I motsats till grundläggande luftvägshanteringsmanövrer som t.ex. huvudlut eller käpptryckning bygger avancerad luftvägshantering på användning av medicinsk utrustning. Avancerad luftvägshantering kan utföras ”blint” eller med visualisering av glottis med hjälp av ett laryngoskop. Avancerad luftvägshantering utförs ofta hos kritiskt skadade, patienter med omfattande lungsjukdom eller bedövade patienter för att underlätta syresättning och mekanisk ventilation. Dessutom används implementering av ett manschettsystem för att förhindra risken för asfyxiation eller luftvägsobstruktion.
Många metoder används vid avancerad luftvägshantering. Exempel i stigande ordning av invasivitet är användning av supraglottiska anordningar såsom orofaryngeala eller nasofaryngeala luftvägar, infraglottiska tekniker såsom trakealintubation och slutligen kirurgiska metoder.
Avlägsnande av främmande föremålRedigera
Intag och aspiration av främmande föremål utgör ett vanligt och farligt problem hos små barn. Det är fortfarande en av de främsta dödsorsakerna hos barn under fem år. Vanliga livsmedel (morötter, jordnötter etc.) och hushållsföremål (mynt, metaller etc.) kan fastna på olika nivåer i luftvägarna och orsaka betydande obstruktion av luftvägarna. Fullständig obstruktion av luftvägarna är en medicinsk nödsituation. Under en sådan kris kan vårdpersonalen försöka med bakslag, bukstötar eller Heimlich-manöver för att få bort det inandade föremålet och återupprätta luftflödet till lungorna.
På sjukhus ställer vårdpersonalen diagnosen aspiration av främmande föremål på grundval av anamnesen och den fysiska undersökningen. I vissa fall beställer vårdpersonalen röntgenbilder av bröstkorgen, som kan visa tecken på att luft fastnar i den drabbade lungan. Vid avancerad behandling av luftvägarna avlägsnas de inandade främmande föremålen dock antingen med hjälp av en enkel suganordning av plast (t.ex. en Yankauer-sugspets) eller genom direkt inspektion av luftvägarna med ett laryngoskop eller bronkoskop. Om avlägsnande inte är möjligt bör andra kirurgiska metoder övervägas.
Supraglottiska teknikerRedigera
Supraglottiska tekniker använder anordningar som är utformade så att den distala spetsen vilar ovanför glottans nivå när den är i sitt slutliga sittande läge. Supraglottiska anordningar säkerställer att de övre luftvägarna är öppna utan att gå in i luftstrupen genom att överbrygga de orala och faryngeala utrymmena. Det finns många metoder för att dela in denna familj av anordningar i olika underkategorier, bland annat genom hur de sätts in, om det finns en manschett eller inte, och om anordningens distala ände är anatomiskt placerad. De vanligaste anordningarna är larynxmasker och supraglottiska tuber, t.ex. orofaryngeala (OPA) och nasofaryngeala luftvägar (NPA). Generellt sett är egenskaperna hos en idealisk supraglottisk luftväg bland annat att den kan förbigå de övre luftvägarna, ge ett lågt luftvägsmotstånd, möjliggöra både positivt tryck och spontanventilation, skydda andningsvägarna från mag- och nässekret, vara lätt att sätta in även för en icke-specialist, ge hög hastighet vid första insättning, förbli på plats i sittande ställning, minimera risken för aspiration och ge minimala biverkningar.
En nasofaryngeal luftväg är ett mjukt gummi- eller plaströr som förs genom näsan och in i det bakre svalget. Nasofaryngeala luftvägar tillverkas i olika längder och diametrar för att ta hänsyn till kön och anatomiska variationer. På ett funktionellt sätt förs anordningen försiktigt in genom patientens näsa efter noggrann smörjning med en trögflytande lidokaingel. En lyckad placering underlättar spontan ventilation, maskerad ventilation eller maskinassisterad ventilation med en modifierad nasofaryngeal luftväg som är utformad med särskilda fästen i den proximala änden. Patienterna tolererar i allmänhet NPA mycket väl. NPA är att föredra framför OPA när patientens käke är hopklämd eller om patienten är halvt medvetslös och inte kan tolerera en OPA. NPA rekommenderas dock i allmänhet inte om det finns misstanke om en fraktur i skallbasen. Under dessa omständigheter kan införandet av NPA orsaka neurologisk skada genom att den tränger in i kraniet under placeringen. Det finns dock ingen konsensus om risken för neurologiska skador till följd av en skallbasfraktur jämfört med hypoxi till följd av otillräcklig luftvägshantering. Andra komplikationer vid användning av nasofaryngeala luftvägar är laryngospasm, epistaxis, kräkningar och vävnadsnekros vid långvarig användning.
Orofaryngeala luftvägar är böjda, styva plastanordningar, som förs in i patientens mun. Oropharyngeala luftvägar tillverkas i olika längder och diametrar för att ta hänsyn till kön och anatomiska variationer. De är särskilt användbara hos patienter med överdriven tunga och andra mjukvävnader. OPA:er förhindrar luftvägsobstruktion genom att se till att patientens tunga inte blockerar epiglottis genom att skapa en kanal. Eftersom en orofaryngeal luftväg mekaniskt kan stimulera kräkreflexen bör den endast användas hos en djupt sederad eller icke-reagerande patient för att undvika kräkningar och aspiration. Man måste vara försiktig när man för in en OPA. Användaren måste undvika att trycka in tungan längre ner i patientens hals. Detta görs vanligtvis genom att föra in OPA:n med kurvan vänd mot cefalad och rotera den 180 grader när man går in i det bakre farynxet.
Extraglottiska anordningar är en annan familj av supraglottiska anordningar som förs in genom munnen för att sitta ovanpå struphuvudet. Extraglottiska anordningar används vid de flesta operativa ingrepp som utförs under allmän anestesi. Jämfört med en trakealtub med manschett ger extraglottiska anordningar ett sämre skydd mot aspiration, men de är lättare att föra in och orsakar mindre trauma i struphuvudet. Begränsningar med extraglottiska anordningar uppstår hos patienter med morbid fetma, långvariga kirurgiska ingrepp, kirurgi som involverar luftvägarna, laparoskopiska ingrepp och andra på grund av dess mer skrymmande utformning och sämre förmåga att förhindra aspiration. Under dessa omständigheter är endotrakeal intubation i allmänhet att föredra. Den vanligaste extraglottiska anordningen är larynxmasken (LMA). En LMA är en manschettförsedd perilaryngeal tätare som förs in i munnen och sätts över glottis. När den är i sitt sittande läge pumpas manschetten upp. Andra varianter omfattar anordningar med öppningar för åtkomst till matstrupen, så att en separat slang kan föras in från munnen till magsäcken för att dekomprimera ackumulerade gaser och dränera flytande innehåll. Andra varianter av anordningen kan ha en endotrakeal slang som förs genom LMA och in i luftstrupen.
Infraglottisk teknikRedigera
I motsats till supraglottisk utrustning, infraglottiska anordningar skapar en kanal mellan munnen, genom glottis, och in i luftstrupen. Det finns många infraglottiska metoder tillgängliga och den valda tekniken är beroende av tillgången till medicinsk utrustning, klinikerns kompetens och patientens skada eller sjukdom. Trakealintubation, ofta kallad intubation, innebär att en flexibel plast- eller gummislang placeras i luftstrupen för att upprätthålla en öppen luftväg eller för att fungera som en kanal genom vilken vissa läkemedel kan administreras. Den mest använda vägen är orotrakeal, där en endotrakeal slang förs in i luftstrupen genom munnen och stämapparaten. Vid nasotrakealt förfarande förs en endotrakeal tub genom näsan och stämapparaten in i luftstrupen. Alternativ till vanliga endotrakeala tuber är larynxtuber och combitube.
Kirurgiska metoderRedigera
Kirurgiska metoder för luftvägshantering bygger på att man gör ett kirurgiskt snitt under glottis för att få direkt tillgång till de nedre luftvägarna, utan att gå förbi de övre luftvägarna. Kirurgisk luftvägshantering utförs ofta som en sista utväg i fall där orotrakeal och nasotrakeal intubation är omöjlig eller kontraindicerad. Kirurgisk luftvägshantering används också när en person kommer att behöva mekanisk respirator under en längre tid. Kirurgiska metoder för luftvägshantering inkluderar cricothyrotomi och trakeostomi.
Cricothyrotomi är ett akut kirurgiskt ingrepp där ett snitt görs genom cricothyroidmembranet för att skapa en öppen luftväg i vissa livshotande situationer, t.ex. vid luftvägsobstruktion på grund av en främmande kropp, angioödem eller massivt ansiktstrauma. Cricothyrotomi är mycket enklare och snabbare att utföra än trakeotomi, kräver ingen manipulation av halsryggen och är förknippad med färre omedelbara komplikationer. Några komplikationer vid cricothyrotomi är blödning, infektion och skador på omgivande hud- och mjukvävnadsstrukturer.
En trakeotomi är ett kirurgiskt ingrepp där en kirurg gör ett snitt i halsen och en andningsrör sätts in direkt i luftstrupen. En vanlig anledning till att utföra en trakeotomi är bland annat att man måste sätta på en mekanisk respirator under en längre tid. Fördelarna med en trakeotomi är bland annat mindre risk för infektion och skador på luftstrupen under den omedelbara perioden efter operationen. Även om det är sällsynt finns det vissa långtidskomplikationer till trakeotomi som trakealstenos och trakeoinnominatfistlar.