VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETER
5.1 Kardiovaskulära trombotiska händelser
Kliniska prövningar av flera COX-2-selektiva och icke-selektiva NSAIDs som pågått i upp till tre år har visat en ökad risk för allvarliga kardiovaskulära (CV) trombotiska händelser, hjärtinfarkt och stroke, som kan vara dödliga. Alla NSAID, både COX-2-selektiva och icke-selektiva, kan ha en liknande risk. Patienter med känd CV-sjukdom eller riskfaktorer för CV-sjukdom kan löpa större risk. För att minimera den potentiella risken för en negativ CV-händelse hos patienter som behandlas med en NSAID bör den lägsta effektiva dosen användas under så kort tid som möjligt. Läkare och patienter ska vara uppmärksamma på utvecklingen av sådana händelser, även i avsaknad av tidigare CV-symtom. Patienterna bör informeras om tecken och/eller symtom på allvarliga CV-händelser och de åtgärder som ska vidtas om de inträffar.
I två stora, kontrollerade, kliniska prövningar av ett COX-2-selektivt NSAID för behandling av smärta under de första 10-14 dagarna efter en CABG-kirurgi fann man en ökad incidens av hjärtinfarkt och stroke.
Det finns inga samstämmiga belägg för att samtidig användning av aspirin mildrar den ökade risken för allvarliga CV-tromboshändelser som är förknippade med användning av NSAID. Samtidig användning av aspirin och en NSAID ökar risken för allvarliga GI-händelser .
5.2 Gastrointestinala (GI) effekter – risk för GI-ulceration, blödning och perforering
NSAID, inklusive meloxicam, kan orsaka allvarliga gastrointestinala (GI) biverkningar, inklusive inflammation, blödning, ulceration och perforering av magsäcken, tunntarmen eller tjocktarmen, vilket kan vara dödligt. Dessa allvarliga biverkningar kan inträffa när som helst, med eller utan varningssymptom, hos patienter som behandlas med NSAID. Endast en av fem patienter som utvecklar en allvarlig biverkning i övre delen av mag-tarmkanalen under NSAID-behandling har symtom. Övre gastrointestinala sår, grov blödning eller perforation orsakade av NSAID förekommer hos cirka 1 % av de patienter som behandlas i 3 till 6 månader och hos cirka 2 % till 4 % av de patienter som behandlas i ett år. Dessa trender fortsätter med längre användningstid, vilket ökar sannolikheten för att utveckla en allvarlig GI-händelse någon gång under behandlingen. Även korttidsbehandling är dock inte utan risk.
Förskriva NSAID, inklusive meloxicam, med extrem försiktighet hos personer med en tidigare historia av ulcussjukdom eller gastrointestinal blödning. Patienter med en tidigare historia av magsårssjukdom och/eller gastrointestinal blödning som använder NSAID har en mer än 10 gånger ökad risk för att utveckla en gastrointestinal blödning jämfört med patienter som inte har någon av dessa riskfaktorer. Andra faktorer som ökar risken för gastrointestinala blödningar hos patienter som behandlas med NSAID är samtidig användning av orala kortikosteroider eller antikoagulantia, längre varaktighet av NSAID-behandling, rökning, användning av alkohol, högre ålder och dåligt allmänt hälsotillstånd. De flesta spontana rapporter om fatala GI-händelser finns hos äldre eller försvagade patienter och därför bör särskild försiktighet iakttas vid behandling av denna population.
För att minimera den potentiella risken för en negativ GI-händelse hos patienter som behandlas med en NSAID, använd den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga varaktighet. Patienter och läkare ska vara uppmärksamma på tecken och symtom på gastrointestinala ulcerationer och blödningar under meloxicambehandling och omedelbart inleda ytterligare utvärdering och behandling om en allvarlig gastrointestinala biverkning misstänks. Detta bör inkludera utsättning av meloxicam tills en allvarlig GI-biverkning har uteslutits. För högriskpatienter bör man överväga alternativa behandlingar som inte innefattar NSAID:er.
5.3 Levereffekter
Borderlineförhöjningar av ett eller flera leverprover kan förekomma hos upp till 15 % av de patienter som tar NSAID:er inklusive meloxicam. Dessa laboratorieavvikelser kan progrediera, förbli oförändrade eller vara övergående vid fortsatt behandling. Noterbara förhöjningar av ALT eller AST (cirka tre eller fler gånger den övre gränsen för normalvärdet) har rapporterats hos cirka 1 % av patienterna i kliniska prövningar med NSAID. Dessutom har sällsynta fall av allvarliga leverreaktioner, inklusive gulsot och dödlig fulminant hepatit, levernekros och leversvikt, varav några med dödlig utgång, rapporterats.
En patient med symtom och/eller tecken som tyder på leverdysfunktion, eller hos vilken ett onormalt leverprov har inträffat, bör utvärderas för att se om det finns tecken på utveckling av en allvarligare leverreaktion medan han eller hon står under behandling med meloxicam. Om kliniska tecken och symtom som överensstämmer med leversjukdom utvecklas, eller om systemiska manifestationer uppstår (t.ex. eosinofili, utslag etc.), ska meloxicam avbrytas .
5.4 Hypertoni
NSAID, inklusive meloxicam, kan leda till uppkomst av ny hypertoni eller försämring av redan befintlig hypertoni, vilket båda kan bidra till ökad förekomst av CV-händelser. NSAID, inklusive meloxicam, ska användas med försiktighet hos patienter med hypertoni. Blodtrycket (BP) bör övervakas noggrant under inledandet av NSAID-behandlingen och under hela behandlingen.
Patienter som tar ACE-hämmare, tiazider eller loopdiuretika kan få försämrat svar på dessa behandlingar när de tar NSAID:er.
5.5 Kongestiv hjärtsvikt och ödem
Vätskeretention och ödem har observerats hos vissa patienter som tar NSAID:er. Använd meloxicam med försiktighet hos patienter med vätskeretention, hypertoni eller hjärtsvikt.
5.6 Njurpåverkan
Långvarig administrering av NSAID, inklusive meloxicam, kan resultera i njurpapillär nekros, njurinsufficiens, akut njurinsufficiens och andra njurskador. Renal toxicitet har också setts hos patienter hos vilka renala prostaglandiner har en kompensatorisk roll i upprätthållandet av njurperfusionen. Hos dessa patienter kan administrering av ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel orsaka en dosberoende minskning av prostaglandinbildningen och i andra hand av njurblodflödet, vilket kan påskynda en öppen njurdekompensation. Patienter med störst risk för denna reaktion är de med nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, leverdysfunktion, de som tar diuretika, ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister samt äldre. Avbrytande av NSAID-behandling följs vanligen av återhämtning till förbehandlingstillståndet.
En farmakokinetisk studie på patienter med lätt och måttligt nedsatt njurfunktion visade att det inte krävs några dosjusteringar i dessa patientpopulationer. Patienter med gravt nedsatt njurfunktion har inte studerats. Användning av meloxicam hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion med CrCl mindre än 20 ml/min rekommenderas inte. En studie utförd på patienter med hemodialys visade att även om det totala Cmax minskade i denna population, ökade andelen fritt läkemedel som inte var bundet till plasma. Därför rekommenderas att meloxikamdoseringen i denna population inte överstiger 7,5 mg per dag. Övervaka noga njurfunktionen hos patienter med nedsatt njurfunktion som tar meloxicam. .
Var försiktig när behandling med meloxicam inleds hos patienter med betydande dehydrering. Det är lämpligt att först rehydrera patienterna och sedan påbörja behandlingen med meloxicam. Försiktighet rekommenderas också hos patienter med befintlig njursjukdom.
Den utsträckning i vilken metaboliter kan ackumuleras hos patienter med nedsatt njurfunktion har inte studerats med meloxicam. Eftersom vissa meloxicammetaboliter utsöndras via njurarna ska patienter med betydande nedsatt njurfunktion övervakas noga.
5.7 Anafylaktoida reaktioner
Som med andra NSAID har anafylaktoida reaktioner förekommit hos patienter utan känd tidigare exponering för meloxicam. Meloxicam ska inte ges till patienter med aspirintriaden. Detta symtomkomplex uppträder typiskt hos astmatiska patienter som upplever rinit med eller utan näspolyper eller som uppvisar allvarlig, potentiellt dödlig bronkospasm efter att ha tagit aspirin eller andra NSAID:er . Sök akut hjälp i fall där en anafylaktoid reaktion inträffar.
5.8 Biverkningar på huden
NSAID, inklusive meloxicam, kan orsaka allvarliga biverkningar på huden som exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN), som kan vara dödliga. Dessa allvarliga händelser kan inträffa utan förvarning. Informera patienterna om tecken och symtom på allvarliga hudmanifestationer och avbryt användningen av läkemedlet vid första uppkomsten av hudutslag eller något annat tecken på överkänslighet.
5.9 Graviditet
Från och med 30 veckors graviditet ska man undvika användning av meloxicam, eftersom det kan orsaka för tidig stängning av ductus arteriosus .
5.10 Kortikosteroidbehandling
Meloxicam kan inte förväntas ersätta kortikosteroider eller behandla kortikosteroidinsufficiens. Abrupt utsättande av kortikosteroider kan leda till sjukdomsexacerbation. Avtrappning av patienter med långvarig kortikosteroidbehandling bör ske långsamt om ett beslut fattas om att avbryta kortikosteroiderna.
5.11 Maskering av inflammation och feber
Den farmakologiska aktiviteten hos meloxicam när det gäller att sänka feber och inflammation kan minska användbarheten av dessa diagnostiska tecken för att upptäcka komplikationer av förmodade icke-infektiösa, smärtsamma tillstånd.
5.12 Hematologiska effekter
Anemi kan förekomma hos patienter som får NSAID, inklusive meloxicam. Detta kan bero på vätskeretention, ockult eller grov gastrointestinal blodförlust eller en ofullständigt beskriven effekt på erytropoesin. Patienter som står på långtidsbehandling med NSAID, inklusive meloxicam, bör få sitt hemoglobin eller hematokrit kontrollerat om de uppvisar tecken eller symtom på anemi.
NSAID hämmar trombocytaggregationen och har visat sig förlänga blödningstiden hos vissa patienter. Till skillnad från aspirin är deras effekt på trombocytfunktionen kvantitativt mindre, av kortare varaktighet och reversibel. Övervaka noggrant patienter som behandlas med meloxicam och som kan påverkas negativt av förändringar i trombocytfunktionen, t.ex. patienter med koagulationsstörningar eller patienter som får antikoagulantia.
5.13 Användning hos patienter med befintlig astma
Patienter med astma kan ha aspirinkänslig astma. Användning av aspirin hos patienter med aspirinkänslig astma har förknippats med allvarlig bronkospasm som kan vara dödlig. Eftersom korsreaktivitet, inklusive bronkospasm, mellan aspirin och andra NSAID har rapporterats hos sådana aspirinkänsliga patienter, ska meloxikam inte administreras till patienter med denna form av aspirinkänslighet och ska användas med försiktighet hos patienter med befintlig astma.
5.14 Övervakning
Om allvarliga ulcerationer och blödningar i mag-tarmkanalen kan inträffa utan förvarningssymtom, ska läkare övervaka tecken eller symtom på GI-blödning. Patienter som står på långtidsbehandling med NSAID bör få sin CBC och en kemiprofil kontrollerad med jämna mellanrum. Om kliniska tecken och symtom som är förenliga med lever- eller njursjukdom utvecklas, om systemiska manifestationer uppstår (t.ex. eosinofili, utslag etc.) eller om onormala leverprover kvarstår eller förvärras, ska meloxicam avbrytas.