Centret är en del av en koalition av organisationer som kämpar mot den fortsatta skadan som orsakas av observationsstatus genom påverkans- och utbildningsinsatser, insatser som kommer att förbättras avsevärt genom vårt samarbete med John A. Hartford-stiftelsen.
Det är dessutom så att The Center for Medicare Advocacy, tillsammans med medadvokaterna Justice in Aging och Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, driver en landsomfattande grupptalan som syftar till att skapa ett sätt att överklaga placeringen på observationsstatus till Medicare (målet är för närvarande känt som Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Om du är en Medicare-förmånstagare som fått ”observationstjänster” på ett sjukhus sedan den 1 januari 2009 och antingen inte hade Medicare Part B eller var inlagd på sjukhus i minst tre dagar i följd men inte i tre dagar som inpatient, kan du ingå i gruppen. No action is required to ”join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on ”Observation Status.”
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Tyvärr kan det skada sjukhuspatienter som är beroende av Medicare för sin sjukvårdstäckning.
Personer som får vård på sjukhus, till och med över natten och i flera dagar, kan få reda på att de faktiskt inte har tagits in som inpatienter. I stället har sjukhuset klassificerat dem som Observation Status, vilket är en ”öppenvårdskategori”. Denna klassificering kan ske även för personer som är extremt sjuka och tillbringar många dagar på sjukhuset. Vi har till exempel hört talas om personer med nyligen inträffade höft- och bäckenfrakturer som betecknats som Observation Status.
Sedan den 8 mars 2017 har sjukhusen varit skyldiga att ge patienterna Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) inom 36 timmar om patienterna får ”observationstjänster som öppenvårdspatient” under 24 timmar. Sjukhusen måste också muntligt förklara observationsstatus och dess ekonomiska konsekvenser för patienterna. MOON kan inte överklagas till Medicare.
Varför är detta viktigt?
När sjukhuspatienter klassificeras som polikliniska patienter med observationsstatus kan de komma att debiteras för tjänster som Medicare skulle ha betalat om de korrekt hade tagits in som inpatienter. Patienterna kan till exempel debiteras för sina mediciner. (Därför kanske folk vill ta med sig sina mediciner hemifrån om de måste åka till sjukhuset.)
Det mest betydelsefulla är att patienterna inte kommer att kunna få någon Medicare-täckning om de behöver vård på sjukhem efter sjukhusvistelsen. Medicare täcker endast vård på sjukhus för patienter som har en 3-dagars sjukhusvistelse i slutenvård – Observation Status räknas inte in i den 3-dagars vistelsen.
Outpatient Observation Status betalas av Medicare Part B, medan sjukhusvistelser i slutenvård betalas av Part A. Således kommer Medicare-förmånstagare som är inskrivna i del A, men inte i del B, att vara ansvariga för hela sin sjukhusräkning om de klassificeras som Observation Status.
Vad kan en patient göra om sjukhuset sätter henne på Observation Status?
- Om patienten fortfarande befinner sig på sjukhuset:
- Sök läkarens hjälp för att ”ta in patienten som inpatient”
- Om sjukhuset insisterar på observationsstatus, be om ett skriftligt meddelande som anger detta faktum och
- Säg till sjukhuset att patienten vill att statusen ska ändras eftersom vården är ”medicinskt nödvändig” och en ”vård på sjukhusnivå för inpatienter”. Stöd från läkaren hjälper.
- Om patienten inte längre befinner sig på sjukhuset:
- Patienten kanske kan överklaga sjukhusvården i efterhand, men det blir allt svårare att vinna Medicare-täckning i Observation-fall. Försök att få patientens läkare att hjälpa till.
Håll dig i minnet: Om patienten behöver vård på sjukhem efter sjukhusvistelsen är det särskilt viktigt att sjukhusvistelsen betraktas som en ”inläggning på sjukhus”. (Medicare täcker endast vård i hemmet efter tre dagars sjukhusvistelse.)
Mer detaljer om observationsstatus – När är en sjukhusvistelse inte en sjukhusvistelse?
Medicare-statuterna och -föreskrifterna godkänner betalning för vård vid en kvalificerad vårdinrättning (SNF) för en förmånstagare som bland annat var sjukhusinvånare i minst tre dagar före intagningen vid SNF. Center for Medicare Advocacy har tidigare skrivit om svårigheterna med att beräkna sjukhustid för att använda Medicares postakuta SNF-förmåner. Tidigare har centret främst fokuserat på hur tid i observationsstatus och på akutmottagningen inte räknades av Medicare-programmet när denna tid följdes av en mottagares formella intagning på sjukhus som inpatient. Under de senaste månaderna har dock en relaterad fråga dykt upp.
Centrumet har upprepade gånger hört talas om förmånstagare i hela landet vars hela sjukhusvistelse, inklusive vistelser på upp till 14 dagar, av sjukhuset klassificeras som observation i öppen vård. I vissa fall har förmånstagarnas läkare beslutat att de ska läggas in, men sjukhuset ändrar retroaktivt beslutet. Som en följd av att en sjukhusvistelse klassificeras som observation i öppen vård (eller av att en sjukhusvistelse omklassificeras från slutenvård, som omfattas av Medicare Part A, till öppen vård, som omfattas av Medicare Part B), debiteras förmånstagarna för olika tjänster som de fick på akutsjukhuset, inklusive receptbelagda mediciner. De debiteras också för hela den efterföljande SNF-vistelsen, eftersom de aldrig har uppfyllt det lagstadgade kravet på tre dagars sjukhusvistelse.
Så var fallet för Centerklienten Lee Barrows och hennes make:
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Varken Medicare-lagen eller Medicare-föreskrifterna definierar observationstjänster. Den enda definitionen finns i olika CMS-manualer, där observationstjänster definieras som:
En väldefinierad uppsättning specifika, kliniskt lämpliga tjänster, som innefattar löpande kortsiktig behandling, bedömning och omprövning, som tillhandahålls medan ett beslut fattas om huruvida patienterna kommer att behöva ytterligare behandling som inlagda på sjukhus eller om de kan skrivas ut från sjukhuset.
I de flesta fall, enligt manualerna, får en förmånstagare inte stanna kvar i observationsstatus i mer än 24 eller 48 timmar.
Även om en läkare beordrar att en förmånstagare ska läggas in på ett sjukhus som inpatient har CMS sedan 2004 gett tillstånd åt sjukhusens kommittéer för översyn av användningen av sjukhusen (UUR) att ändra patienternas status från inpatient till öppenvård. En sådan retroaktiv ändring får dock endast göras om 1) ändringen görs medan patienten är inlagd på sjukhuset, 2) sjukhuset inte har lämnat in någon ansökan till Medicare för intagningen i slutenvården, 3) en läkare samtycker till UR-kommitténs beslut och 4) läkarens samtycke dokumenteras i patientens journal. CMS förklarar att retroaktiva omklassificeringar bör ske sällan, ”t.ex. en intagning sent på helgen när ingen handläggare är i tjänst för att ge vägledning”. Även om CMS 2004 förutsåg att omklassificeringar skulle användas mindre ofta med tiden, har centret hört talas om denna praxis först nyligen.
Beneficiary Notice Regarding Observation Status
Hospital
Patienterna tror att om de hålls kvar på sjukhuset och tillbringar natten i ett sjukhusrum så är de inlagda. Nu när sjukhusen i allt större utsträckning använder sig av observationsstatus kan man dock inte göra detta antagande. Så när du blir inlagd på sjukhus bör du ta reda på om du har tagits in som inpatient eller med observationsstatus. Sedan den 8 mars 2017 är sjukhusen skyldiga att ge patienterna Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) inom 36 timmar om patienterna får ”observationstjänster som öppen patient” under 24 timmar. Sjukhusen måste också muntligt förklara observationsstatus och dess ekonomiska konsekvenser för patienterna. MOON kan inte överklagas till Medicare.
Skilled Nursing Facility (SNF)
SNF:s som tror att Medicare kommer att nekas täckning på grund av ett tekniskt skäl, t.ex. avsaknad av tre dagars kvalificerande sjukhusvistelse, kan ge invånaren ett meddelande om att Medicareförmåner inte kommer att beviljas (NEMB). Det är frivilligt för de vårdcentraler som använder meddelandet.
NEMB-SNF informerar vårdtagaren om att Medicare enligt SNF:s uppfattning inte kommer att betala för vård av den boende. Formuläret erbjuder förmånstagaren tre alternativ:
-
Option 1: Om förmånstagaren kryssar i ”Ja” betyder det att han/hon vill ta emot tjänsterna och vill att Medicare ska fatta ett beslut om täckningen. Detta alternativ kräver att den vårdcentralen lämnar in ansökan, med styrkande bevis, till Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees ”to be personally and fully responsible for payment.”
-
Option 2: checking ”Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking ”No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Centret föreslår också att du använder vårt självhjälpspaket för mer information om alternativ för patienter som placeras på observationsstatus.
Övrig information:
- September 2017 New York Times artikel, ”Under ’Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills” har Alice Bers, chef för rättstvister vid Center for Medicare Advocacy: ”Människor ringer i svåra situationer, och vi måste tala om för dem att det inte finns något sätt att ifrågasätta detta. Nu kan vi säga till dem: ’Du är en medlem av klassen, så håll utkik.'”
- Augusti 2016 New York Times artikel om Observation Status and the NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, har Center for Medicare Advocacy klient. Center Executive Director Judith Stein säger att ”den nya lagen är ett viktigt första steg, men kongressen och administrationen måste göra mer för att skydda förmånstagarna.”
- Kaiser Family Foundation Observation FAQs
- Läs vårt pressmeddelande om Observation och fallet Bagnall….
- Se nationella nyheter relaterade till fallet
- Center and Observation Status on NBC Nightly News, January 9, 2014
- ”For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , September 4, 2013
- ”In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, June 22, 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ Och läs mer, med dr Laskys egna ord, här.
- Sjukhusen är i kläm när det gäller ”observation” – http://bit.ly/aWwTPL
- Medicare-reglerna ger fullständiga sjukhusförmåner endast till dem som har status som ”inpatient” – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (extern länk) CMS hör leverantörernas oro över ”observationsstatus” – http://bit.ly/ageJNA
- ”Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” juli 12, En artikel i Bloomberg News från 2010 av Drew Armstrong, baserad på Center for Medicare Advocacy’s arbete, med Centeradvokat Toby S. Edelman tillsammans med en av våra klienter.
Artiklar och uppdateringar
- Det är dags att upphäva kravet på tre dagars sjukhusinläggning för Medicare Skilled Nursing Facility Coverage 11 februari 2021
- Regeringen försöker stoppa genomförandet av domstolsbeslutet i målet om sjukhusobservationsstatus 21 januari, 2021
- ”Observation Status” May Disproportionately Burden Medicare Beneficies in the Most Vulnerable Neighborhoods December 17, 2020
- Federal Court Orders Appeal Rights for Some Observation Status Patients: Mer påverkansarbete behövs 16 april 2020
- Vanliga frågor om domstolsbeslutet om observationsstatus 9 april 2020
- Vanliga frågor om domstolsbeslutet om ”observationsstatus” 7 april 2020
- CMS avstår tillfälligt från hinder för tillträde till Medicare för vård på en kvalificerad sjuksköterskeinrättning 26 mars, 2020
- Federal Court Orders Appeal Rights on ”Observation Status” Issue for Certain Medicare Hospital Patients 24 mars 2020
- Accountable Care Organizations and Observation Status 30 januari 2020
- Administrator Verma’s Tweet Sparks Support for Addressing Observation Status 12 september 2019
För äldre artiklar, se vårt arkiv.
En rättstvist som ifrågasatte CMS metod för att beräkna sjukhustid misslyckades. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, kapitel 6, §20.6; samma formulering i Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, kapitel 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, kapitel 1, §50.3, ursprungligen utgiven som CMS, ”Use of Condition Code 44, ’Inpatient Admission Changed to Outpatient'”, Transmittal 299, Change Request 3444 (10 september 2004).
CMS, ”Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44: ’Inpatient Admission Changed to Outpatient'”, MedLearn Matters (10 september 2004). Användningen av villkorskod 44 är inte avsedd att ersätta tillräcklig bemanning av personal för hantering av utnyttjandet eller fortsatt utbildning av läkare och sjukhuspersonal om varje sjukhus befintliga riktlinjer och intagningsprotokoll. I takt med att utbildning och personalinsatser fortsätter att utvecklas bör behovet för sjukhusen att korrigera olämpliga intagningar och rapportera tillståndskod 44 bli alltmer sällsynt.
Id. Användningen av tillståndskod 44 är inte avsedd att fungera som en ersättning för adekvat bemanning av personal för hantering av användandet eller för fortsatt utbildning av läkare och sjukhuspersonal om varje sjukhus befintliga policyer och intagningsprotokoll. I takt med att utbildning och personalinsatser fortsätter att utvecklas bör behovet för sjukhusen att korrigera olämpliga intagningar och rapportera tillståndskod 44 bli alltmer sällsynt.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, kapitel 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.