Läkemedelsöverväganden före operation

Rollen för apoteksteamet vid den preoperativa bedömningen är först och främst att inhämta en korrekt läkemedels- och allergihistoria för patienten. Utifrån läkemedelshistoriken kan det vara nödvändigt att ge råd om att stoppa eller ändra medicinering före en operation för att säkerställa att patienten kan genomgå anestesi och själva ingreppet på ett säkert sätt.

Och även om vissa läkemedel bör stoppas är det viktigt att andra fortsätter. Exempel på sådana som bör fortsätta är antiparkinsonläkemedel och betablockerare, de förstnämnda eftersom utebliven medicinering kan minska rörligheten och försvåra återhämtningen,1,2 och de sistnämnda eftersom de kan bidra till att undertrycka den takykardi och det förhöjda blodtrycket som framkallas av anestesi och kirurgi.3 Vårt apoteksteam har tagit fram riktlinjer som bygger på tillgängliga artiklar, sammanfattningar av produktegenskaper, andra riktlinjer, tidskriftsartiklar och vägledning från anestesikonsulterna och kirurgerna. Dessa har använts med framgång i över fyra år.

Omtanke måste fästas vid läkemedlens farmakologi samt patient- och operationsspecifika faktorer (t.ex. operationsklassificering; grad 1 är mindre allvarlig och grad 4 större komplicerad kirurgi) när det gäller att avgöra om medicineringen ska avbrytas eller fortsätta. Panel 1 ger några exempel.

Panel 1: Läkemedel som kan behöva stoppas
Cytokinmodulatorer Cytokinmodulatorer kan öka infektionsrisken och fördröja sårläkningen.1,4,5 Överväg att stoppa två till fyra veckor före operationen beroende på risk (högre risk omfattar kirurgi av grad 3+ och patienter med diabetes). Rådgör vid behov med en reumatolog.
Litium Elektrolytstörningar och nedsatt njurfunktion kan påskynda litiumtoxicitet.1,2,6,7 Vid kirurgi av grad 1 eller 2 kan läkemedlet fortsätta med noggrann övervakning av urea och elektrolyter. Vid kirurgi av grad 3 eller 4 bör det utelämnas 24 timmar före ingreppet.
Antipsykotika Antipsykotika kan potentiera arytmier och förstärka hypotoni på grund av a1-receptorblockad.2,8 De kan fortsätta men för klozapin påverkas beslutet av märket. Zaponex kan fortsätta (även om det inte finns någon information i produktresumén) men Clozaril bör om möjligt avbrytas 12 timmar före operationen i enlighet med Clozaril Patient Monitoring Services riktlinjer. Om clozapin avbryts ska det återupptas inom 48 timmar i normal dos.

Kirurgiska problem

Trakealintubation och kirurgiska snitt kan öka hjärtfrekvensen och blodtrycket, så det är viktigt att fortsätta med de flesta hjärtmediciner, t.ex. antabusmedel och antihypertensiva medel. Läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) är dock ett undantag. Allmän anestesi orsakar vasodilatation och läkemedel som angiotensinkonverterande enzymhämmare kan förvärra den resulterande hypotoni som uppstår.9-12 Detta är ett större problem vid större operationer (dessa patienter har större sannolikhet att drabbas av vätskeförluster) och hos patienter med epiduralbehandling på plats eftersom detta också orsakar vasodilatation. Panel 2 ger exempel på läkemedel som stoppas

Panel 2: Exempel på läkemedel som bör stoppas
Antihypertensiva läkemedel (renin-angiotensin-aldosteronsystemet) Intraherbar hypotension kan utvecklas under anestesi, särskilt vid hypovolemi och samtidig epiduralanestesi9.-13 Doser av angiotensinkonverterande enzymhämmare, angiotensin-II-receptorblockerare (ARB) och direkta reninhämmare (t.ex. aliskiren) bör utelämnas på operationens morgon, om de tas på morgonen, eller från kvällen före operationen om de tas på kvällen. Om det tas två gånger dagligen ska både kvälls- och morgondoserna utelämnas. Om en patient tar både ACEI och ARB och ska genomgå en operation av grad 1 eller 2, ska ACEI-dosen utelämnas enligt ovan. De som genomgår kirurgi av grad 3 eller 4 bör utelämna både ACEI och ARB.
Anticholinesteraser Antikolinesteraser förlänger verkan av depolariserande neuromuskulära blockerare. De som används för att behandla demens (t.ex. galantamin och rivastigmin) bör stoppas dagen före operationen. Rivastigmin och galantamin är reversibla hämmare av acetylkolinesteras. Båda förlänger effekterna av suxametonium och patienterna skulle behöva hållas sövda längre – tills förlamningen har avtagit – innan de kan väckas upp på ett säkert sätt och kan andas utan hjälp. Rivastigmin motverkar också effekterna av icke-depolariserande muskelavslappnande medel så att deras muskelavslappnande effekter upphävs och patienten är svår att paralysera. Donepezil kan förstärka effekterna av suxametonium och kan motverka effekterna av icke-depolariserande muskelavslappnande medel. Det fortsätter dock att användas eftersom det skulle behöva stoppas två till tre veckor före en operation (på grund av dess långa halveringstid) och om läkemedlet avbryts under tre till sex veckor kommer patienterna inte att få den ursprungliga funktionsnivån som de hade vid den första behandlingen när det återupptas. Antikolinesteraser som används vid myasthenia gravis (t.ex. pyridostigmin och neostigmin) fortsätter vanligen att användas för att förhindra förlamning av de muskler som är involverade i andningen, men narkosläkaren bör informeras. Ibland kan narkosläkaren begära att de utelämnas på operationsdagen.1,2,14 Undvik suxametonium hos dessa patienter.1,2
Antidepressiva medel Hypertensiv kris kan uppstå när monoaminoxidashämmare används tillsammans med sympatomimetika1-3,6,7,15,16 (t.ex. noradrenalin). Irreversibla MAOI-preparat bör avbrytas två veckor före en operation, men detta måste diskuteras med anestesiologen och patientens psykiater. Det bör noteras att återhämtning av MAOI-funktionen med irreversibla läkemedel kan ta upp till tre veckor.6,7 Moclobemid, som är ett reversibelt MAOI, kan stoppas 24 timmar före en operation. Dess korta elimineringshalveringstid innebär att aktiviteten återgår till det normala inom 24 timmar efter att man slutat.6,7
Preparatmedicin Ephedra ökar risken för hjärtinfarkt och stroke på grund av takykardi och högt blodtryck, echinacea kan öka risken för infektion och dålig sårläkning, valerian kan öka sederingen och vitlök kan öka blödningsrisken.17 Sjukhuset har en lista över växtbaserade läkemedel som vi råder patienterna att sluta med en vecka före en operation. Detta inkluderar även kattklo, ginseng, omega fiskoljor och sågpalmetto, men vi stoppar alla växtbaserade eller homeopatiska medel som vi inte är bekanta med.
Heparin/lågmolekylärt heparin Den sista behandlingsdosen bör ges minst 24 timmar före operationen. Den sista profylaktiska dosen bör ges minst 12 timmar före operationen.

Blödningsrisken vid kirurgi beror på typen. Till exempel innebär större bukkirurgi en större risk än artroskopi. Alla antikoagulantia eller trombocythämmare kan öka blödningsrisken. Så till exempel för patienter som får antikoagulantia får vi uppgifter (indikation, dos, mål för internationell normaliserad kvot) och skickar dessa till antikoagulationskliniken för råd (som vanligtvis är att sluta med antikoagulantian). Nyare orala antikoagulantia, t.ex. dabigatran och rivaroxaban, finns nu tillgängliga. Dessa är reserverade för postoperativt förebyggande av venös tromboembolism hos patienter som har genomgått en total höft- eller knäplastik, men i takt med att indikationerna för dessa läkemedel ökar kommer det att finnas ett behov av att överväga dem preoperativt.

Antitrombocythämmare

När man bedömer trombocythämmare är det viktigt att kontrollera indikationen för behandlingen och att väga riskerna med att sluta (ökad kardiovaskulär risk) mot riskerna med att fortsätta (blödning).18 Apotekaren på den preoperativa kliniken kontrollerar patientens riskfaktorer (dvs. koronarstent, hjärtinfarkt, cerebrovaskulär olycka, transitorisk ischemisk attack, perifer kärlsjukdom) och överväger vilken typ av operation patienten ska genomgå. Operationer där vi skulle överväga att avbryta trombocythämmande behandling inkluderar kolorektal kirurgi av grad 3 eller 4, transuretral resektion av prostata (TURP) och reparation av bukaortaaneurysm (AAA).

Aspirin

Aspirin fortsätter vanligen om det inte finns en specifik risk för överdriven blödning i samband med ett ingrepp. Patienterna kan fortfarande bli ombedda att fortsätta med sitt aspirin om farmaceuten vid den preoperativa bedömningen identifierar en betydande kardiovaskulär risk, t.ex. en kranskärlsstent eller en betydande hjärthistoria (t.ex. nyligen inträffad eller upprepad myokardinfarkt eller stroke). Det anses i allmänhet vara säkert att sluta med aspirin när det används för primärprevention. När aspirin stoppas bör detta ske sju dagar före ett ingrepp för att nya trombocyter ska kunna bildas.19,20

Klopidogrel

Om det anses säkert bör klopidogrel, när det används som en enda substans, helst stoppas sju dagar före ett ingrepp där patienten eventuellt kan få epidural- eller ryggmärgsbedövning.2 Detta på grund av att det finns en möjlighet till ökad risk för hematom, som skulle kunna trycka ihop ryggmärgen. Klopidogrel har också samma blödningsrisk som aspirin vid vissa ingrepp. För patienter som inte är allergiska mot aspirin kan det vara möjligt att byta till aspirin 75 mg dagligen i sju dagar. Detta kan övervägas om apotekaren har identifierat en specifik kardiovaskulär risk. Anestesiologen involveras om trombocythämmande skydd anses nödvändigt men patienten inte kan ta aspirin.

Duell trombocythämmande behandling

Aspirin och klopidogrel samförskrivs efter akuta kranskärlssyndrom (ACS) och efter perkutana kranskärlsinterventioner som innefattar insättning av stent. Patienter som har ACS bör fortsätta kombinationen i ett år, varefter klopidogrelet kan avslutas och aspirinet fortsätta. Dubbel trombocythämmande behandling bör fortsätta i minst tre månader efter insättning av en stent av bar metall och i minst 12 månader efter insättning av en läkemedelsavgivande stent.21

Patienter med en koronar stent utgör vår största utmaning. När det gäller ACS skulle vi alltid försöka skjuta upp operationen tills det var säkert att sluta med klopidogrel. Det kanske dock inte alltid är möjligt att skjuta upp operationen (t.ex. brådskande cancerfall). I dessa fall diskuterar farmaceuten den bästa handlingsplanen med en anestesikonsult och patientens kirurgkonsult. Aspirin fortsätter men klopidogrelet stoppas fem dagar före operationen och tirofiban (korttidsverkande) används som överbryggningsmedel hos dessa patienter.22,23

I skrivande stund har ett nytt trombocythämmande medel – prasgurel – blivit tillgängligt. Vi behandlar detta på samma sätt som vi behandlar klopidogrel.

Dipyridamol

Dipyridamol förändrar inte blödningstider eller trombocytaggregation i laboratorium. Som enskilt medel kan det fortsätta att användas säkert, men eftersom det regelbundet används tillsammans med andra trombocythämmande medel är kirurger och anestesiologer oroliga för eventuella additiva effekter. När andra trombocythämmande medel fortsätter preoperativt stoppas dipyridamol 24 timmar före operationen.18,24

Anestesiproblem

Neuromuskulära blockerande medel som används vid anestesi fungerar genom att störa acetylkolin (ACh) vid den neuromuskulära korsningen. Neuromuskulär blockad resulterar i muskelavslappning och kortvarig förlamning.

ACh bryts normalt ner av enzymet kolinesteras. Patienter som får antikolinesteraser kan utgöra ett problem eftersom dessa läkemedel minskar effekten av depolariserande neuromuskulära blockerare (t.ex. suxametonium) genom att öka nivåerna av ACh vid den neuromuskulära korsningen (på grund av minskad enzymatisk nedbrytning). Det ökade ACh konkurrerar med suxametonium. Samtidigt förlängs suxametoniums verkningstid eftersom det också normalt bryts ner av kolinesteras.

Non-depolariserande neuromuskulära blockerare, t.ex. atracurium, verkar genom att konkurrerande blockera ACh-bindningen vid receptorerna, vilket förlänger depolariseringen och på så sätt orsakar blockering. Antikolinesteraser motverkar effekten av dessa läkemedel; de ökar nivån av ACh vid den neuromuskulära korsningen och ökar därmed konkurrensen om receptorplatser. Om det är möjligt bör användning av antikolinesteraser undvikas perioperativt (se panel 2).

Patienter med sura uppstötningar

Patienter som har sura uppstötningar löper risk för syraaspiration under allmän anestesi. Protonpumpshämmare eller H2-antagonister bidrar till att öka pH-värdet i magsäcken och minska volymen av magsyra och minskar risken för syraaspiration, så de bör fortsätta.25,26

Patienter med diabetes

Under narkos maskeras tecken och symtom på hypoglykemi, vilket kan leda till dödliga hjärnskador.27,28 Patienter med diabetes får råd om preoperativa läkemedelsförändringar för att undvika hypoglykemi. Sjukhuset har en riktlinje för hantering av dessa patienter, men apoteksteamet håller för närvarande på att se över denna i linje med det nyligen publicerade NHS-dokumentet ”Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards”. Detta dokument, som släpptes i april 2011, borde ha fått sjukhusen att se över sina protokoll för patienter med diabetes.

Riktlinjer i bruk

Att se till att medicineringen hanteras på lämpligt sätt före operationen är en central del av apoteksteamets roll. Våra riktlinjer för preoperativ medicinering har utvecklats i takt med att nya bevis och nya läkemedel blivit tillgängliga. I framtiden kommer de att finnas tillgängliga på trustens intranät så att annan vårdpersonal kan få tillgång till dem utanför kliniken för preoperativ bedömning.

Wrexham Maelor Hospitals enhet för preoperativ bedömning har utbildade tekniker som kan ge vissa medicineringsråd. Teknikerna följer särskilda hänvisningskriterier som styr dem att hänvisa patienten till farmaceuten för råd när det är nödvändigt.

1. British National Formulary mars 2011. BMJ Group and Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. Kompendium för elektroniska läkemedel. <Accessed between August 2006 – January 2011>
3. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
4. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. BSR/BHPR:s riktlinjer för behandling med sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) i samråd med British Association of Dermatologists. Reumatologi. April 2008.
5. Royal College of Nursing. Bedömning, hantering och övervakning av biologiska terapier för inflammatorisk artrit: Riktlinjer för reumatologipraktiker. April 2003.
6. Rahman M, Beattie J. Medication in the pre-operative period. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
7. Läkemedel i den perioperativa perioden. 1 – Att stoppa eller fortsätta med läkemedel kring operationen. DTB 1999;37(9):62-4.
8. Clozapine Monitoring Service korrespondens. August 2003
9. Raja SG, Fida N. Should angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor antagonists be omited before cardiac surgery to avoid postoperative vasodilation? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
10. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
11. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
12. Bertrand M et al. Should the Angiotensin II Antagonists be discontinued Before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
13. Rahman MH, Beattie J. Perioperativ medicinering hos patienter med kardiovaskulär sjukdom. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
14. Novartis Medical Information Officer. E-postkorrespondens – Exelon (rivastigmin) plåster hos patienter som ska opereras. 23 mars 2011.
15. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
16. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. 9th Edition. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
17. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
18. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperativ trombocythämmande behandling: argument för fortsatt behandling hos patienter med risk för hjärtinfarkt. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
19. Rahman MH, Beattie J. Peroperativ medicinering hos patienter med kardiovaskulär sjukdom. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
20. Läkemedel i den perioperativa perioden. 4 – Kardiovaskulära läkemedel. DTB 1999;37(12):89-92.
21. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Förebyggande av för tidigt avbrytande av dubbel trombocythämmande behandling hos patienter med kranskärlsstent. Circulation 2007;11.
22. Broad L et al. Case Report. Framgångsrik hantering av patienter med en läkemedelsutlösande koronar stent som presenteras för elektiv, icke-kardiell kirurgi. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
23. Savonitto S et al. Brådskande kirurgi hos patienter med en nyligen implanterad koronar läkemedelsavgivande stent: en fas II-studie av ”överbryggande” trombocythämmande behandling med Tirofiban under tillfällig avstängning av klopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
24. Boehringer Ingelheim. Korrespondens via fax. Asasantin/Persantin Retard – kirurgi. 26 november 2007.
25. Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
26. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
27. Rahman MH, Beattie J. Perioperativ vård och diabetes. The Pharmaceutical Journal 2004;272:323-5.
28. Läkemedel i den perioperativa perioden: 2 – Kortikosteroider och behandling av diabetes mellitus. DTB 1999;37(9):68-70.