En 35-årig man kommer till akuten med illamående, skakningar och förändrad mental status. Han har nyligen slutat att dricka alkohol. Kan hans problem bero på abstinens eller på en lavalampa som han drack? Titta på en engagerande analys av detta fall ovan för att ta reda på vad som hände.
Läs utskriften nedan:
AW är en 35-årig man som kommer till akutmottagningen med illamående, skakningar och förändrat mentalt tillstånd.
Hans fru, Sheila, är i panik eftersom hennes man hade minst fyra anfall under de senaste 15 minuterna.
AW var en pappa som hade ett problem.
I flera år kunde han inte få nog av flaskan, tills han en dag skadade sin familj i ett rus och svor att aldrig mer dricka.
Dagarna efter sin sista drink började AW skaka.
En pirrning prickade i hans fingertoppar. Små insekter kröp in under hans hud. Han svettades, men darrade kallt. Han var trött, men kunde inte sova. Han hade ett intensivt sug, men ingen tillgång till dryck.
I sängen nu, i delirium, såg AW den glödande lavalampan på sitt nattduksbord.
Det måste finnas någon god dryck i den, tänkte han.
En liten klunk av den skulle bota alla hans problem, tänkte han.
Omedelbart efter att ha skjutit en gång hela lavalampan började AW rulla sig på golvet. Han klämde fast delar av sin sängstomme, medan magen krökte sig in i kroppen.
Det här känns redan bättre, tänkte han.
När natten fortsatte blev AW alltmer illamående när han hittade sig själv hopkrupen över toaletten. Det är morgon nu, och Sheila hittar sin man på badrumsgolvet, med anfall utan uppehåll. Hon ringer efter 112. I ambulansen ser ambulanspersonalen hur han drabbas av ännu ett krampanfall när han förs till akutmottagningen där vi befinner oss nu.
Med tanke på denna historia av nuvarande sjukdom finns det flera ledtrådar till vad som händer.
Sheila berättar för sjuksköterskan vid intagningen att hennes man slutade att dricka kallt, men berättar inte för sjuksköterskan att han av misstag drack en lavalampa kvällen innan. När hans anfall återkommer blir varje anfall längre och mer intensivt.
Detta är logiskt eftersom alkohol, eller mer formellt etanol, trycker ner det centrala nervsystemet. År av överkonsumtion gör att hjärnan anpassar sig till dess närvaro i blodet, så att plötsligt ta bort den kan orsaka hjärnproblem, vilket för oss till den första ledtråden.
Kramperna. Skakningarna. Insekterna under hans hud. Detta är helt klart ett fall av svår alkoholavvänjning.
När det medicinska teamet fortsätter sin bedömning utvecklas AW:s kramper till status epilepticus, en livshotande elektrisk urladdning av hjärnan som varar längre än fem minuter. Han återfår inte längre medvetandet mellan anfallen.
Detta ökar omedelbart hans chans att dö. Medan sjuksköterskorna kämpar för att avsluta hans anfall injiceras elva sprutor med det lugnande läkemedlet lorazepam för att slutligen stänga av hans anfall för tillfället.
AW är återigen vid medvetande nu, men är fortfarande osammanhängande. Han kramar ihop sidorna av smärta och ett blodprov visar att han har hypokalcemi.
Hypo: betyder låg.
Calce: hänvisar till kalcium.
Och emia: betyder närvaro i blodet.
Låg kalciumnärvaro i blodet.
För att musklerna behöver kalcium för att engagera sig i en sammandragning och att hans kalciumnivåer i blodet är låga, så borde han ha muskelproblem som ryckningar. Men det gör han inte. Denna avsaknad av denna ryckning skulle kunna betyda att han har acidemi, en sur närvaro i blodet. När blodet är surare omformar det subtilt proteinerna genom att låta dem binda mindre joniserat kalcium, vilket förhindrar tetani, eller ryckningar. Men om han har syra som flyter runt i blodet och njurarna ska ta bort denna syra, ja då kommer vi till nästa ledtråd.
Urinanalysen bekräftar nu att AW inte bara är uttorkad och acidotisk, utan att han också har något som kallas prerenal azotemi.
Azote en gammal term som hänvisar till kväve.
Emia, återigen, betyder närvaro i blodet.
En kväveförekomst i blodet.
Preerenal betyder att det är något fel i hans kropp som hindrar blodflödet till njurarna.
Läkarteamet inser att det här inte bara är ett fall av alkoholavvänjning. Det är helt klart något annat som är fel, och Sheila förblir tyst när hennes man ligger i delirium.
Bakterier hittades i hans urin, vilket betyder att han har en infektion någonstans i urinvägarna. Eftersom AW är en man och män har längre urinvägar än kvinnor – och det är mindre sannolikt att långa urinvägar är infekterade – betyder det att när det finns en infektion är det en stor sak, och det skulle kunna betyda bakterietillväxt hela vägen upp från hans njurar, vilket skulle kunna förklara kvävet.
När AW börjar få antibiotika minskar hans urinproduktion dramatiskt, så att den är noll.
Syra och avfall byggs upp i hans blod.
Hans andning blir mer orolig. Hans psykoaktiva störningar blir mer aktiva.
Sverige timmar efter att han inledningsvis kom till akutmottagningen går AW:s kropp in i multiorgansvikt. Och det är här som Sheila äntligen berättar för det medicinska teamet om lavalampan som hennes man drack före sänggåendet.
Laboratorietester görs på överblivna delar från AW:s lavalampa. Man hittar vax, fotogen och polyetylenglykol, alla upplösta i vatten.
Vax är i allmänhet giftfritt för människor. Kerosin, åtminstone i den mängd som kan finnas i en lavalampa, är inte giftigt, men polyetylenglykolet kan vara ett problem.
Ethylenglykol är frostskyddsmedel.
Prefixet ”eth” betyder två kolväten.
Glykol är ett gammalt namn för glycerin, som nu hänvisar till dessa två alkoholgrupper.
Poly betyder mer än en etylenglykol i kedja, men exakt, hur många fler?
Om det är poly, som i 3000, så blir det som är frostskyddsmedel som en enskild molekyl ett vanligt laxermedel när det kedjas ihop, 3000 gånger. Eftersom oxygener interagerar med vattens väteämnen drar det in vätska i tarmen, mjukar upp avföringen, framkallar en sträckreflex på den glatta muskulaturen i mag-tarmkanalen och främjar rörelse.
Men om poly betyder mindre än tio etylenglykoler som kedjas ihop, ja… då är det giftigt, och det är denna lågmolekylära polyetylenglykol som finns i AW:s lavalampa.
Håller du reda på det formella namnet för alkohol? Tja, etanol har samma prefix ”eth”. Molekylstrukturen liknar mycket etylenglykol. I kroppen metaboliseras eller bryts etanol ner av levern till acetat, som är ena halvan av vinäger, och kroppen gör detta för att molekylen lättare ska kunna lösas upp i vatten, så att den kan koncentreras i urinen och utsöndras från kroppen.
3 000 etylenglykoler som kedjas ihop är för stora för att rymmas i enzymet, så det passerar igenom som laxermedel, men när poly betyder mindre än tio etylenglykoler, ja dessa är tillräckligt små för att rymmas i enzymet för att producera oxalat, som är mer vattenlösligt… så bra kroppen gör sitt jobb, men när oxalat kommer i kontakt med kalcium i blodet reagerar det. Och om AW är hypokalcemisk vet vi nu vart kalciumet tar vägen.
Problemet är att kalciumoxalat inte löser sig i vatten. Det blir ett fast ämne. Det är ett annat namn för en njursten.
Så när mer och mer kalcium i AW:s blod utarmas genom att reagera med oxalat, lägger sig fasta kristaller i hans vävnader, blockerar blodflödet och orsakar multiorgansvikt. När dessa kristaller kryper mot hans njurar blockeras flödet när de ansamlas i hans tubuli, vilket dödar dem, orsakar prerenal azotemi och leder till att delar av hans njurar nekroserar eller bokstavligen dör. Denna skada kan vara oåterkallelig, och om inget görs för att åtgärda detta kommer AW att fortsätta att simma i en pool av sitt eget kroppsliga avfall.
Den kliniska tillbakagången som kompliceras av en ofullständig patienthistoria har alltid varit ett problem i den medicinska praktiken.
En äldre man fick syfilis när han var ung, och den låg i dvala i årtionden. Han kom till akutmottagningen en dag med sjunkande mentalt tillstånd och det visade sig att han hade neurosyfilis där bakterierna tagit sig in i hjärnan. Han behandlades med antibiotika och skrevs ut några dagar senare, men med minimal förbättring av det mentala tillståndet. En dåligt sammanställd anamnes försummade att han också hade en tidigare autoimmun sjukdom där hans immunförsvar angrep hans organ, inklusive en del av hans mage som utsöndrar proteiner som gör det möjligt för hans kropp att absorbera vitamin B12. Utan B12-vitamin börjar ryggmärgens dorsala, eller baksida, och laterala, eller bort från medianen, kolumner att demyeliniseras. De neuropsykiatriska förändringar som blev följden av bristen på B12 såg ut som de som orsakades av neurosyfilis och negligerades av det medicinska teamet. Den efterföljande autoimmuniteten upptäcktes inte förrän det var för sent, där sköldkörtelinflammation och bukspottkörtelinflammation som ledde till typ 1-diabetes hade etablerat sig, båda permanenta och oåterkalleliga problem, allt på grund av en okoordinerad insamling av tidigare medicinska anamneser.
I en kvinna som hade cancer gavs immunterapi, vilket innebär att hennes immunsystem släpptes loss med hjälp av mediciner, vilket gjorde det möjligt för hennes egna celler att attackera tumören. Hon fick ett fullständigt svar och kunde eliminera sin cancer tack vare medicinen, men flera månader senare började hon få vanföreställningar som utvecklades till en psykos. Hon var tvungen att läggas in på en psykiatrisk avdelning på grund av hallucinationer, kognitiv nedsättning och oorganiserat tal. Hon fick diagnosen schizofreni och fick mediciner för att kontrollera sina negativa symtom, men med liten förbättring. Det var inte förrän en tillfällig endoskopi avslöjade att hon hade celiaki, där en glutenallergi inflammerade hennes tarmar – det kan ha kommit från det frigjorda immunförsvaret som inte bara attackerade cancercellerna, utan också attackerade hennes magsäcksceller. Förekomsten av gluten i hennes kost utlöste vanföreställningar och orsakade hennes kognitiva nedsättning som en effekt av celiaki. Och utan en detaljerad historik och kunskap om biverkningar från tidigare behandlingar feldiagnostiserades hon med refraktär schizofreni när det egentligen var en neuropsykiatrisk manifestation av en glutenallergi.
I AW kan vi, om något kan göras, först rehydratisera honom med intravenös vätska.
Då hans njurar inte fungerar kan vi leda in hans blod i en maskin och filtrera det där, en process som kallas dialys.
Men detta rensar inte ut njurstenarna.
Det vänder inte på den njurtuberna tubulära nekrosen och ger delar av hans njurar liv igen.
Och det stoppar inte heller att det bildas mer oxalat från lavalampavätskan som AW drack. Vilket för oss till den sista komplikationen i detta fall.
Etylenglykol och etanol metaboliseras av samma enzym. Hos människor binder detta enzym starkare till etanol, vilket innebär att om vi låter AW dricka igen kan vi stoppa bildandet av oxalat och utarmningen av kalcium. Men om vi låter honom dricka igen kommer han att få återfall igen, han kommer att gå in i abstinens igen vid ett senare tillfälle, och det upphäver den ursprungliga anledningen till varför han tänkte dricka lavalampan från början.
Det finns en sista punkt att tänka på här. Minns du lorazepam som användes för att avsluta AW:s status epilepticus? Tja, lorazepam är ett fast ämne som inte löser sig i vatten. Det är formulerat med ett lösningsmedel som kallas polyetylenglykol med låg molekylvikt, vilket innebär att hans anfall från etanolavvänjning föranledde avslutande av en medicin som innehöll samma förening som var giftig i lavalampan han drack, vilket förde processen framåt när kalciumoxalatkristaller avsattes och stängde av hans njurar. När status epilepticus uppstod stod det inte klart för det medicinska teamet att AW hade druckit en lavalampa, och det stod inte klart att polyetylenglykol med låg molekylvikt var det njurgift som ingick i lampan, och att stoppa hans kramper hade första prioritet. Vissa patienter med svår alkoholabstinens kan läggas in på sjukhus i flera dagar och ges höga doser lorazepam, per timme. Om de får nefrotoxiska antibiotika under vistelsen, som AW, kan enbart detta orsaka njurskador. Elva sprutor lorazepam till ett värde av lorazepam bleknar sannolikt i jämförelse med att dricka en lavalampa, men efterföljande doser för att förhindra pågående anfall kan vara betydande. Men det finns inget annat kramplösande medel som inte har någon form av alkoholiskt lösningsmedel, så det fanns inget bättre alternativ.
Det fanns inget enkelt svar på hur AW skulle behandlas, eftersom hans underliggande problem helt enkelt inte var enkla.
Med en lång sjukhusvistelse och stödjande vård från det medicinska teamet upprätthöll AW ett tillfrisknande.
Tack så mycket för att ni tittade på. Ta hand om dig själv. Och må bra.
”Dr Bernard” är legitimerad läkare och klinisk adjungerad professor vid University of Illinois. Se fler av hans videor på hans YouTube-kanal ”Chubbyemu”.