PMC

Mat är en integrerad del av livet, men för vissa kan det också vara livsfarligt. Livsmedelsallergiker måste undvika till exempel vissa spannmål, nötter eller fisk till varje pris och granska ingrediensförteckningen för varje livsmedel för att försäkra sig om att det är säkert. Konsekvenserna av att råka äta bara en liten bit av fel livsmedel kan vara allvarliga: andningssvårigheter, svullnad av läppar och hals, magkramper och kräkningar och eventuellt döden. Även om livsmedelsallergier tros öka, är det svårt för regeringar och hälsovårdsmyndigheter att reagera på grund av att det finns få uppgifter om hur vanligt det är – och hur snabbt det ökar.

Att bedöma förekomsten av livsmedelsallergier är lättare sagt än gjort. Samhälleliga och vetenskapliga definitioner skiljer sig åt, och diagnosen kan vara problematisk. Utan säkra siffror på antalet drabbade är det svårt att följa förändringarna i förekomsten över tid och att spåra de underliggande orsakerna till födoämnesallergi. Ännu viktigare är att regeringarna kan vara långsamma med att genomföra politiska förändringar – t.ex. riktlinjer för livsmedelsmärkning – när problemets omfattning är oklar.

Situationen kompliceras ytterligare av att det finns olika uppfattningar om livsmedelsallergi. Enligt Bengt Björkstén, professor i allergiprevention vid Karolinska institutet i Stockholm, ”skiljer sig begreppet som används av vanliga människor tydligt från hur det definieras av medicinska personer” och kan påverkas av sociala och kulturella uppfattningar. ”Det finns fortfarande alltför många situationer där människor inte inser att matallergi är ett medicinskt tillstånd, inte en matpreferens”, säger Anna Muñoz-Furlong, grundare och vd för Food Allergy & Anaphylaxis Network (FAAN; Fairfax, VA, USA) – en ideell organisation som ägnar sig åt att öka allmänhetens medvetenhet, tillhandahålla påverkansarbete, utbildning och främja forskningen om matallergi.

Medicinskt sett definieras en allergisk reaktion som ett IgE-medierat svar på ett allergen, vanligtvis ett livsmedelsprotein. Denna strikta definition skiljer livsmedelsallergi från livsmedelsintolerans och överkänslighetsmetaboliska tillstånd, såsom laktosintolerans och celiaki, som inte involverar immunsystemet. Vi har dock inget enkelt sätt att ställa diagnosen, säger Hugh Sampson, professor i pediatrik och immunbiologi vid Mount Sinai School of Medicine (New York, NY, USA). Människor tenderar också att överskatta omfattningen av födoämnesallergier: andelen upplevda födoämnesallergier är ofta upp till fyra gånger större än andelen verkliga födoämnesallergier, eftersom människor förväxlar allergi med intolerans eller till och med fall av lindrig matförgiftning (Woods et al., 1998; Kristjansson et al., 1999; Pereira et al., 2005; Venter et al., 2006a, b). Hudtester kan bekräfta en IgE-medierad reaktion; en dubbelblind placebokontrollerad matprovokation verifierar sedan diagnosen. ”För närvarande är det enda sättet att verkligen objektivt diagnostisera en födoämnesallergi att ge personen livsmedlet, som har en viss risk”, säger Clare Mills, chef för allergiforskningsgruppen vid Institute of Food Research (Norwich, Storbritannien).

Trots bristen på data tror många forskare att antalet personer med födoämnesallergier ökar, liksom antalet födoämnen som de är allergiska mot. ”Tidigare var barn oftast bara allergiska mot ett eller kanske två livsmedel {…}, medan det nu är mycket vanligt att barn är allergiska mot två, tre eller fler livsmedel”, säger Sampson. På grundval av slumpmässiga telefonundersökningar uppskattar FAAN att cirka 4 % av den amerikanska befolkningen – cirka 12 miljoner människor – är allergiska mot jordnötter, trädnötter, fisk eller skaldjur (www.foodallergy.org). Men ”vi är förmodligen fortfarande underrapporterade”, sade Muñoz-Furlong. Prevalenssiffrorna tycks vara likartade runt om i världen, men de kan vara snedvridna på grund av den begränsade omfattningen av studier och undersökningar. ”För varje fall som rapporteras finns det två eller tre som inte rapporteras”, sade Sampson. I kommentarer till den amerikanska Food & Drug Administration’s 2005 Food Safety Survey konstaterade FAAN att ”exakta och tillförlitliga uppgifter om födoämnesallergi och anafylaxi saknas, och man tror allmänt att de begränsade uppgifter som nu finns tillgängliga representerar en underrapportering av födoämnesallergirelaterade reaktioner och dödsfall” (FAAN, 2005).

Och utan heltäckande uppgifter om förekomsten av födoämnesallergier i den allmänna befolkningen tar forskarna ofta sin tillflykt till att räkna fall av anafylaxi – den allvarliga systemiska reaktionen som följer på exponering för ett specifikt antigen. I Storbritannien har till exempel sjukhusinläggningar på grund av matallergi ökat med 500 procent sedan 1990 (Gupta et al., 2006). Men det är oklart om denna siffra visar på en motsvarande ökning av födoämnesallergier, eller om den återspeglar en ökad medvetenhet om födoämnesallergier och en ökad kvalitet på hälso- och sjukvården under denna period. Dessutom räknar sådana studier endast de personer som har haft oturen att hamna på sjukhus, och representerar troligen bara en liten del av befolkningen som lever med födoämnesallergier. ”De är toppen av isberget”, sade Mills.

För att ge en mer heltäckande bild pågår flera initiativ. År 2005 lanserades EuroPrevall med 14 miljoner euro från Europeiska unionens sjätte ramprogram (FP6) för att finansiera det under fyra år. EuroPrevall är ett tvärvetenskapligt projekt med 54 partner i Europa och världen över och syftar till att utveckla diagnostiska verktyg, genomföra epidemiologiska studier och undersöka de socioekonomiska konsekvenserna av födoämnesallergier. Det är en fortsättning på InformAll, ett liknande projekt som finansierades inom femte ramprogrammet och som var inriktat på utbildning och kommunikation.

EuroPrevalls födelsekohortstudie beskrivs som ”den mest omfattande undersökningen av födoämnesallergier under de första levnadsåren” och syftar till att fastställa förekomsten av födoämnesallergier och påverkan av regionala skillnader, miljöfaktorer, infektioner och genetiska faktorer (EuroPrevall, 2006). Totalt 12 000 nyfödda barn från åtta europeiska länder kommer att undersökas med hjälp av frågeformulär och telefonintervjuer med mödrar. Barn som uppvisar symtom på en möjlig födoämnesallergi kommer att genomgå en klinisk bedömning och allergitestning tillsammans med två åldersmatchade kontroller. Liknande studier förväntas fastställa förekomsten av födoämnesallergier och intolerans hos barn och vuxna. ”Epidemiologin kommer att fånga upp många människor som kanske aldrig har varit hos en läkare men som lider av en födoämnesallergi”, säger Mills, som samordnade InformAll och nu samordnar EuroPrevall.

Som en del av sitt forskningsprogram för födoämnesallergier finansierar Food Standards Agency (London, Storbritannien) forskning om olika aspekter av födoämnesintolerans och födoämnesallergier. Taraneh Dean från University of Portsmouth (Storbritannien) har tillsammans med kollegor från David Hide Asthma and Allergy Research Centre på Isle of Wight nyligen slutfört en studie för att fastställa förekomsten av livsmedelsallergi på ön hos barn mellan födsel och 15 års ålder. ”Lyxigheten med att ha en fångad befolkning”, som Sampson beskrev det, innebar att en födelsekohort för hela befolkningen kunde rekryteras, förutom tre skolkohorter för hela befolkningen i olika åldrar. Även om en slutrapport om projektet ännu inte har släppts har teamet fastställt att förekomsten av livsmedelsöverkänslighet – som kombinerar allergi och intolerans – minskar med åldern. Så många som 5,5 % av spädbarnen under det första levnadsåret hade kliniskt diagnostiserad livsmedelsöverkänslighet. Detta sjönk till 2,5 % hos sexåringar och 2,3 % hos elva- och femtonåringar (Pereira et al., 2005; Venter et al., 2006a, b).

Andra storskaliga initiativ – även om de inte är specifikt inriktade på födoämnesallergier – kan också visa sig användbara. Sedan 1990 har European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) tillhandahållit en skattkammare av uppgifter om astma och allergier hos vuxna, både inom och utanför Europa. ECRHS I och II samlade information från mer än 100 000 personer från 22 länder (Burney et al, 1994; Janson et al, 2001; ECRHS, 2002), varav en del har använts för att bedöma nationella och internationella förekomster av födoämnesallergier (Bjornsson et al, 1996; Woods et al, 2001). EuroPrevall analyserar nu serum från ECRHS II med avseende på IgE mot födoämnesallergener.

Planer pågår för ECRHS III – en annan uppföljningsstudie som också skulle kunna titta på kosten – ”men dessa är i ett tidigt skede”, säger Peter Burney, professor i respiratorisk epidemiologi och folkhälsa vid Imperial College i London (Storbritannien), som var ordförande i ECRHS styrkommitté. Nyligen meddelade det europeiska nätverket Global Allergy and Asthma European Network (Ghent, Belgien) att man har inrättat en europeisk databas för att spåra 50 faktorer som kan påverka allergier hos barn, t.ex. bostadsförhållanden, mediciner, infektioner, exponering för husdjur eller tobaksrök, antal syskon och särskilda livsmedel. Initiativet omfattar uppgifter från 20 standardiserade födelsekohorter och kan utgöra ytterligare en användbar resurs för att undersöka födoämnesallergier.

Forskare erkänner vikten av att korsa gränser när man studerar födoämnesallergier. I denna tid av globalisering är det inte bara befolkningar som migrerar utan även livsmedel, eftersom människor antar utländska dieter och importerar exotiska produkter. ”Ett av de klassiska exemplen är att vi aldrig brukade se kiwiallergi, men ingen åt någonsin kiwi. Nu äter alla kiwi och vi har många kiwiallergier”, säger Sampson. ”Allt är så globalt nu. Vi utsätts för livsmedel som vi aldrig tidigare har ätit.” Det är framför allt introduktionen av västerländska livsmedelsprodukter som kan ha den största effekten. ”Alla länder som har västerländskat sin kost ser nu samma problem med matallergier som vi ser”, sade Sampson. ”Länder som har infört jordnötssmör börjar nu se en ökning av förekomsten av jordnötsallergier” som liknar de höga siffror som redan finns i Storbritannien, Australien, Kanada och vissa europeiska länder.

Innan världens kostvanor blandas ännu mer vill forskarna studera regionala skillnader för att jämföra matvanor och förekomst av allergier. Vissa tendenser är redan uppenbara – till exempel är sesamallergi ett större problem i Israel och Mellanöstern än i resten av världen, och i Japan och Kina är risallergi vanligare – men forskarna vill undersöka dessa mer i detalj. EuroPrevall har valt ut åtta länder som representerar geografiska regioner i hela Europa – finansieringsbegränsningar hindrar dem från att inkludera fler – och Mills hoppas att de epidemiologiska data som de samlar in kan förenas med resultat från andra studier runt om i världen.

De regionala skillnaderna framgår tydligt av det varierande antalet allergener som anses farliga i varje område. Codex Alimentarius – en kontinuerligt uppdaterad livsmedelsreferens från FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation (Rom, Italien) och Världshälsoorganisationen (WHO, Genève, Schweiz) – rekommenderar åtta potentiella allergener som alltid bör anges på färdigförpackade livsmedel: skaldjur, fisk, ägg, mjölk, jordnötter, trädnötter, sulfiter och spannmål som innehåller gluten. Vissa länder inkluderar ytterligare livsmedel, t.ex. soja och sesamfrön. I Japan är till exempel endast fem produkter obligatoriska att märka, men ytterligare 19 rekommenderas. Det är upp till de nationella regeringarna att avgöra om märkningen är rekommenderad eller obligatorisk, och om tillverkarna också bör ange att livsmedel ”kan innehålla” eller ”kan vara korskontaminerade med” vissa antigener.

Och även om inflytandet från en västerländsk kost skulle kunna förklara en del av ökningen av födoämnesallergier i världen, kan detta inte förklara ökningen av allergier i själva USA. Jordnötsallergier hos amerikanska barn fördubblades mellan 1997 och 2002 (Sicherer et al., 2003), men det finns inget som tyder på att konsumtionen av jordnötter – eller medvetenheten om livsmedelsallergier – ökade lika mycket under samma period. Istället kan förändringar i livsmedelstillverkningen vara orsaken. Torrrostning av jordnötter, som är vanligt i USA, Storbritannien och Australien, ökar allergeniciteten jämfört med kokning eller stekning av jordnötter, vilket är vanligt i Kina (Beyer et al, 2001; Chung et al, 2003; Schmitt & Maleki, 2004). ”Kineserna äter samma mängd jordnötter per capita som vi gör, de introducerar den tidigt i en slags kokt/mosad form, som de gör i många afrikanska länder, och de har en mycket låg andel jordnötsallergier”, säger Sampson. Detta tyder också på att allergier kan ha lika mycket att göra med hur och när livsmedlet introduceras som med själva livsmedlet.

För att öka kunskapen om livsmedelsallergier och kostvanor runt om i världen har WHO gått samman med EuroPrevall. Den distribuerade nyligen ett frågeformulär och en informationsnot (WHO, 2006) om livsmedelsallergier till de 148 medlemsstaterna i det internationella nätverket av myndigheter för livsmedelssäkerhet, som lanserades 2004 för att främja informationsutbyte nationellt och internationellt. ”Vi vet att det pågår många diskussioner {om födoämnesallergi} i många utvecklade länder, men vår avsikt var att ta reda på vad som faktiskt händer i utvecklingsländerna”, säger Jorgen Schlundt, chef för WHO:s avdelning för livsmedelssäkerhet, zoonoser och livsmedelsburna sjukdomar. ”Vi anser att det är en viktig hälsofråga. Vi anser också att alltför få insatser har gjorts tidigare.”

Och utan en tydlig förståelse för den verkliga omfattningen av livsmedelsallergier kan regeringarnas och folkhälsovårdsmyndigheternas politik ofta vara reaktiv snarare än proaktiv. I Australien, till exempel, har många av de senaste initiativen drivits av uppmärksammade fall av barn som dött av jordnötsallergi. I New South Wales ledde en pojkes död 2002 till att man utarbetade riktlinjer för anafylaxi i skolor, som till en början antogs på frivillig basis men senare rekommenderades som obligatoriska. Men ”genomförandet har varit smärtsamt långsamt”, säger Robert Loblay, universitetslektor i immunologi vid University of Sydney (NSW, Australien) och chef för allergienheten vid Royal Prince Albert Hospital i Sydney.

Loblay, som också är ordförande för Australasian Society of Clinical Immunology & Allergy (Balgowlah, NSW), genomförde 2003 tillsammans med kollegor en undersökning av mer än 250 barnavårdscentraler i Sydney och det australiska huvudstadsterritoriet, som omfattade mer än 15 000 barn. En preliminär analys visar att 85-90 procent av centren har minst ett barn med en dokumenterad födoämnesallergi, och nästan hälften har bevittnat en måttlig eller allvarlig reaktion under de senaste två åren, med jordnötter som den vanligaste orsaken.

Overraskande nog räcker sådana epidemiologiska data kanske inte till för att utlösa förändringar i politiken, men de räcker ofta till för att övertyga industrin om att vidta åtgärder. Loblays undersökning genomfördes ursprungligen som svar på en livsmedelstillverkare som inte ansåg att det var ekonomiskt lönsamt att ändra sina produktionsmetoder för att förhindra korskontaminering av allergener, med motiveringen att detta endast drabbar 1-2 % av befolkningen. ”När vi kunde berätta för dem att nio av tio barnavårdscentraler har minst ett barn med livsmedelsallergi och att de flesta av dessa centraler förbjöd deras produkter för alla barn, började de lyssna”, sade han.

Livsmedelsindustrin kan vara mer mottaglig för denna spridningseffekt. ”När någon har en livsmedelsallergi tenderar hela familjen att följa den begränsade kosten och ändra sina inköpsbeslut”, förklarade Muñoz-Furlong. ”För industrin verkar marknadsandelar och risksituationer, snarare än råa epidemiologiska siffror, ha störst inverkan”, sade Loblay. Samhällstryck snarare än nationella riktlinjer kan således tvinga tillverkarna att märka sina produkter på det mest informativa och korrekta sättet.

Oavsett resultatet av dessa pågående studier har vissa aspekter av livsmedelsallergi inte förändrats. ”Frågorna ur patientens perspektiv är universella”, säger Muñoz-Furlong. De drabbade har bara ett val: att undvika livsmedlet i fråga. Tyvärr ”finns det ett stort antal livsmedel som orsakar allergier”, sade Mills, och det finns ingen anledning att tro att förekomsten av födoämnesallergier har nått sin kulmen. Under de senaste 15 åren har vi sett en enorm ökning av medvetenheten om livsmedelsallergier”, sade Muñoz-Furlong. ”Vi tror fortfarande att det finns mycket arbete att göra.”