Operativ teknik: Tvåstegs laparoskopisk Ileal Pouch-Anal Anastomos
Patienten placeras i dorsal litotomiposition med tillräckligt utrymme kvar mellan benen för att möjliggöra åtkomst till anus och operatörens ståutrymme. En bönsäck med bröstkorg kan användas för att säkra patienten under brant Trendelenburg-positionering. Patientens armar är vadderade och nedfällda på sidorna. Höfterna placeras med 0 graders flexion för att hjälpa till att hålla låren ur vägen under dissektion i de övre kvadranterna.
Peritoneumet tas in via ett periumbilikalt snitt med hjälp av antingen en öppen eller sluten insättningsteknik. En 12 mm port bör idealiskt placeras i mittlinjen, halvvägs mellan pubis symphysis och xiphoid process, vilket gör det möjligt för kameran att befinna sig vid toppen av 12 mm Hg pneumoperitoneum. Ett 10 mm, 0- eller 30-graders laparoskop kan användas. I ett av de vanligare tillvägagångssätten placeras minst tre 5 mm långa arbetsportar (se figurer).
Extraktion av provet är möjlig genom ett planerat ileostomiställe, ett periumbilikalt ställe, ett Pfannenstiel-incision eller ett muskulärt delningssnitt i vänster nedre kvadrant.
Vår procedursekvens följer mobilisering av höger kolon, öppnande av lesser sac och mobilisering av tvärkolon, ligering av höger och tvärkolonens mesenterium, mobilisering av vänster kolon och ligering av dess mesenterium samt rektaldissektion. Mobilisering av höger kolon börjar med tillträde till retroperitoneum, följt av mobilisering av höger kolon från retroperitoneum, delning av de laterala fästena, öppnande av den mindre säcken och ligering av mesenteriet. Oavsett om det rör sig om ett posteriort, medialis till lateralt eller lateralt tillvägagångssätt är stegen desamma, men ordningen i vilken de utförs är olika. Det posteriora tillvägagångssättet kommer att presenteras i det här kapitlet.
Bakrummet undersöks (inklusive utvärdering av tunntarmen för att leta efter Crohns sjukdom), patienten placeras i ett brant Trendelenburgläge så att tunntarmen kan placeras i den högra övre kvadranten. Den bakre aspekten av tunntarmens mesenterium exponeras från den fjärde delen av duodenum till cecum. Med den högra handgreppet lyfts tunntarmsmesenteriet upp för att frilägga den fjärde delen av tolvfingertarmen. Energikällan finns i vänster hand (för en vänsterhänt kirurg) och peritoneum snittas. Duodenum sveps bort från det högra tjocktarmsmesenteriet, som lyfts upp från retroperitoneum i medial till lateral riktning. Patienten placeras sedan med höger sida uppåt så att tunntarmen kan falla in i den vänstra sidan av buken. De laterala fästena delas slutligen från cecum mot hepatiska flexuren.
Patienten placeras i omvänt Trendelenburgläge, och den mindre säcken förs in genom ligamentum gastrocolicus och separerar det mindre omentum från dess fästen till mesenteriet i det tvärgående kolonet. Den stora utmaningen med denna manöver är att undvika att dissekera in i det tvärgående kolonets mesenterium. Därför höjs den lilla omentens snittkant upp för att exponera dess avaskulära fästen till tjocktarmen och dess mesenterium. Nära pylorus verkar det mindre omentum och mesenteriet i det tvärgående kolonet vara sammanvuxna, men genom noggrann dissektion under spänning kan omentum och mesocolon separeras. Det mindre omentum delas sedan mot mjältflexuren, vilket helt och hållet frilägger den mindre säcken och underlättar friläggningen av mesenteriet i det tvärgående kolonet.
De mesenteriska kärlen kan nu ligeras. Den ileocekaliska korsningen grips och dras till höger nedre kvadrant för att underlätta exponeringen av den ileokoliska pedikeln. Den ileokoliska pedikeln ligeras vid arteria mesenterica superior (SMA) bort från den andra delen av duodenum. Det tvärgående kolonets mesenterium lyfts upp för att frilägga det nakna området till vänster om de mellersta kolikkärlen. Peritoneum snittas mot den högra grenen av de mellersta kolikkärlen och den tidigare skurna kanten av det högra kolikmesenteriet. De mellersta kolikkärlen är fria att isoleras och ligeras.
Att uppmärksamheten riktas nu mot mobiliseringen av den vänstra tjocktarmen. Patienten placeras i en brant Trendelenburg och höger sida nedåt för att underlätta placeringen av tunntarmen till höger övre kvadrant. Vänster kolon mobiliseras i en medial till lateral ansats. Retroperitoneum kan nås antingen i nivå med den sakrala förhöjningen eller medial till den nedre mesenteriska venen. Vid den sakrala promontorian lyfts de övre rektala kärlen upp och peritoneum snittas samtidigt som man undviker att skada de sympatiska nerverna. Ju bredare snittet är och ju större fönster som skapas, desto större rörlighet för kärlet och exponering av retroperitoneum. När den vänstra urinledaren har identifierats och svepts loss i retroperitoneum isoleras och ligeras arteria mesenterica inferior vid sitt ursprung. Arteria mesenterica inferior kan också delas distalt vid kärlets förgrening. Vena mesenterica inferior lyfts upp från retroperitoneum, isoleras och transekteras nära bukspottkörtelns nedre kant. Den första assistenten lyfter upp snittkanten av det tvärgående kolonets mesenterium, och kirurgen lyfter upp den ligerade vena mesenterica inferior pedicle och frilägger det återstående kolonets mesenterium. Beroende på hur mycket mesenteriet i det tvärgående kolonet som delats av under den högersidiga mobiliseringen återstår endast några få kärlpedikler på det vänstra tvärgående mesokolet för delning. Det vänstra kolonmesenteriet frigörs från retroperitoneum bortom den laterala aspekten av kolonet, från nivån för colon sigmoideum till mjältflexuren. De laterala fästena snittas med början vid bäckenkanten under medial dragning av sigmoidkolonet. Det tidigare dissektionsplanet tas upp och de laterala fästena delas till mjältflexuren. Eventuella intakta omentala adhesioner delas, och de mesenteriska fästena längs bukspottkörtelns nedre kant kan skäras för att avsluta mobiliseringen av bukkolonet.
Dissektionen av rektum kan vara den mest tekniskt utmanande aspekten av ingreppet på grund av det begränsade utrymmet i bäckenet, instrumentens begränsade vinklingsmöjligheter, häftavbrottssvårigheter vid bäckenbotten och mesenterialinflammation från proktitisen. Det är lättast att utföra dissektionen omedelbart utanför mesorectums fascia propria, men man måste vara försiktig för att undvika skador på de sympatiska och parasympatiska nerverna. Med tanke på det begränsade utrymmet i bäckenet och visualiseringsvinklarna kan det vara svårt att uppnå adekvat exponering och spänning. Begreppsmässigt bildar rektum och mesorectum en cylinder i bäckenets cylinder. Dissektionen uppnås med kurvlinjära svepande snitt i det areolära vävnadsplanet som följer bäckenets kurvor. Idealisk spänning uppnås när dragningen är vinkelrät mot dissektionspunkten (dvs. anterior till posterior, medial till lateral) i stället för att dra ut rektum ur bäckenet. Små förändringar i kraftvektorerna för retraktion kan ha stor betydelse för spänningen och exponeringen. Dissektionen börjar med att man går in i det presakrala planet genom att dra in rektum direkt anteriort. När dissektionen rör sig lateralt roteras retraktionsvinkeln till den kontralaterala sidan för att bibehålla spänningen och exponeringen.
Den posteriora dissektionen förs ner till bäckenbotten, och vid spetsen av svanskotan sveper dissektionsplanet fram till bäckenutgången. Peritoneum på de laterala aspekterna av mesorectum delas hela vägen till den främre peritonealreflektionen, vilket exponerar det främre och djupa laterala planet. Den laterala dissektionen på bäckenets båda sidor fortskrider genom att rektum dras tillbaka medialt och överordnat så att planet kan dissekeras från posteriort till anteriort. Den främre dissektionen börjar, efter det att den laterala dissektionen har avslutats, genom att man drar peritoneumet som ligger över livmoderhalsen eller den bakre blåsan/prostatan i främre riktning och rektum i bakre riktning. Rektum roteras till den kontralaterala sidan för att bibehålla spänningen i ett plan som är vinkelrätt mot dissektionspunkten. En laparoskopisk häftapparat riktas in i bäckenet för att dela rektum i en enda skjutning, om det är möjligt. Det är bäst att dela rektum med tre eller färre häftningar som är orienterade i samma riktning. En port i höger nedre kvadrant eller suprapubisk port eller ett Pfannenstiel-incision kan nås för att dela rektum.
För att extrahera provet genom ett bukväggsincision är det viktigt att se till att kolonet ligger framför tunntarmen för att undvika avulsion av tunntarmens mesenterium eller en volvulus av tunntarmens mesenterium. Korrekt orientering av ileum vid uttag av provet underlättar konstruktionen av ilealpåsarna. Efter det att pölen har byggts (se senare) fästs ett cirkulärt häftambol i toppen av den ileala pölen och pölen återförs till buken. Extraktionsstället försluts och IPAA avslutas under direkt laparoskopisk visualisering. En proximal slinga av ileum mognas till en avledande slinga ileostomi i den högra nedre kvadranten. Stomin ska föras genom stomiöppningen under direkt laparoskopisk syn för att säkerställa korrekt orientering. Ett slutet sugdrän kan placeras i bäckenet genom portplatsen i vänster nedre kvadrant för att underlätta evakuering av blod och vätska som kan leda till bäckenfibros och påverka följsamheten i pouch.