Paternalism inom medicinen
Att begränsa individers frihet för att förhindra att de skadar sig själva kallas paternalism. Det är tydligt att Mill var våldsamt motståndare till paternalistiska ingripanden från en regering i ett civiliserat samhälle. Detta förhållande mellan samhället och individen bygger på modellen för föräldra- och barnförhållandet – till skillnad från förhindrandet av att skada andra, vilket kan kopplas till teorin om det sociala kontraktet. I ett kontraktsförhållande har vi två förmodade jämlikar, som var och en kan gå med på att vara bunden på vissa sätt (acceptera begränsningar av handlingsfriheten) för att få framtida fördelar, och som i dessa begränsningar kommer att se vissa former av påtvingad efterlevnad eller sanktioner mot att bryta mot kontraktet inbyggda. Modellen för det sociala kontraktet är två egenintresserade, samtyckande vuxna snarare än en förälder och ett barn. Szasz har förlitat sig på dessa element i kontraktsteorin för att utveckla sin syn på psykoanalysens etik. I motsats till kontraktsmodellen har föräldra- och barnrelationen grundläggande ojämlikheter inbyggda, som är mer än bara ojämlikheter i fråga om makt. Föräldern känner sig berättigad att införa begränsningar i barnets valfrihet eftersom barnet anses vara oförmöget att göra den rätta bedömningen eller att skjuta upp omedelbar tillfredsställelse till förmån för långsiktiga fördelar, såsom hälsa och tillväxt. Förmågan till ett förnuftigt omdöme anses saknas hos barnet men finns hos föräldern.
När vi påminns om att paternalism innebär ojämlik status kan vi förstå varför många samhällsteoretiker som Mill har ansett att dess utvidgning bortom föräldra- och barnrelationen är oförenlig med respekten för vuxnas autonomi och rätt till självbestämmande. Ojämlikhet i status kan endast rättfärdigas av en ojämlik utveckling av kunskap och moralisk insikt. Att vissa föräldrar faktiskt inte är bättre än sina barn i dessa avseenden är filosofiskt sett ovidkommande. När deras beteende gentemot sina avkommor är berättigat måste överlägsen insikt föreligga. Föräldrarnas begränsning av avkommans frihet legitimeras inte av ojämlik makt utan av en förmodad ojämlikhet i fråga om rationell insikt, både i fråga om fakta och moral. Detta skiljer det paternalistiska rättfärdigandet av begränsningar av vuxnas frihet för att förhindra självskadebeteende från begränsningar för att förhindra skada på andra. Detta är anledningen till att en teoretiker som Mill kan acceptera den ena typen av begränsning av friheten för vuxna samhällsmedlemmar och förkasta den andra. Han argumenterar inte mot föräldrarnas begränsningar av barn utan mot paternalism som modell för behandlingen av enskilda vuxna i ett rättvist samhälle.
Vi kan alltså se att paternalism som modell för begränsningar av friheten kräver att en ojämlikhet i status upprättas med avseende på förmågan till förnuftigt omdöme. En önskan att bara skada sig själv kan inte betraktas som ett tillräckligt bevis för att denna förmåga inte finns; det skulle vara att börja ställa frågan. (Det skulle i själva verket göra önskan att skada sig själv till det viktigaste skälet till frihetsbegränsningar som syftar till att förhindra självskadebeteende). Avsaknaden av information kan inte heller utgöra grunden i fall där individen, enbart av okunnighet, följer ett handlingssätt som är skadligt för sig själv. Av dessa skäl har etiska teoretiker betraktat läkares utbredda paternalistiska metoder som illegitima maktutövningar som beror på en ojämlikhet som kan repareras, nämligen ojämlikhet i fråga om information (t.ex. när patienten inte informeras om att ett diagnostiskt förfarande innehåller vissa risker av rädsla för att han inte kommer att samtycka till det). Diagnosen eller den misstänkta förekomsten av en fysisk funktionsnedsättning innehåller inte bevis för bristande förmåga till resonerat omdöme, vilket är en av nycklarna till rättfärdigandet av föräldrarnas begränsningar av barnets frihet. Huruvida vissa risker är acceptabla är inte en strikt vetenskaplig fråga. Läkarens överlägsna kunskap skulle därför inte ge honom en bättre position för att avgöra om riskerna är acceptabla.
Det går dock att argumentera för ståndpunkten att en psykiatrisk diagnos innebär en minskad förmåga till förnuftigt omdöme, och detta skulle i själva verket skilja psykiatrin från andra grenar av medicinen när det gäller den paternalistiska modellen. Många filosofiska tolkningar av psykiatrins roll innebär att nyckelelement i diagnosen sinnessjukdom skulle ge anledning att betrakta den sinnessjuke personen som relevant som ett barn med nedsatt förmåga till förnuftig bedömning. Fingarette hävdar att ”det är misslyckandet med att förstå väsentlig relevans som är det vi ser som irrationalitet i sammanhang som rör sinnessjukdom” . Denna förmåga att utöva förnuft uttrycks i en mängd olika kliniska uttryck: verklighetskontakt eller avsaknad av denna, autism (en tendens att reagera på inre snarare än yttre stimuli) eller adaptivt misslyckande (en oförmåga att etablera och upprätthålla ett stabilt, ömsesidigt förhållande till andra). Varje uttryck innebär att patientens sätt att tänka, känna och handla avviker så mycket från normen att det stör hans sociala (och ofta fysiska) överlevnad och dessutom passar in i ett igenkännbart syndrom med etiologiska och prognostiska konnotationer. Det kan t.ex. stämma överens med det allmänt erkända mönster som åtföljer cerebral atrofi (t.ex. Pick’s sjukdom eller någon av de presenila demenssjukdomarna) med ett oundvikligt försämrat förlopp. Eller det kan passa in i det erkända mönstret för unipolär depressiv sjukdom i samband med en trolig familjehistoria av affektiva störningar och en trolig förutsägelse av remissioner och återfall, som kan påverkas av lämplig medicinering. I samtliga fall är personens förmåga till förnuftigt omdöme så nedsatt att han eller hon inte kan ta hand om sig själv utan hjälp. För att rättfärdiga paternalismen krävs denna likhet med barnet när det gäller ojämlikhet i förmågan till förnuftigt omdöme.
Om användningen av psykiatrin för att fastställa minskat ansvar är legitim och om de filosofiska tolkningar av sinnessjukdom som erbjuds av filosofer som Fingarette är korrekta, så har vi ingredienser för en analogi mellan läkar-patient- och föräldra-barn-förhållandet. Frågan uppstår dock. Om vissa sinnessjuka personer är som barn genom att de saknar förmåga till förnuftig bedömning, är de då som normala eller efterblivna barn? Svaret är avgörande eftersom föräldra- och barnförhållandet innefattar ansvaret och skyldigheten att göra mer än att bara begränsa friheten för att förhindra att man skadar sig själv. Det finns en skyldighet att främja barnets rationella och moraliska utveckling. Den paternalistiska modellen skulle därför inte rättfärdiga ren vård om det inte finns goda skäl att tro att den också innebär att analogin till patienten är ett barn som är oförmöget att utveckla rationella förmågor. Detta förstärker alltså engagemanget för ett mål som många ser som väsentligt i psykiatrisk praxis: ett bidrag till patientens förmåga till självbestämmande. Det är också förenligt med ett ansvar som ofta förbises i den medicinska verksamheten som helhet: ansvaret för att utbilda. I en nyligen utgiven handbok som är utformad för att underlätta uppfyllandet av denna skyldighet citeras William Osier: ”Det är ingen tom utmaning som vi läkare kastar ut till världen när vi hävdar att vårt uppdrag är av det högsta och ädlaste slaget, inte bara genom att bota sjukdomar utan också genom att utbilda folket i hälsans lagar.