Diskussion
Baclofen är ett gamma-aminosmörsyraderivat som fungerar som en agonist av GABA-B-receptorer. Det används vid behandling av muskelspasticitet och som ett avslappnande medel för skelettmuskulaturen. Vanlig klinisk användning är vid muskelspasticitet till följd av multipel skleros, cerebral pares och ryggmärgsskador. Baclofen minskar främst excitatorisk neurotransmission, med aktivitet på både spinal och supraspinal plats.1 Baclofen skiljer sig från diazepam eftersom det är en agonist vid GABA-B-receptorn, som är en metabotropisk (G-proteinkopplad) receptor. Diazepam är en agonist vid bensodiazepinplatsen på den jonotropa GABA-A-receptorn.2 Båda medlen kan dock orsaka andningsdepression. Den primära behandlingen vid överdosering av baclofen är mekanisk ventilation. Renal utsöndring står för 70 % av baclofens avlägsnande från kroppen. Därför kommer personer med njursjukdom sannolikt att ha en längre tid till återhämtning. Det finns en fallrapport om en 70-årig kvinna med njursjukdom i slutskedet som ordinerades baclofen 5 mg oralt tre gånger dagligen för ömhet i benen. Hon utvecklade baclofenassocierad encefalopati och återhämtade sig helt efter 8 timmars akut hemodialys.3
Under decennierna efter introduktionen av oralt baclofen som medicinsk behandling 1977 fanns det en rad fallrapporter om den kliniska presentationen av överdosering av baclofen4-11 . Vanliga manifestationer av en överdosering av baclofen är: andningsdepression, avsaknad av senreflexer, hypotoni, koma, hypotermi, bradykardi och eventuella kramper och hjärtledningsavvikelser. I de flesta fall återhämtar sig patienterna helt inom 48-72 timmar med hjälp av assisterad ventilation och stödjande behandling. Detta fall presenteras för att belysa egenskaperna hos den första presentationen av en överdosering av baclofen, eftersom det som till en början ser ut som en allvarlig hjärninsufficiens på akutmottagningen med en dyster prognos i slutändan kan resultera i att patienten återhämtar sig helt inom <72 timmar.
En betydande begränsning i detta fall är att ingen kvantifiering av förekomsten av baclofen i patientens serum erhölls under denna sjukhusvistelse. Upptäckten att baclofen sannolikt var det primära etiologiska agenset till denna patients allvarliga neurologiska presentation inträffade dock cirka 50 timmar efter överdosen. Med tanke på baclofens halveringstid på 4 timmar och dess Cmax på 1 timme2 skulle det vara osannolikt att baclofen skulle ha upptäckts 50 timmar efter överdosen. Patientens kliniska presentation och tidsförlopp, som följer beskrivningen i den kliniska litteraturen av överdoser av baclofen, talar för att baclofen är det orsakande ämnet. Familjen rapporterade dessutom att patienten inte fick några receptbelagda läkemedel, och när de sökte i hemmet efter eventuella läkemedel som tagits vid överdosen var de enda kandidaterna baclofen (”en handfull” från en gammal receptbelagd flaska) och diazepam (”några” från mannens recept, vilket han bekräftade). Det är möjligt att diazepam bidrog till den kliniska bilden, eftersom det är ett deprimerande medel för det centrala nervsystemet som har orsakat allvarlig andningsdepression och dödsfall vid överdosering. Den tillgängliga informationen talar dock för att ett litet antal diazepamtabletter har intagits. Dessutom gav flumazenil som gavs på platsen ingen klinisk förbättring. Ett stöd för diazepamets minimala roll i denna patients kliniska förlopp, i samband med hennes snabba tillfrisknande, är skillnaden i halveringstid mellan baclofen och diazepam (baclofen T1/2 = 4 timmar; diazepam T1/2 = 1-2 dagar och dess aktiva metabolit N-desmetyldiazepam T1/2 = 60 timmar).
Allt annat av relaterat intresse är fenomenet med akuta abstinenssymtom från baclofen efter en överdos av baclofen hos en patient som behandlades kroniskt med baclofen. Många patienter svarar inte på oralt baclofen för behandling av sin muskelspasticitet, och därför har intratekal baclofenbehandling blivit populär. Faktum är att så sent som i november 2010 beviljade Förenta staternas Food and Drug Administration ett godkännande av Gablofen (baclofeninjektion) för användning vid behandling av svår spasticitet med intratekal baclofenbehandling. Det finns fallrapporter om oavsiktlig intratekal överdosering av baclofen med en presentation som är identisk med oral överdosering.12-14 En första rapport om att användning av intravenöst fysostigmin skulle kunna vända andningsdepression och koma till följd av överdosering av baclofen ifrågasattes senare.12,15 Patienter som har fått baclofen kroniskt löper risk att drabbas av allvarliga baclofenabstinenssymtom om deras kliniska status inte övervakas och baclofen inte återinförs när överdoseringssymtomen försvinner.9,14 Baclofenabstinenssymtomen kan innefatta: förvirring, hallucinationer, delirium, kramper, muskelstyvhet och feber.
Baclofen, som är ett vanligt förskrivet läkemedel, bör övervägas i differentialdiagnosen av en patient som uppträder med oemottagliga symtom och andningssvårigheter. Hos patienter som har behandlats kroniskt med baclofen bör klinikern också övervaka för akuta abstinenssymtom av baclofen.