Malaria

Malaria orsakas av Plasmodium-parasiter. Parasiterna sprids till människor genom bett från infekterade honliga Anopheles-myggor, så kallade ”malariavektorer”. Det finns fem parasitarter som orsakar malaria hos människor, och två av dessa arter – P. falciparum och P. vivax – utgör det största hotet.

Under 2018 stod P. falciparum för 99.7 % av de beräknade malariafallen i WHO:s afrikanska region 50 % av fallen i WHO:s sydostasiatiska region, 71 % av fallen i östra Medelhavsområdet och 65 % i västra Stillahavsområdet.

P. vivax är den dominerande parasiten i WHO:s region Amerika och står för 75 % av malariafallen.

Symptom

Malaria är en akut febril sjukdom. Hos en icke-immun individ uppträder symtomen vanligtvis 10-15 dagar efter det infektiösa myggbettet. De första symptomen – feber, huvudvärk och frossa – kan vara milda och svåra att känna igen som malaria. Om P. falciparum-malaria inte behandlas inom 24 timmar kan den utvecklas till allvarlig sjukdom som ofta leder till döden.

Barn med allvarlig malaria utvecklar ofta ett eller flera av följande symtom: allvarlig anemi, andningssvårigheter i samband med metabolisk acidos eller cerebral malaria. Hos vuxna är multiorgansvikt också vanligt förekommande. I malariaendemiska områden kan människor utveckla partiell immunitet, vilket gör att asymtomatiska infektioner kan förekomma.

Vem är i riskzonen?

Under 2019 var nästan hälften av världens befolkning i riskzonen för malaria. De flesta malariafall och dödsfall inträffar i Afrika söder om Sahara. WHO:s regioner i Sydostasien, östra Medelhavsområdet, västra Stilla havet och Nord- och Sydamerika löper dock också risk.

Vissa befolkningsgrupper löper betydligt större risk än andra att drabbas av malaria och utveckla allvarlig sjukdom. Till dessa grupper hör spädbarn, barn under fem år, gravida kvinnor och patienter med hiv/aids, liksom icke-immuna migranter, mobila befolkningsgrupper och resenärer. Nationella program för malariakontroll måste vidta särskilda åtgärder för att skydda dessa befolkningsgrupper från malariasmitta, med hänsyn till deras särskilda omständigheter.

Sjukdomsbörda

Enligt den senaste Världsmalariarapporten, som offentliggjordes den 30 november 2020, fanns det 229 miljoner fall av malaria under 2019, jämfört med 228 miljoner fall 2018. Det uppskattade antalet malariadödsfall uppgick till 409 000 under 2019, jämfört med 411 000 dödsfall 2018.

WHO:s afrikanska region fortsätter att bära en oproportionerligt stor andel av den globala malariabördan. Under 2019 var regionen hemvist för 94 % av alla malariafall och dödsfall.

Under 2019 stod sex länder för ungefär hälften av alla malariadödsfall i världen: Nigeria (23 %), Demokratiska republiken Kongo (11 %), Förenade republiken Tanzania (5 %), Burkina Faso (4 %), Moçambique (4 %) och Niger (4 % vardera).

Barn under 5 år är den mest sårbara gruppen som drabbas av malaria; 2019 stod de för 67 % (274 000) av alla malariadödsfall i världen.

Överföring

I de flesta fall överförs malaria genom bett från Anopheles-myggors honor. Det finns mer än 400 olika arter av Anopheles-myggor, varav cirka 30 är malariavektorer av stor betydelse. Alla viktiga vektorarter biter mellan skymning och gryning. Överföringens intensitet beror på faktorer som rör parasiten, vektorn, den mänskliga värden och miljön.

Anopheles-myggor lägger sina ägg i vatten, som kläcks till larver och så småningom växer fram som vuxna myggor. De kvinnliga myggorna söker en blodmåltid för att kunna ge näring åt sina ägg. Varje art av Anopheles-myggor har sin egen föredragna vattenbiotop; vissa föredrar till exempel små, grunda samlingar av sötvatten, såsom pölar och klövavtryck, som är rikligt förekommande under regnperioden i tropiska länder.

Smittspridningen är intensivare på platser där myggans livslängd är längre (så att parasiten hinner fullborda sin utveckling inne i myggan) och där den föredrar att bita människor snarare än andra djur. De afrikanska vektorarternas långa livslängd och starka vana att bita människor är den främsta anledningen till att cirka 90 % av världens malariafall finns i Afrika.

Smittspridning beror också på klimatförhållanden som kan påverka antalet myggor och deras överlevnad, t.ex. nederbördsmönster, temperatur och luftfuktighet. På många platser är överföringen säsongsbunden, med en topp under och strax efter regnperioden. Malariaepidemier kan uppstå när klimatet och andra förhållanden plötsligt gynnar överföringen i områden där människor har liten eller ingen immunitet mot malaria. De kan också uppstå när människor med låg immunitet flyttar till områden med intensiv malariasmitta, till exempel för att hitta arbete eller som flyktingar.

Mänsklig immunitet är en annan viktig faktor, särskilt bland vuxna i områden med måttlig eller intensiv malariasmitta. Partiell immunitet utvecklas under flera års exponering, och även om den aldrig ger fullständigt skydd minskar den risken för att malariainfektion ska orsaka allvarlig sjukdom. Av denna anledning inträffar de flesta malariadödsfallen i Afrika bland små barn, medan alla åldersgrupper är i riskzonen i områden med mindre överföring och låg immunitet.

Förebyggande

Vektorbekämpning är det viktigaste sättet att förebygga och minska överföringen av malaria. Om täckningen av insatser för vektorkontroll inom ett specifikt område är tillräckligt hög kommer ett visst mått av skydd att ges i hela samhället.

WHO rekommenderar skydd för alla människor som löper risk att drabbas av malaria med effektiv vektorkontroll av malaria. Två former av vektorkontroll – insekticidbehandlade myggnät och inomhusbesprutning – är effektiva under många olika omständigheter.

Insekticidbehandlade myggnät

Som man sover under ett insekticidbehandlat nät (ITN) kan man minska kontakten mellan myggor och människor genom att ge både en fysisk barriär och en insekticid effekt. Ett befolkningsomfattande skydd kan uppstå genom att myggor dödas i stor skala när tillgången till och användningen av sådana nät är stor i ett samhälle.

Under 2019 uppskattades 46 % av alla människor som riskerar att drabbas av malaria i Afrika vara skyddade av ett insekticidbehandlat nät, jämfört med 2 % år 2000. ITN-täckningen har dock stått stilla sedan 2016. inomhusbesprutning med residuella insekticider

Indoor residual spraying (IRS) med insekticider är ett annat kraftfullt sätt att snabbt minska malariaöverföringen. Det innebär att man besprutar insidan av bostadsstrukturer med en insekticid, vanligtvis en eller två gånger per år. För att ge betydande skydd för samhället bör IRS genomföras med hög täckningsgrad.

Globalt sett minskade IRS-skyddet från en toppnotering på 5 % 2010 till 2 % 2019, med minskningar i alla WHO-regioner, med undantag för WHO:s östra Medelhavsregion. Nedgången i IRS-täckningen sker i takt med att länderna övergår från pyretroidinsekticider till dyrare alternativ för att mildra myggornas resistens mot pyretroider.

Antimalarialäkemedel

Antimalarialäkemedel kan också användas för att förebygga malaria. För resenärer kan malaria förebyggas genom kemoprofylax, som undertrycker malariainfektionens blodstadium och därmed förhindrar malariasjukdom. För gravida kvinnor som bor i områden med måttlig till hög smittspridning rekommenderar WHO minst tre doser intermittent förebyggande behandling med sulfadoxin-pyrimetamin vid varje planerat förlossningsbesök efter den första trimestern. På samma sätt rekommenderas tre doser av intermittent förebyggande behandling med sulfadoxin-pyrimetamin för spädbarn i områden med hög smittspridning i Afrika, som ges tillsammans med rutinvaccinationer.

Sedan 2012 har WHO rekommenderat säsongsbaserad kemoprevention mot malaria som en ytterligare strategi för malariaprevention i områden i Afrikas Sahel-subregion. Strategin innebär att alla barn under fem år under högsäsong får en månadskur med amodiaquin plus sulfadoxin-pyrimetamin.

Insekticidresistens

Sedan 2000 har framstegen i malariabekämpningen framför allt berott på utökad tillgång till åtgärder för vektorkontroll, i synnerhet i Afrika söder om Sahara. Dessa framsteg hotas dock av den framväxande resistensen mot insekticider hos Anopheles-myggor. Enligt den senaste världsrapporten om malaria rapporterade 73 länder myggresistens mot minst en av de fyra vanligaste insekticidklasserna under perioden 2010-2019. I 28 länder rapporterades myggresistens mot alla de viktigaste insekticidklasserna.

Trots uppkomsten och spridningen av myggresistens mot pyretroider fortsätter insekticidbehandlade nät att ge en betydande skyddsnivå i de flesta miljöer. Detta framgick av en stor studie i fem länder som samordnades av WHO mellan 2011 och 2016.

Och även om resultaten av denna studie är uppmuntrande fortsätter WHO att betona det akuta behovet av nya och förbättrade verktyg i den globala insatsen mot malaria. För att förhindra en urholkning av effekten av centrala verktyg för vektorkontroll understryker WHO också det kritiska behovet av att alla länder med pågående malariaöverföring utvecklar och tillämpar effektiva strategier för hantering av insekticidresistens.

Diagnostik och behandling

Fråntida diagnostik och behandling av malaria minskar sjukdomen och förebygger dödsfall. Det bidrar också till att minska överföringen av malaria. Den bästa tillgängliga behandlingen, särskilt för P. falciparum-malaria, är artemisininbaserad kombinationsterapi (ACT).

WHO rekommenderar att alla fall av misstänkt malaria bekräftas med hjälp av parasitbaserad diagnostisk testning (antingen mikroskopi eller snabbdiagnostiskt test) innan behandling ges. Resultaten av den parasitologiska bekräftelsen kan vara tillgängliga på 30 minuter eller mindre. Behandling enbart på grundval av symtom bör endast övervägas när en parasitologisk diagnos inte är möjlig. Mer detaljerade rekommendationer finns i den tredje upplagan av ”WHO:s riktlinjer för behandling av malaria”, som publicerades i april 2015.

Antimalarialäkemedelsresistens

Resistens mot antimalarialäkemedel är ett återkommande problem. Resistens hos P. falciparum-malariaparasiter mot tidigare generationer av läkemedel, såsom klorokin och sulfadoxin-pyrimetamin (SP), blev utbredd på 1950- och 1960-talen, vilket undergrävde ansträngningarna för malariabekämpning och omintetgjorde vinsterna när det gäller överlevnad av barn.

Det är av avgörande betydelse för malariabekämpning och eliminering att skydda antimalarialäkemedlens effektivitet. Regelbunden övervakning av läkemedlens effektivitet behövs för att informera om behandlingsstrategier i malariaendemiska länder och för att säkerställa tidig upptäckt av, och svar på, läkemedelsresistens.

In 2013 lanserade WHO Emergency response to artemisinin resistance (ERAR) in the Greater Mekong subregion (GMS), en angreppsplan på hög nivå för att begränsa spridningen av läkemedelsresistenta parasiter och för att tillhandahålla livräddande verktyg för alla befolkningsgrupper som löper risk att drabbas av malaria. Men även när detta arbete pågick uppstod ytterligare resistensfickor oberoende av varandra i nya geografiska områden i subregionen. Samtidigt rapporterades om ökad resistens mot ACT-partnerläkemedel i vissa områden. Ett nytt tillvägagångssätt behövdes för att hålla jämna steg med det föränderliga malarialandskapet.

Vid världshälsoförsamlingen i maj 2015 lanserade WHO strategin för eliminering av malaria i Greater Mekong-subregionen (2015-2030), som godkändes av alla länder i subregionen. Strategin uppmanar till omedelbara åtgärder och kräver att alla arter av mänsklig malaria ska vara utrotade i hela regionen senast 2030, med prioriterade åtgärder riktade mot områden där multiresistent malaria har slagit rot.

Med teknisk vägledning från WHO har alla länder i regionen utarbetat nationella planer för att utrota malaria. Tillsammans med partner ger WHO löpande stöd till ländernas ansträngningar att utrota malaria genom Mekong Malaria Elimination Programme, ett initiativ som utvecklades från ERAR

Övervakning

Övervakning innebär att man spårar sjukdomen och programåtgärder och vidtar åtgärder på grundval av de uppgifter som erhålls. För närvarande har många länder med hög malariabrist svaga övervakningssystem och är inte i stånd att bedöma sjukdomens utbredning och trender, vilket gör det svårt att optimera insatserna och reagera på utbrott.

Effektiv övervakning krävs i alla led på vägen mot eliminering av malaria. Det finns ett brådskande behov av starkare övervakningssystem för malaria för att möjliggöra en snabb och effektiv malariasatsning i endemiska regioner, för att förhindra utbrott och återfall, för att spåra framstegen och för att hålla regeringar och det globala malariasamhället ansvariga.

I mars 2018 släppte WHO en referensmanual om övervakning, uppföljning och utvärdering av malaria, uppföljning och utvärdering. Handboken ger information om globala övervakningsstandarder och vägleder länder i deras arbete med att stärka övervakningssystemen.

Eliminering

Eliminering av malaria definieras som ett avbrott i den lokala överföringen av en specificerad malariaparasitart i ett definierat geografiskt område som ett resultat av avsiktliga aktiviteter. Fortsatta åtgärder krävs för att förhindra att överföringen återupptas. Malariautrotning definieras som en permanent minskning till noll av den globala förekomsten av malariainfektioner orsakade av mänskliga malariaparasiter till följd av avsiktlig verksamhet. När utrotning har uppnåtts behövs inga insatser längre.

Globalt sett vidgas elimineringsnätet, och fler länder närmar sig målet om noll malaria. År 2019 rapporterade 27 länder färre än 100 inhemska fall av sjukdomen, vilket är en ökning från 6 länder år 2000.

Länder som har uppnått minst tre år i rad med 0 inhemska fall av malaria är berättigade att ansöka om WHO:s certifiering för eliminering av malaria. Under de senaste två decennierna har tio länder certifierats som malariafria av WHO:s generaldirektör: Förenade Arabemiraten (2007), Marocko (2010), Turkmenistan (2010), Armenien (2011), Sri Lanka (2016), Kirgizistan (2016), Paraguay (2018), Uzbekistan (2018), Algeriet (2019) och Argentina (2018). WHO:s ramverk för eliminering av malaria (2017) innehåller en detaljerad uppsättning verktyg och strategier för att uppnå och bibehålla eliminering.

Vaccin mot malaria

RTS,S/AS01 (RTS,S) är det första och hittills enda vaccinet som har visat att det påtagligt kan minska malaria, och livshotande allvarlig malaria, hos unga afrikanska barn. Det verkar mot P. falciparum, den mest dödliga malariaparasiten globalt sett och den vanligaste i Afrika. Bland barn som fick fyra doser i storskaliga kliniska prövningar förhindrade vaccinet cirka fyra av tio fall av malaria under en fyraårsperiod.

Med tanke på dess folkhälsopotential har WHO:s högsta rådgivande organ för malaria och immunisering gemensamt rekommenderat ett stegvis införande av vaccinet i utvalda områden i Afrika söder om Sahara. Tre länder – Ghana, Kenya och Malawi – började införa vaccinet i utvalda områden med måttlig och hög malariatransmission under 2019. Vaccinationer tillhandahålls genom varje lands rutinimmuniseringsprogram.

Pilotprogrammet kommer att ta upp flera utestående frågor om vaccinets användning inom folkhälsan. Det kommer att vara avgörande för att förstå hur man bäst levererar de rekommenderade fyra doserna av RTS,S, vaccinets potentiella roll för att minska dödsfallen bland barn och dess säkerhet i samband med rutinanvändning.

Detta WHO-koordinerade program är ett samarbete med hälsoministerierna i Ghana, Kenya och Malawi och en rad nationella och internationella partner, inklusive PATH, en ideell organisation, och GSK, som utvecklar och tillverkar vaccinet.

Finansiering för vaccinprogrammet har mobiliserats genom ett samarbete mellan tre stora globala finansieringsorgan för hälsa: Gavi, Vaccinalliansen, Globala fonden för bekämpning av aids, tuberkulos och malaria samt Unitaid.

WHO:s svar

WHO:s globala tekniska strategi för malaria 2016-2030

WHO:s globala tekniska strategi för malaria 2016-2030 – som antogs av Världshälsoförsamlingen i maj 2015 – ger ett tekniskt ramverk för alla malariaendemiska länder. Den är avsedd att vägleda och stödja regionala och nationella program när de arbetar för att kontrollera och eliminera malaria.

Strategin fastställer ambitiösa men uppnåeliga globala mål, bland annat:

• minskad förekomst av malariafall med minst 90 % till 2030;
• minskad dödlighet i malaria med minst 90 % till 2030;
• utrotning av malaria i minst 35 länder till 2030;
• förhindrande av en återkomst av malaria i alla länder som är malariafria.

Denna strategi är resultatet av en omfattande samrådsprocess som sträckte sig över två år och där mer än 400 tekniska experter från 70 medlemsstater deltog.

Det globala malariaprogrammet

Hewos globala malariaprogram samordnar WHO:s globala insatser för att kontrollera och eliminera malaria genom att:

• fastställa, kommunicera och främja antagandet av evidensbaserade normer, standarder, policys, tekniska strategier och riktlinjer;
• hålla en oberoende poängsättning av de globala framstegen;
• utveckla tillvägagångssätt för kapacitetsuppbyggnad, systemförstärkning och övervakning; och
• identifiera hot mot malariakontrollen och -utrotningen samt nya områden för åtgärder.

Programmet stöds och rådfrågas av Malaria Policy Advisory Committee (MPAC), en grupp globala malariaexperter som utses efter en öppen nomineringsprocess. MPAC:s mandat är att ge strategisk rådgivning och teknisk input och sträcker sig till alla aspekter av malariakontroll och eliminering, som en del av en öppen, lyhörd och trovärdig process för att fastställa politiken.

”High burden high impact approach”

Vid världshälsoförsamlingen i maj 2018 efterlyste WHO:s generaldirektör, dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, ett aggressivt nytt tillvägagångssätt för att få fart på framstegen mot malaria. Ett nytt landsdrivet svar – ” High burden to high impact” – lanserades i Moçambique i november 2018.

Ansatsen drivs för närvarande av de 11 länder som bär en hög börda av sjukdomen (Burkina Faso, Kamerun, Demokratiska republiken Kongo, Ghana, Indien, Mali, Moçambique, Niger, Niger, Nigeria, Uganda, Kamerun och Förenade republiken Tanzania). De viktigaste delarna är följande:

1. politisk vilja att minska malarians kostnader,
2. strategisk information för att driva på effekten,
3. bättre vägledning, politik och strategier, och
4. ett samordnat nationellt malariasvar.

Med stöd av WHO och RBM-partnerskapet för att utrota malaria bygger ”High burden to high impact” på principen att ingen bör dö av en sjukdom som kan förebyggas och diagnostiseras, och som kan botas helt och hållet med tillgängliga behandlingar.