Publicerat: 6 juni 2013
NSAID och akut njurskada
Denna artikel är mer än fem år gammal. En del av innehållet är kanske inte längre aktuellt.
Prescriber Update 34(2):14-15
juni 2013
Nyckelbudskap
- Alla NSAID (inklusive COX-2-hämmare) har förknippats med utveckling av akut njurskada.
- Akut njurskada är mer sannolikt att uppstå hos patienter med andra riskfaktorer – särskilt hypovolaemiska tillstånd.
- Renalfunktionen bör övervakas hos riskpatienter.
- Om akut njurskada uppstår ska NSAID:n stoppas.
- NSAID:n ska undvikas hos patienter som utvecklar eller har en historia av interstitiell nefrit.
Alla icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID:n) har förknippats med utveckling av akut njurskada.
NSAID och akut njurskada
NSAID kan orsaka två olika former av akut njurskada1.
- Haemodynamiskt medierad (t.ex. prerenal skada och/eller akut tubulär nekros).
- Immunmedierad (t.ex. akut interstitiell nefrit).
Akut njurskada utgör ett kontinuum av njurskada som sträcker sig från kliniskt asymtomatiska förändringar i njurfunktionen till njursvikt och död. Akut njurskada kännetecknas av en snabb minskning av den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) under timmar till dagar.
Presentation och diagnos
Det finns inga specifika tecken eller symtom på NSAID-inducerad akut njurskada. Symtom på akut njurskada kan vara ospecifika och kan omfatta andfåddhet, trötthet, förvirring, illamående, minskad urinproduktion och svullnad i fotled/ben2.
Patienter med pre-njurskada kan ha tecken på volymdepletion (t.ex. takykardi, absolut eller postural hypotension, lågt jugularvenöst tryck, torra slemhinnor). Patienter med interstitiell nefrit kan ha drag av systemisk överkänslighet, inklusive feber, artralgi och ett pruritiskt erytematöst utslag. Eosinofili kan också förekomma.
Patogenes och riskfaktorer
NSAID hämmar reversibelt produktionen av renala prostaglandiner via sin hämning av COX-1 och COX-2. Maximal hämning sker vid steady state plasmakoncentrationer (vanligtvis 3-7 dagar).
Renala prostaglandiner orsakar dilatation av den renala afferenta arteriole. Denna mekanism är viktig för att upprätthålla GFR när det renala blodflödet minskar (dvs. inte hos unga, friska människor)1. Därför är det troligt att användning av NSAID har en större effekt på njurfunktionen hos patienter med andra riskfaktorer (tabell 1).
Det är oklart hur NSAID inducerar akut interstitiell nefrit. Det har dock föreslagits att cyklooxygenashämning orsakar preferentiell omvandling av arakidonsyra till leukotriener, som sedan kan aktivera helper-T-celler1.
Tabell 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect |
|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs förhindrar efferent arteriole vasokonstriktion som också är viktig för att upprätthålla GFR |
| Användning av ”triple whammy” (ACE-hämmare eller ARB plus diuretikum plus NSAID) | Diuretikum kan orsaka volymdepletion. Se ovan för effekter av ACE-hämmare/ARB |
ACE=Angiotensin Converting Enzyme; ARB=Angiotensin II Receptor Blocker
Förut existerande kronisk njursjukdom och stigande ålder är de vanligaste riskfaktorerna för att utveckla akut njurskada3.
The ”Triple Whammy”
En nyligen genomförd nested case-control-studie visade att aktuell användning av trippelbehandling (ACE-hämmare/ARB, diuretika och en NSAID) var förknippad med en ökad frekvens av akut njurskada (Rate Ratio 1,31, 95 % KI 1,12-1,53) jämfört med dubbelbehandling (diuretika plus ACE-hämmare/ARB).
Den största risken observerades under de första 30 dagarna av användningen (Rate Ratio 1,82, 95 % CI 1,35-2,46)4. Denna ”triple whammy”-effekt identifierades först från fallrapporter i början av 2000 och lyftes fram i Prescriber Update 20025.
Behandling
Renalfunktionen återhämtar sig hos de flesta patienter efter utsättning av NSAID-behandling. Steroider kan underlätta återhämtningen hos patienter med interstitiell nefrit som inte förbättras efter att NSAID-behandlingen avbrutits. NSAID-användning bör undvikas i framtiden hos sådana patienter1.
Information om Nya Zeeland
NSAID är indicerade för att lindra måttlig smärta och inflammation i samband med tillstånd som reumatiska sjukdomar, kirurgi och/eller dysmenorré.
PHARMAC-data indikerar att ibuprofen är den vanligast förskrivna NSAID:n i Nya Zeeland. Därefter följer diklofenak och naproxen.
Center for Adverse Reactions Monitoring (CARM) tog emot 119 rapporter om njurbiverkningar i samband med användning av NSAID (inklusive COX-2-hämmare) från och med den 1 januari 2000 (figur 1).
Figur 1: Rapporter om njurbiverkningar från den 1 januari 2000 till den 31 december 2012
Omkring 70 % av rapporterna var allvarliga, inklusive fyra dödsfall och 12 som ansågs vara livshotande. Majoriteten av rapporterna (74 %) inträffade hos patienter i åldern 50 år och äldre.
Diclofenak var den vanligast inblandade NSAID:n (53 rapporter). I två tredjedelar av rapporterna ansågs även andra läkemedel vara misstänkta, inklusive fyra rapporter som beskrev en trippelverkan. Rapporterna omfattade akut njursvikt (33 rapporter), tubulär njurnekros (5) och interstitiell nefrit (12).
Hälsovårdspersonal uppmanas att rapportera misstänkta biverkningar av NSAID till CARM.
- Rose BD, Post TW. 2013. NSAIDs: Akut njurskada (akut njursvikt) och nefrotiskt syndrom. I UpToDate, Basow, DS. (red). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (besökt den 10 maj 2013).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (besökt den 10 maj 2013).
- Best Practice Advocacy Centre. 2012. Akut-on-chronisk njursjukdom: förebyggande, diagnos, hantering och remittering inom primärvården. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(besökt den 10 maj 2013).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Samtidig användning av diuretika, angiotensinkonverterande enzymhämmare och angiotensinreceptorblockerare med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och risk för akut njurskada: nested case-control study. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. En farlig trio. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (besökt den 23 maj 2013).