuella läkemedel.

2. Patienten sitter eller ligger i en avslappnad position.

3. Nasal vestibulum, inferior meatus, näsbotten och nasofarynx undersöks.

4. De mellersta turbinaten och meatusen undersöks och därefter riktas skopet postero-superiört för att utvärdera den spheno-ethmoidala fördjupningen och den övre meatusen.

Undersökningar:

När patienterna remitteras från ett sekundärt centrum på grund av att de inte svarar på behandling eller när diagnosen är ytterligare mikrobiologiska och avbildande undersökningar kan det krävas.

– Odling: Odling och sensitivitet av urladdningen är indicerat speciellt i fall av orbital cellulit eller återkommande lacrimala abscesser. När det utförs ska man samla upp urladdningen med en kalciumalginatvippa fuktad med saltlösning. Förutom utdrag för gram- och giemsafärgning tas odling på blod- och chokladagar

.

– Avbildning: Datortomografi är användbar för att klarlägga anomalier i ansiktsskelettet, frakturer eller främmande kroppar som orsak till lacrimala störningar. Det är också användbart för att utesluta malignitet eller massa som orsak till dacryocystit. Dacryocystografi (DCG) med subtraktion eller CT-DCG är mycket känslig för att studera anatomin hos tårsäcken och omgivande strukturer. Dacryoscintigrafi (DSG) görs med hjälp av Technetium 99 och gammakamera och är användbar för att ge vissa insikter om de funktionella orsakerna till epifora.

Behandling:

Behandlingsstrategierna bör ses över för att kontrollera om de är tillräckliga, lämpliga och prisvärda. Om odlingen och andra tester visar på en annan organism bör behandlingsregimen ändras.

Det kirurgiska ingreppet omfattar:

1. Extern dacryocystorhinostomi eller upprepad extern DCR enligt beskrivning i tidigare avsnitt.

2. Endoskopisk endonasal revision av tidigare DCR.

3. Endoskopiskt guidade sekundära intubationer

4. Kanalikulär trepanering och användning av monoka stent

5. Laserassisterad DCR eller laserassisterad revision av en misslyckad DCR.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? Och TIMELINER

Läkare

1. Patientens anamnes tas upp och en klinisk undersökning utförs.
2. Infektionsmaterial hämtas från utskrivningen och smet prepareras och även material inokuleras direkt på odlingsmedier
3. Dokumentation av journalen
4. Planera behandlingsriktlinjer och utföra kirurgi vid behov .
5. Han/hon ska också se till att behövande patienter får nödvändig vård direkt eller genom hänvisning till lämpliga personer och inrättningar som tillhandahåller sådan vård, och han/hon stöder verksamhet som främjar hälsa och förebygger sjukdomar.

Sjuksköterska/tekniker:

1. Förbereda objektglas, media för utstryk och odling.
3. För att övervaka de patienter som tas in.
4. För att föra separata journaler för patienter i slutenvård och i öppenvård.
5. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai