Differentieringen av bred QRS-komplexa takykardier utgör ett utmanande diagnostiskt dilemma för många läkare, trots flera publicerade algoritmer och metoder.1 Differentialdiagnosen omfattar supraventrikulär takykardi som leder över accessoriska vägar, supraventrikulär takykardi med avvikande ledning, antidromisk atrio-ventrikulär reentrant takykardi, supraventrikulär takykardi med QRS-komplex breddning sekundärt till medicinering eller elektrolytavvikelser, ventrikulär takykardi (VT) eller elektrokardiografiska artefakter. Det är viktigt att ställa rätt diagnos eftersom den har stor betydelse för prognos och behandling. I den här artikeln kommer vi att diskutera de faktorer som stödjer diagnosen VT samt några algoritmer som är användbara vid utvärdering av regelbundna, breda QRS-komplexa takykardior.
Uppträdande
Det är en något vanlig missuppfattning att patienter med ventrikulära takykardior nästan alltid är hemodynamiskt instabila.2 Patientens blodtryck kan inte användas som ett tillförlitligt tecken för att differentiera ursprunget till en arytmi. I en liten studie av Garratt et al. noterades kliniskt påvisbar variation av det första hjärtljudet och undersökning av det jugularvenösa trycket vara användbara för diagnosen av ett ventrikulärt ursprung till arytmin.3
Substrat
Bedömningen av patientens anamnes kan stödja den ökade sannolikheten för att en arytmi har sitt ursprung i ventrikeln. En takykardi med brett QRS-komplex hos en patient som är äldre än 35 år har större sannolikhet att vara VT.4 En känd historia av kranskärlssjukdom, tidigare hjärtinfarkt eller kardiomyopati gör VT till en sannolik diagnos. En historia av ischemisk hjärtsjukdom eller kongestiv hjärtsvikt är 90 % förutsägande för ett ventrikulärt ursprung till en arytmi.4 Patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati är benägna att få VT.5 En känd historia av arytmogen högerkammardysplasi eller katekolaminerga polymorfa VT bör också peka på ett ventrikulärt ursprung till takykardi.
Tetralogy of Fallot är en vanlig cyanotisk medfödd lesion.6 Patienter med både oreparerade och reparerade tillstånd löper risk att få VT.7,8 Patienter med en historia av Duchennes muskeldystrofi, Beckers muskeldystrofi, myotonisk dystrofi, Friedreichs ataxi och Emery-Dreifuss muskeldystrofi löper ökad risk att utveckla kardiomyopatier.9 Därför bör en diagnos av VT övervägas hos dessa patienter som presenterar breda komplexa takykardior.
En historia av både korta och långa QT-syndrom gör också ett ventrikulärt ursprung till takykardian troligt.10-12 Patienter med ett kort QT-syndrom och Brugada-syndromet är dock mer benägna att presentera ventrikelflimmer snarare än VT. Infiltrativa sjukdomar i hjärtat, såsom kardiell amyloidos eller sarkoidos, kan också predisponera patienter för ventrikulära arytmier.13,14 Intressant nog är VT också vanligt hos patienter med Chagas sjukdom.15
Medicineringen bör granskas noggrant. Vaugham Williams antiarytmiska läkemedel av klass I och klass III, flera läkemedel som förlänger QT och digoxin på toxiska nivåer kan orsaka VT.
Elektrokardiogrammet
En noggrann genomgång av elektrokardiogrammet (EKG) kan ge ledtrådar till ursprunget till en takykardi med brett QRS-komplex. Förekomsten av atrioventrikulär dissociation gynnar starkt diagnosen VT. Den kan dock också observeras vid atrioventrikulär junctional takykardi i avsaknad av retrograd konduktion.16 Även om capture- och fusionsslag inte ofta observeras tyder deras närvaro på VT.
En jämförelse med baslinje-EKG är en viktig del av processen. En förändring av QRS-komplexets morfologi eller axel med mer än 40°, liksom en QRS-axel på -90° till -180° tyder på ett ventrikulärt ursprung för arytmin.17,18 Ett helt positivt QRS-komplex i lead augmented ventor left (aVR) stödjer också diagnosen VT.17 När sinusrytmen med bred QRS blir smal med en takykardi tyder detta på VT.19 Morfologin hos en takykardi som liknar morfologin hos förtida ventrikelsammandragningar som setts på tidigare EKG ökar sannolikheten för att arytmiens ursprung är ventrikulärt.
Ett tillvägagångssätt för att tolka takykardior med brett QRS-komplex är att dela in dem i morfologi med höger buntgrenblock (QRS-komplexet är övervägande positivt i ledningen V1) och morfologi med vänster buntgrenblock (QRS-komplexet är övervägande negativt i ledningen V1).20
Vidkomplexa takykardior med morfologi för höger grenblock är mer sannolikt av ventrikulärt ursprung i närvaro av följande kriterier:
- QRS-komplexets varaktighet är mer än 140 ms;
- närvaro av positiv konkordans i de prekordiala avledningarna;
- en överlägsen axel på QRS-komplexet;
- närvaro av ett qR-, R- eller RS-komplex eller ett RSR’-komplex där R är högre än R’ och S passerar genom baslinjen i V1; och
- ett R- till S-förhållande på mer än ett i V6.4,20-22
Takykardior med morfologi för vänster grenblock är mer sannolika att vara VT om de har följande kännetecken:
- QRS-komplexets varaktighet på mer än 160 ms;
- närvaro av negativ konkordans i de prekordiala avledningarna;
- närvaro av ett rS-komplex i V1; och
- negativt QS-komplex i V6.4,20-22
Förutom dessa kriterier gynnar förekomsten av en R-våg med en varaktighet på mer än 30 ms, en inskärning av S-vågens nedgång, eller en varaktighet från QRS:s början till S-vågens nadir i avledningar V1 eller V2 på mer än 60 ms och en Q-våg i avledning V6 det ventrikulära ursprunget till en arytmi23 . Ett protokoll för differentiering av en regelbunden, bred QRS-komplex takykardi publicerades av Brugada et al.24 Det bestod av fyra diagnostiska kriterier:
- frånvaro av ett RS-komplex i alla prekordiala avledningar;
- ett R- till S-vågsintervall på mer än 100 ms i någon av de prekordiala avledningarna;
- närvaro av atrio-ventrikulär dissociation; och
- närvaro av morfologiska kriterier för VT i avledningarna V1-2 och V6.
Närvaron av något av dessa kriterier stöder diagnosen VT. Morfologiska kriterier för högra grenblock för ledning V1 är: förekomst av monofasisk R-våg, QR- eller RS-morfologi; för ledning V6: större S-våg än R-våg, eller förekomst av QS- eller QR-komplex. För morfologi för vänster grenblock är kriterierna följande: för V1-2: en R-våg med en varaktighet på mer än 30 ms, en inskärning av S-vågens nedgång eller en varaktighet från början av QRS till S-vågens nadir på mer än 70 ms; för V6: förekomst av ett QR- eller RS-komplex. Vid den slutliga bedömningen måste minst ett kriterium för både V1-2 och V6 föreligga för att VT ska kunna diagnostiseras. Även om detta är ett utmärkt protokoll, med en sensitivitet på 88-92 % och en specificitet på 44-73 % för VT, kräver det att man kommer ihåg flera morfologiska kriterier.25,26
Majoriteten av protokollen använder supraventrikulär takykardi som standarddiagnos för takykardi med brett QRS-komplex. Endast närvaron av specifika EKG-kriterier används för att diagnostisera arytmin som VT. Till skillnad från tidigare protokoll användes VT som standarddiagnos av Griffith et al.27 Endast närvaron av typiska buntledarkriterier gav arytmiens ursprung att vara supraventrikulär. En Bayesiansk diagnostisk algoritm, med tilldelning av olika likehood-förhållanden för olika EKG-kriterier från historiskt publicerade protokoll som användes av Lau et al., visade sig ha mycket god diagnostisk noggrannhet.28 Detta protokoll införlivade dock inte vissa viktiga egenskaper, t.ex. atrioventrikulär dissociation, eftersom de inte kunde säkerställas i alla fall. Intressant nog hittades ingen statistiskt signifikant skillnad i sensitivitet och specificitet mellan Brugada-, Griffith- och Bayesian-algoritmen.25
År 2007 föreslog Vereckei et al. en algoritm för differentiering av monomorfiska takykardior med brett QRS-komplex.26 Den bestod av fyra steg. Om en patient uppfyller ett kriterium i något steg ställs diagnosen VT, annars går man vidare till nästa steg. De fyra kriterierna är:
- Förekomst av atrio-ventrikulär dissociation;
- Förekomst av en initial R-våg i ledningen aVR;
- En QRS-morfologi som skiljer sig från grenblock eller fascikulärt block; och
- Den algebraiska summan av spänningen för de första 40 ms dividerat med de sista 40 ms är mindre än eller lika med ett.
Denna algoritm har en bättre sensitivitet och specificitet än Brugada-kriterierna som är 95,7 respektive 95,7 %.26 På senare tid har Vereckei et al. infört ett nytt protokoll där endast ledningen aVR används för att särskilja tachykardior med brett QRS-komplex.29 Det består av fyra steg:
- närvaro av en initial R-våg;
- närvaro av en initial q- eller r-våg av > 40 ms varaktighet;
- närvaro av en skåra på den nedåtgående delen av en negativ början och ett övervägande negativt QRS-komplex; och
- förhållandet mellan summan av spänningsändringarna för den initiala och de sista 40 ms av QRS-komplexet som är mindre än eller lika med ett.
Likt den tidigare algoritmen behöver endast ett av de fyra kriterierna föreligga. Känsligheten och specificiteten för detta protokoll är 96,5 respektive 95,7 %, vilket liknar den tidigare alghoritm som publicerats av denna grupp.29
För att förstärka materialet vill vi erbjuda av detta protokoll är 96,5 respektive 95,7 %, vilket liknar den tidigare alghoritm som publicerats av denna grupp.29För att förstärka materialet vill vi erbjuda två EKG:er för granskning (se figurerna 1 och 2). I tabell 1 sammanfattas Brugada- och Vereckeiprotokollen. Alla tre algoritmerna bör beaktas när man granskar exempelelektrokardiogrammen.
Slutsats
Differentieringen av takykardior med breda QRS-komplex förblir en diagnostisk utmaning (se tabell 2). Att ställa rätt diagnos har viktiga terapeutiska och prognostiska konsekvenser. Det finns flera tillvägagångssätt och protokoll som alla har sina egna för- och nackdelar. Inget protokoll är 100 procent korrekt. I den här artikeln försöker vi sammanfatta tillvägagångssätt som vi anser vara optimala för utvärdering av patienter med breda QRS-komplexa takykardior. Ur vårt perspektiv är det sista protokollet av Verekei et al. ett av de enklaste att använda samtidigt som det har en god sensitivitet och specificitet. Vi rekommenderar därför följande tillvägagångssätt: utvärdering av ”substratet” för arytmi, därefter utvärdering av EKG för fusionsslag, fångstslag och atrioventrikulär dissociation. Man bör därefter uppmärksamma den potentiella förändringen av QRS-komplexets bredd och axel när man jämför det med QRS-komplexet i baslinje-EKG:et. Vi rekommenderar att man använder ett protokoll som man är mest bekant och bekväm med och kompletterar det med stegen från andra protokoll för att förbättra diagnosens noggrannhet. Vid tveksamhet bör man dock behandla arytmin som om den vore VT, eftersom cirka 80 % av takykardierna med brett QRS-komplex är av ventrikulärt ursprung.30,31
.