’ Använd datortomografiundersökningar och Bosniak-klassificeringssystemet för att
vägleda hanteringen av njurcystiska massor. A
’ Utför laboratorietester för hyperkortisolism, hyperaldosteronism och hypersekretion av katekolaminer (feokromocytom) på alla patienter med en incidentell binjuremassa, oavsett tecken eller symtom. C
’ Hänvisa patienter med binjuremassor >4 cm för kirurgisk utvärdering. Remittera varje person som har en historia av malignitet och en binjuremassa för onkologisk utvärdering. B
Strength of recommendation (SOR)
A. Patientorienterad evidens av god kvalitet
B. Inkonsekvent eller patientorienterad evidens av begränsad kvalitet
C. Konsensus, sedvanlig praxis, åsikt, sjukdomsorienterad evidens, fallserie
FALL Jane C, en 76-årig patient, rapporterar nedre bukbesvär och ökade tarmrörelser. Hennes vänstra nedre kvadrant är känslig vid palpation, utan tecken på en kirurgisk buk, och vitala tecken är normala. Laboratorieundersökningar är också normala, med undantag för mild anemi och ett positivt fekalt ockult blodprov. Abdominal- och bäcken-CT (datortomografi), med och utan kontrast, är negativa för akut patologi, men en 1,7 cm stor lesion hittas i den övre polen av vänster njure. Vad är nästa steg?
Njur- eller binjuremassor kan upptäckas under bildundersökningar för besvär som inte har med njurarna eller binjurarna att göra. Upptäckten av incidentalom har ökat dramatiskt och håller jämna steg med den ökande användningen av ultraljud, datortomografi och magnetisk resonanstomografi (MRT) för buk-, bröst- och ryggbesvär.1
Familjeläkare kan utvärdera de flesta av dessa massor och avgöra behovet av remiss genom att använda sig av kliniskt omdöme, lämpliga bildundersökningar och screeninglaboratorietester. På de följande sidorna presenterar vi ett systematiskt tillvägagångssätt för att utvärdera dessa incidentalom och avgöra när konsultation eller remiss behövs.
Incidentella njurmassor är vanliga
Lesioner är vanligt förekommande i normala njurar, och förekomsten ökar med åldern. Ungefär en tredjedel av individer som är 50 år och äldre kommer att ha minst en njurcysta på CT.2
De flesta tillfälliga njurmassor är godartade cystor som inte kräver någon ytterligare utvärdering. Andra möjligheter är obestämda eller maligna cystor eller solida massor, som kan vara maligna eller godartade. Inflammatoriska njurförändringar till följd av infektion, infarkt eller trauma förekommer också, men dessa tenderar att vara symtomatiska och hittas sällan som en incident.
Klassificering av njurcystor – inte baserat på storlek
Cystor är de vanligaste njurmassorna hos vuxna. De är typiskt sett unilokulära och ligger i njurbarken och sträcker sig ofta till njurytan.3 Njurfunktionen är vanligen bevarad, oavsett cystans placering eller storlek. Noggrann undersökning av intilliggande vävnad är viktig, eftersom sekundära cystor kan bildas när solida tumörer blockerar tubuli i normalt parenkym. Cystiska lesioner som innehåller förstärkande mjukvävnad som inte är fäst vid väggen eller septa är sannolikt maligna.4
Bosniak-klassificeringssystemet, med 5 klasser baserade på CT-egenskaper
(TABELL 1), är en användbar vägledning för hantering av njurcystiska lesioner.4 Storleken är inte en viktig egenskap i Bosniak-systemet; små cystor kan vara maligna och större godartade. Små cystor kan växa till större godartade lesioner och ibland orsaka flank- eller buksmärta, palpabla massor eller hematuri.
Enkla cystor. Njurcystor som uppfyller Bosniak klass I-kriterierna kan med säkerhet betecknas som godartade och behöver ingen ytterligare utvärdering (FIGUR 1). Enkla njurcystor på datortomografi har homogen, lågt avtagande vätska och tunna icke-förstärkande väggar utan septa.4
På ultraljud uppvisar enkla njurcystor sfärisk eller ovoid form utan inre eko, en tunn slät vägg som är skild från det omgivande parenkymet och förstärkning av den bakre väggen som orsakas av ökad transmission genom den vattenfyllda cystan. Sannolikheten för malignitet är extremt låg i en njurcyste som uppfyller dessa kriterier, som har en rapporterad noggrannhet på 98 % till 100 %.3 Därför krävs ingen ytterligare utvärdering om en uppenbart godartad enkel cysta först noteras på ett adekvat ultraljud. Otillräcklig ultraljudsvisualisering eller tecken på förkalkningar, septa eller flera kamrar kräver omedelbar njur-CT.
FALL Massan på fru C:s vänstra njure är hypoattenuating och nonenhancing på CT. Den uppfyller Bosniak-kriterierna för en godartad enkel cysta (klass I) och kräver ingen ytterligare utvärdering eller uppföljning. Vid koloskopi upptäcks flera kolonipolyper som avlägsnas, och patienten mår bra.
Mildt komplicerade cystor. Mindre diagnostisk säkerhet kännetecknar cystor med milda avvikelser som gör att de inte kan betecknas som enkla. Bosniak klasserna II och IIF beskriver milt onormala njurcystor. Cystor av klass II kan avfärdas, medan cystor av klass IIF kräver uppföljning.
Cystor av klass II kan innehålla några hårfina septa, fina kalkavlagringar i väggar eller septa eller en omätbar förstärkning av väggarna. En hyperattenuerande men icke-förstärkande vätska beskrivs också som kategori II. Små homogena cystor <3 cm, utan förstärkning men hyperattenuerade, betraktas tillförlitligt som godartade och behöver inte utvärderas.2,7
.