Review
Accessory navicular bone är också känt som os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux och os scaphoideum accessorium. Förekomsten av accessoriskt navicularben har rapporterats vara 4-21 % . Tre typer av accessoriska navicularben har beskrivits. Typ I är en 2,6 mm rund form inom den bakre tibialis senan, belägen upp till 5 mm proximalt från navicular tuberosity (Figur (Figur22).
(a) Anteroposterior fotröntgenbild; (b) 3D datortomografi (CT) utseende i den inferomediala vyn.
Detta ben ben ben benämns också som os tibiale externum och naviculare secundarium. Typ II har sitt ursprung i det sekundära förbeningscentrumet i navicularbenet och denna typ kallas också ”prehallux eller bifurkationshallux”. De accessoriska benhålorna av typ II är triangulära eller hjärtformade och basen är belägen 1,2 mm från navicularbenets mediala och posteriora aspekter. Det är förbundet med tuberositeten av ett fibrokartilage eller ett hyalint brosklager. Den extra navelbenet kan förenas med navicular tuberosity och på så sätt bilda typen, och är också känd som det korniga navicularbenet. Det cornuate navicularbenet kan ibland vara förknippat med smärtsamma tillstånd, adventitiell slemsäcksbildning eller plattfotdeformitet . Symtom på typ II accessoriskt navicularben ses oftast på grund av traumatiska eller artritiska förändringar av synkondrosen . Symtomen förvärras under träning eller gång och påverkar idrottsprestationerna hos tonåriga idrottare . Den accessoriska navicularisbenet förekommer vanligen tillsammans med pes planus . Dessa ben bör särskiljas från degenerativa artritiska sporrar, avulsionsfrakturer eller traumatiska tillstånd. När akut smärta utvecklas i denna region kan en skelettundersökning hjälpa till att skilja ett av dessa accessoriska benben från en akut skada .
Os peroneum är ett runt eller ovalt sesamoidben som är inbäddat i peroneus longus senan. Det är beläget vid den laterala plantaraspekten av cuboid och har en rapporterad prevalens på 4,7-30 % (figur 3) .
(a) Lateral fotröntgenbild; (b) 3D datortomografi (CT) utseende.
Det kan lätt misstolkas som en avulsionsfraktur . På röntgenbilder syns den bäst i en sned vy av foten. Den är tvådelad i cirka 30 % av fallen och bilateral i cirka 60 %. Os peroneum-syndromet kan orsaka lateral fotsmärta, ömhet och svullnad längs peroneus longus-senen samt lateral smärta med begränsad plantarflexion av foten. En förskjutning eller fraktur av os peroneum kan tyda på en reva i peroneus longus-senen. Det finns olika fall av os peroneum såsom degenerativ artrit i pseudoartikulationen mellan os peroneum och cuboid, degenerativ förändring mellan os peroneum och cuboid, osteonekros av os peroneum och aseptisk osteonekros .
Os trigonum är en av de vanligaste accessoriska benhinnorna i fotledsregionen och presenterar sig vanligtvis som ett tillfälligt röntgenfynd. Det är beläget i den posterolaterala aspekten av talus och kan sällan vara tvådelat (Figur 4) .
(a) Lateral fotröntgenbild; (b) 2D datortomografiskt (CT) utseende; (c) 3D CT.
Prevalensen för detta benhinneben varierar mellan 1%-25%. Os trigonum kan vara ansvarig för kronisk fotledssmärta hos barn, ungdomar och vuxna. Den vanligaste patologin i talus och os trigonum är subchondralt ödem längs synkondrosen . Oestreich rapporterade att ett stort os trigonum kan vara förknippat med flexor hallucis longus tenosynovit eller entrapment . Han rapporterade ett mega os trigonum och avslöjade att stor och tidig ossifiering av ett os trigonum hjälper till att skilja progressiv pseudorheumatoid dysplasi från juvenil reumatoid artrit. Richards, et al. presenterade en studie där idrottare framgångsrikt behandlades med artroskopisk resektion av os trigonum med hjälp av posteromediala och posterolaterala portaler .
Os intermetatarseum återfinns mellan den mediala cuneiformen och basen av den första och andra metatarsalen (Figur (Figur55).
(a) Anteroposterior fotröntgenbild; (b) Förstorad vy av det intermetatarsala utrymmet, den svarta pilen är os intermetatarseum; (c) 3D datortomografiskt (CT) utseende.
Os intermetatarseum är mindre vanligt än os tibiale externum, os trigonum och os peroneum. Den uppskattade prevalensen är 1,2 %-10 % . Reichmister et al. rapporterade tre fall av smärtsamt os intermetatarseum och beskrev kompression av den djupa peroneusnerven av os intermetatarseum . Upprepade stötar mot vristen när man sparkar bollen kan ha lett till ett mindre trauma av den djupa peroneusnerven ovanför os intermetatarseum . Os intermetatarseum bör särskiljas från frakturer på den andra metatarsalens bas, som ofta förekommer vid Lisfranc-dislokationer. Om det inte finns något frakturställe, ingen svullnad i mjukvävnaden och ingen mekanism för skadan kan Lisfranc-dislokation uteslutas. Dessutom kan os intermetatarseum ses tillsammans med hallux valgusdeformitet och bör särskiljas från en förkalkad dorsalis pedis-artär. Vid utvärdering av smärta i dorsala mellanfoten bör os intermetatarseum beaktas.
Os vesalianum pedis är en liten accessorisk benhåla intill spetsen av den välutvecklade tuberositeten på den femte metatarsalen (Figur (Figur66).
(a) Högra foten (vit pil) är os vesalianum pedis; (b) normal vänster fot.
Det är ett mycket sällsynt accessoriskt ben, med en prevalens på 0,1-5,9 %. En lateral snedröntgen är den bästa metoden för att visa accessoriska benben och dess artikulationer. Det är oftast asymtomatiskt och uppmärksammas incidentellt, men kan ibland orsaka smärta i laterala foten. Det viktigaste målet med diagnosen är att skilja os vesalianum pedis från akuta avulsionsfrakturer i femte metatarsalen, Jonesfraktur, Iselins sjukdom, stressfrakturer, icke-union av femte metatarsalbasen, icke-united apophysis i femte metatarsalbasen och os peroneum. Kliniskt sett finns det ödem, ömhet och ibland ecymos runt den femte metatarsalens bas. Vid avulsionsfrakturer är fragmentet en skarpt avgränsad benbit som saknar kortikering vid frakturlinjen. Omvänt är os vesalianum pedis omgiven av en benig cortex och marginalerna är rundade .
Os subfibulare ligger under den laterala malleolus. Det är ett runt eller kommaförmigt ben som sällan ses (Figur (Figur77).
(a) Anteroposterior fotröntgenbild, den vita pilen är os subfibulare (b) 3D datortomografiskt (CT) utseende.
Det kan vara 5-10 mm stort och ses ganska lätt på anteroposterior röntgenbilder av fotleden. Incidensen av os subfibulare har rapporterats mellan 0,2 %-6,6 % i litteraturen . Det finns motstridiga åsikter om huruvida os subfibulare är en riktig accessorisk benhåla eller en gammal icke förenad avulsionsfraktur i det främre talofibulära ligamentet (Figur (Figur88) .
(a) Union ses på koronal datortomografi (CT); (b) 2D CT utseende.
Os subfibulare kan förväxlas med en akut avulsionsfraktur på laterala malleolus (Figur (Figur9).9).
Bemärk likheten mellan en avulsion och ett äkta benhinneben.
Då smärta, svullnad och lokalisering av ömhet är likartade, kan det vara svårt att skilja en akut fotledsförsträckning från en fraktur. Även om differentieringen inte är lätt kan radiografiska fynd som är speciella för os subfibulare vara till hjälp. Ömhet över distala fibula, en saknad del av laterala malleolus och en skarp okortiserad frakturlinje utan skleros är viktiga fynd för akuta avulsionsfrakturer . Pill, et al. föreslog att hos barn med kronisk smärta och instabilitet i samband med ett os subfibulare var kirurgisk excision av os subfibulare i kombination med rekonstruktion av det främre talofibulära ligamentet effektivt för att återställa fotledens stabilitet .
Os subtibiale ligger vid den bakre aspekten av den mediala malleolus (Figur (Figur1010).
Bemärk benets sklerotiska kanter och det helt normala utseendet på den mediala malleolus.
Det är ett sällsynt accessoriskt ben som är 4-15 mm stort och har en uppskattad prevalens på 0,7%-1,2% . Os subtibiale kan tyckas vara en onormal ossifikation i fotledens röntgenbilder och den kan förväxlas med accessoriska ossifikationscentra, posttraumatisk ossifikation eller avulsionsfrakturer .Differentieringen av en osubtibiale från en akut fraktur är det viktigaste diagnostiska målet, även om det kan vara nödvändigt att skilja den från ett ossifikationscentrum utan fusion. Förhållandet till en främre eller bakre colliculus kan hjälpa till att skilja ett osmält ossifikationscentrum från ett os subtibiale . När en patient presenterar sig med ett fotledstrauma finns det vissa kännetecken som hjälper till att skilja os subtibiale från en fraktur. För det första är kanterna på de accessoriska benhålorna släta och rundade på röntgenbilderna, men en frakturerad malleolus är oftast oregelbunden. För det andra är os subtibiale ofta bilateralt och finns strax under den mediala malleolusregionen. Det är sällan nödvändigt att operera bort detta ben. Även vid akuta trauman som ligger ovanpå ett sådant ben är konservativ behandling vanligen tillräcklig. Förutom förvirringen i samband med akuta frakturer kan os subtibiale också leda till dysfunktion av den bakre tibialsenan .
Os calcanei secundarium ligger dorsalt på calcaneus i ett intervall mellan den anteromediala aspekten av os calcaneus, den proximala aspekten av cuboid och navicular och talushuvudet (Figur (Figur111111).
(a) 3D datortomografi (CT) utseende i den svarta streckade cirkeln; (b) 2D CT utseende, den vita pilen är os calcanei secundarium.
Det kan dessutom bilda en uppsättning artikulationer med cuboid och talus. Det är en sällsynt accessorisk benhåla med en incidens på 0,4 %-11 % . Den kan vara rund eller triangelformad. Det är ett stort tillbehörsben (8/12/22 mm) och är synligt på en lateral oblikal röntgenbild av bakfoten . Ibland kan patienterna klaga på begränsad subtalär rörelse och smärta. Wagner, et al. rapporterade om excision av den främre tuberositeten i calcaneus för behandling av kronisk smärta . Calcaneus secundarius bör särskiljas från en främre processfraktur på calcaneus, fraktur på calcaneus tuberositet, calcaneus accessorius, cuboideum secundarium och os sustentaculi (Figur (Figur1212).
(a) Fotröntgenbild, (b) 2D datortomografi (CT) utseende, (c) 3D utseende, (d) 3D utseende – lägg märke till de skarpa kanterna, kommunikationen och pusselförhållandet mellan fragmentet och calcaneus.
Os calcanei accessorium (os trochleare, os talocalcaneale laterale) är lokaliserad nära trochleära processen av calcaneus på den fibulära aspekten precis distalt från den fibulära malleolen. Detta ben är cirka 5 mm stort och kan ses på en dorsoplantär röntgenbild av foten. Calcaneus accessorius bör särskiljas från ett os subfibulare eller en avulsionsfraktur .
Os supratalare är beläget på talus dorsum mellan fotleden och talonavikularleden och typiskt över åsen längs talarhuvudet/halsen, men kan också ses distalt över huvudet (Figur (Figur1313).
Det kan vara sammansvetsat med talus eller kvarstå som ett fritt tillbehörsben. Det är en sällsynt skelettvariant som är upp till 4 mm stor och har en prevalens på 0,2-2,4 %. Den kan lätt simulera en gammal, icke förenad avulsionsfraktur och kan endast identifieras i lateralvyn. Några få studier med fokus på os supratalare har publicerats . Även om os supratalare vanligtvis är asymtomatiskt har Kim et al. rapporterat ett symtomatiskt fall med en hård bula och smärta i den dorsala bakfoten . Det kan också orsaka smärta eller degenerativa förändringar som svar på överanvändning och trauma.
Os sustentaculi ligger på den bakre aspekten av sustentaculum tali med 0,3-1 % prevalens och det kan ses på anteroposteriora röntgenbilder och sidoprojektionsbild av bakfoten. Detta ben kan vara sammanfogat till en accessorisk led mellan sustentaculum tali och talus. Os sustentaculi är en sällsynt entitet som kan avbildas på axial eller koronal MRT och kan förväxlas med en bentumör, fraktur eller en exostos. Kirurgisk excision krävs sällan .
Os talotibiale är en mycket sällsynt benhåla som är belägen anteriört i tibiotalarleden med en incidens på 0,5 %. Det finns dock otillräcklig kunskap i litteraturen och inga tillgängliga publicerade fallrapporter om detta ben. Detta ben kan orsaka anterior ankle impingement syndrome (Figur (Figur14)14) .
(a) 3D datortomografi (CT) utseende, den svarta pilen visar os talotibiale; (b) 2D CT utseende, den vita pilen visar os talotibiale.
Os tali accessorium och os talus secundarius förväxlas ofta med varandra. Os tali accessorium, med en incidens på 0,02 %, ligger bredvid trochlea tali . Os talus accessorius ligger vanligen på den mediala sidan av talus och kan bildas i ligamentet deltoideus. Talus accessorius liknar det interkalära sesamoidbenet mellan den yttre malleolen och talus. Såvitt vi vet finns det inga fallrapporter om dessa ben i litteraturen. Os talus secundarius är karakteristiskt beläget längs den laterala sidan av talus. Det är ett mycket sällsynt tillbehörsben med en prevalens på 0,1 %. Oliveria, et al. rapporterade att om detta benben är stort begränsar det det subtalära rörelseomfånget och orsakar smärta och inskränkning främst under idrottsliga aktiviteter och under intensiva vardagliga aktiviteter. De föreslog att den nuvarande standardbehandlingen är kirurgisk excision som ger smärtlindring och ett större rörelseomfång . Viana, et al. angav att CT och MRT kan vara användbara vid diagnos, karakterisering och operativ planering . Differentialdiagnos mellan talus secundarius och talus accessorius kan vanligtvis göras radiografiskt. Det kan förväxlas med det vanligare os subfibulare eller os tali accessorium, men det sistnämnda är beläget på den mediala sidan av talus och det förstnämnda representerar ett accessoriskt ossifikationscentrum strax under spetsen av den laterala malleolus .
Os subcalcis återfinns på den plantara aspekten av calcaneus något posteriort till insatsen av fascia plantaris. Detta ben kan ha en räckvidd på upp till 10 mm i diameter. Kunskapen om detta ben är otillräcklig eftersom det inte finns några rapporterade fall i litteraturen .
Os cuboideum secundarium är ett sällsynt accessoriskt benben som ligger i anslutning till cuboideum och calcaneus. Den exakta prevalensen är okänd eftersom det endast finns ett fåtal fallrapporter i litteraturen. Det har rapporterats att kirurgiskt avlägsnande av detta ben hos ett barn är framgångsrikt för att lindra smärta . I två rapporterade fall var benet ”fritt” och låg i anslutning till cuboideum och calcaneus utan benkoalition med något angränsande ben. I ett annat fall var benet förknippat med en skalloping av de nedre marginalerna av calcaneus och cuboideus vid deras artikulation, utan inblandning av navicularis. Kunskap om detta sällsynta accessoriska ben, tillsammans med förutseende att ta röntgenbilder före MRT, skulle kunna förhindra denna typ av förväxlingar .
Os supranaviculare, även känt som os talonaviculare dorsale, talonaviculärt ben och Piries ben, är beläget på den dorsala aspekten av talonavicularleden, nära mittpunkten (Figur (Figur1515).
Dess prevalens har rapporterats som 1 %-3,5 % . Benet kan vara sammansvetsat med talus eller med navicularbenet . Pavlov, et al. rapporterade en serie om 23 stressfrakturer i navicularis, varav 22 % hade ett os supranaviculare . Den exakta orsaken till detta samband är inte klarlagd, men det är möjligt att en redan befintlig dorsal kortikal skåra som åtföljer ett os supranaviculare kan bidra till det. Avulsionsfrakturer kan särskiljas från os supranaviculare, os supratalare eller os talotibiale genom sin oregelbundna yta och avsaknad av kortikering samt genom patientens historia av trauma (figur 16) .
(a) Fotröntgenbild; (b) Sagittal 2D-utseende (c) 3D-datortomografi (CT) av frakturen – lägg märke till likheten mellan ett os supranaviculare och en avulsionsfraktur.
Den osteoartritiska degenerationen av den talonavikulära leden bör dessutom särskiljas från detta accessoriska ben. Miller och Black rapporterade ett fall med impingement av den djupa peroneusnerven på grund av ett os supranaviculare . Vid operationer av dessa ben måste den djupa peroneusnerven samt artären och venen i dorsalis pedis skyddas.
Os infranaviculare (cuneonavikulärt ben) ligger dorsalt mellan navicularis och den första cuneiformen, vanligtvis överordnat den senare . Litteraturen om detta ben är begränsad. Sizensky och Marks menade att det kan förväxlas med avulsionsfrakturer, degenerativ artros i de perinaviculära lederna eller Mueller-Weiss-syndromet, men om morfologin hos det naviculära benet är normal kan det hjälpa till att särskilja dessa accessoriska hörselben från de andra fallen . Kim och Roh beskrev ett fall med smärtsamt os infranaviculare; avancerad degenerativ förändring mellan navicularbenet och tillbehörsbenet ansågs vara huvudorsaken till smärtan i foten .
Os paracuneiforme är ett benben som ligger i en hålighet på den mediala sidan av foten mellan navicularbenet och det mediala cuneiformbenet. Förekomsten av detta ben är oklar. Även om det alltid finns med i listorna över accessoriska benhålor har det rapporterats få fall av detta ben. De flesta beskrivningarna bygger på röntgenfynd. Morrison beskrev ett fall med os paracuneiforme där det krävdes en operation på grund av en benig svullnad som åtföljdes av smärta i foten . Det betonades att även om sådana ben sällan förekommer kan de orsaka symtom som kräver kirurgiskt ingrepp.
Os intercuneiforme ligger i ett intervall mellan den första och andra cuneiformen strax distalt från navicularis. Den är typiskt sett triangelformad. Det är en sällsynt tillfällig skelettvariant med 1 %-2 % prevalens. Prescher rapporterade att med sällsynt förekomst och dess små dimensioner förväntas os intercuneiforme inte ha någon praktisk eller klinisk betydelse .
Os cuneometatarsale I tibiale är ett accessoriskt ben som förekommer nära den mediala aspekten av den första metatarsocuneiforma leden. Detta ben bör särskiljas från os paracuneiforme och det accessoriska navicularbenet .
Os cuneo-I metatarsale-I plantare förekommer på den plantära aspekten av den första metatarsocuneiforma leden. Den artikulerar med den första metatarsalens plantara bas och den första cuneiformen. Den ses inte ofta på en dorsoplantär röntgenbild men kan ses på en lateral snedbild .
Os cuneo-I metatarsale-II dorsale ligger på den dorsala aspekten av artikulationen mellan den andra metatarsalen och den andra cuneiformen. Den är kilformad med basen orienterad dorsalt och karakteriseras som ”pepparkorn” i storlek. Den är också svår att identifiera på en röntgenbild men kan ses på en lateral eller lateral snedbild . Det finns otillräcklig information i litteraturen om de tre ovan nämnda benen.
Os aponeurosis plantaris ligger innesluten i plantaraponeurosen och kan variera betydligt i storlek. Den är vanligtvis avlång och platt och syns bäst på en lateral röntgenbild. Den bör särskiljas från en calcaneussporre eller en fraktur av calcaneussporre . Kunskapen om detta ben är dock otillräcklig.