DEPLETIONSTERAPI
Rush var en hängiven och beundrande elev till William Cullen (1710-1790), hans mentor vid universitetet i Edinburgh. Bland Cullens bidrag fanns hans insatser inom nosologin. Han klassificerade sjukdomar på grundval av symtom och en teori om nervernas verkan. Klassificeringen var kliniskt oanvändbar som vägledning för etiologi, diagnos eller behandling. Rush försökte lojalt följa denna doktrin men blev alltmer frustrerad. Så småningom förkastade han inte bara Cullens arbete utan alla försök till nosologi. År 1789 meddelade han att han hade upptäckt en ny medicinsk princip, nämligen att det bara fanns en feber i världen. Han menade att all feber var en enda enhet, precis som eld är en enda enhet: ”Eld är alltså en enhet, oavsett om den produceras av friktion, slag, elektricitet, jäsning eller av ett trä- eller kolstycke i ett inflammationstillstånd.” Den omedelbara orsaken till feber var en ”oregelbunden konvulsiv verkan av blodkärlen”. Lokala manifestationer som lungsäcksinflammation, tonsillit eller utslag var detaljer av liten betydelse. Behandlingen förenklades på motsvarande sätt och inriktades på att lugna de exciterade kärlen, vilket ofta krävde utrensning och avblodning, eller utarmningsterapi (18).
Häromkring 1796 hade Rush förstärkt sin enhetliga feberprincip till en enhetlig sjukdomsprincip.
Jag har tidigare sagt att det finns bara en feber i världen. Låt er inte förskräckas, mina herrar, följ mig och jag kommer att säga att det bara finns en enda sjukdom i världen. Den närmaste orsaken till sjukdom är oregelbunden konvulsiv … verkan i det drabbade systemet (19).
Fortsättningsvis konstaterade han att
multipliceringen av sjukdomar … är lika motbjudande för sanningen inom medicinen, som polyteismen är för sanningen inom religionen. Läkaren som betraktar varje olika åkomma i kroppens olika system … som skilda sjukdomar när de uppstår av en och samma orsak, liknar den indiske eller afrikanske vilde som betraktar vatten, dagg, is, frost och snö som skilda essenser (19).
Gulfeber är en virussjukdom som bärs upp av myggor av släktet Aedes. Inkubationstiden är 3 till 6 dagar, följt av plötsligt insättande av feber, frossa och generaliserad värk och smärta. Det kliniska förloppet är mycket varierande och sträcker sig från en mild influensaliknande sjukdom som varar några dagar till döden, vanligen inom 2 till 6 dagar. Det är en bifasisk sjukdom där febern sjunker eller avtar efter två eller tre dagar, för att sedan återkomma efter ytterligare två eller tre dagar och kvarstå under resten av sjukdomsförloppet på sju till tio dagar. I allvarliga och kanske typiska fall är blödningsfenomenen framträdande, särskilt näsblod, ekchymoser, tandköttsblödning och gastrointestinal blödning. (Ett annat vanligt namn för gula febern på Rushs tid var ”svarta kräkningar”). Gulsot förekommer vanligen under sjukdomens andra fas. Myokardit med chock är en särskilt dödlig komplikation, men andra organsviktssyndrom bidrar till dödligheten, som varierar kraftigt från en epidemi till en annan.
När Rush först upptäckte gula febern i Philadelphia bestod den konventionella behandlingen till stor del av understödjande behandling med intetsägande kost, svala vätskor, vila och kanske milda stimulantia eller en dos av peruansk bark. Ofta ordinerades ett korn kalomel, med eller utan ett korn av det vegetabiliska laxermedlet jalap. Fyra av de fem första patienter som Rush såg som behandlades på detta sätt dog. Rush blev förskräckt. Han inledde en omfattande genomgång av den tillgängliga litteraturen om gula febern. Han upptäckte ett manuskript skrivet 1744 av dr John Mitchell i Urbana, Virginia, där han beskrev sina erfarenheter av gula febern mellan 1737 och 1742. Dr. Mitchells redogörelse innehöll även obduktionsrapporter. Mitchell var mycket imponerad av de gastrointestinala blödningar som förekom i de dödliga fallen, vilket han tillskrev vaskulära spasmer. Han rekommenderade rening och blodsugning som en effektiv behandling. Rush antog omedelbart dessa terapeutiska förslag med viss återhållsamhet, men i mitten av september upplevde han en nästan religiös uppenbarelse om att en mer extrem behandling skulle vara botande (8, 20, 21):
Jag föredrog frekventa och små, framför stora blödningar i början av september, men mot epidemins höjdpunkt och slut såg jag inga olägenheter med förlusten av en halvliter och till och med 20 ounces blod vid ett tillfälle. Jag drog från många personer 70 och 80 ounces på fem dagar, och från några få en mycket större mängd (21).
Ingen tidigare har jag upplevt en sådan sublim glädje som jag nu kände när jag betraktade framgången med mina botemedel. Det betalade mig för allt slit och alla studier i mitt liv (20).
Rush hävdade att han aldrig hade förlorat en patient som han blödde så många som sju gånger. Med tanke på gula feberns naturliga historia som en sju till tio dagar lång sjukdom är detta kanske inte förvånande. Med tanke på att vi dessutom vet att åtminstone en del av Rushs patienter förmodligen inte hade gula febern är det ännu mindre förvånande, även om föreställningen om legioner av anemiska Philadelphier som snubblar omkring mitt i kaos inte är tilltalande.
Rush gick in i ett frenetiskt tillstånd och träffade personligen så många som 100 patienter om dagen. Hans hem blev en klinik och ett slags läkemedelsfabrik som bemannades av fem av hans elever och lärlingar, varav tre dog av gula febern. Det spilldes så mycket blod i trädgården att platsen blev illaluktande och surrade av flugor. Han ordinerade upprepade doser av piller och pulver bestående av 10 korn kalomel och 10 korn (senare 15) jalap, minst 10 gånger den vanliga dosen. Dessa gav rikligt med svart avföring och framkallade ofta gastrointestinala blödningar innan de slutligen bara gav några få strimlor av slem. Rush uppskattade att en genomsnittlig person innehöll 25 pund blod och rekommenderade att upp till 80 % skulle avlägsnas. Han förkunnade sin framgångsrika kur för allmänheten och sina läkarkollegor, skrev tidningsartiklar, annonser och broschyrer och trakasserade människor på gatorna. Minst ett halvt dussin läkare i Philadelphia stödde Rush och antog hans behandlingsrekommendationer, även om några av dem senare tog tillbaka sina rekommendationer. Majoriteten av läkarkåren, särskilt medlemmarna i College of Physicians, förkastade Rush och hans kurer och använde termer och fraser som ”mordisk” eller ”doser lämpliga för en häst”. Konkurrerande förslag till behandling och förebyggande av sjukdomen publicerades av många individer, vilket förvirrade stadens invånare grundligt. När Alexander Hamilton och hans fru blev sjuka i början av september skickade de efter dr Stevens, som förespråkade mild stödbehandling. När de överlevde publicerade Hamilton hyllningar och rekommenderade Stevens till alla som kom, som ett föredraget alternativ till Rush (22). (Hamilton, en federalist, och Rush hatade varandra på grund av politiska meningsskiljaktigheter. Hamilton blockerade senare Rushs utnämning till fakulteten vid Columbia Medical School i New York.)
Den 14 september insjuknade Rush i feber. Han tog två doser kalomel och blödde totalt 20 ounces (23). Detta gjorde honom frisk och han återupptog sin frenetiska takt. Det häftiga och öppna motståndet mot Rush fortsatte, särskilt bland läkarna. Han tvingades avgå från läkarkollegiet, och under en tid talades det om att väcka åtal mot honom. Allt detta inspirerade Rush till ett typiskt svar:
Den framgång som följde med de botemedel som det behagade Gud att låta mig vara instrumentet för att införa … år 1793 producerade … de våldsammaste och mest ohöljda ansträngningarna för att … misskreditera dessa botemedel … . De offentliga utgjutningar av tacksamhet som kom från många personer som tillskrev att deras liv hade bevarats tack vare mina medel gav upphov till … den mest inbitna illvilja … . Nej, medborgare i Philadelphia, det var bara för er skull som jag motsatte mig deras misstag och fördomar, och till detta motstånd hade många tusen människor sina liv att tacka för (8).
Rush fortsatte att förespråka sin utarmningsterapi under gula feberepidemierna i Philadelphia 1794 och 1797, även om hans rykte och praktik redan var på väg att avta. År 1797 var William Cobbett, den satiriska journalisten som ofta riktade in sig på Rush, i full färd med att skrika. Han granskade 1793 års dödlighetsräkningar för Philadelphia och visade att dödligheten ökade avsevärt efter införandet av Rushs botemedel. Han karakteriserade Rushs arbete som ”… en av de stora upptäckter som har bidragit till jordens avfolkning”. När Rush hänvisade till kalomel som ”medicinens Samson” skrev Cobbett:
Dr Rush kallar i den empatiska stil som är egen för honom själv kvicksilver för medicinens Samson. I hans och hans partisaners händer kan det verkligen med rätta jämföras med Samson: för jag tror sannerligen att de har slagit ihjäl fler amerikaner med det än vad Samson någonsin har slagit ihjäl filistéerna. Israeliten dödade sina tusentals, men Rushiterna har dödat sina tiotusentals (28).
Rush stämde Cobbett för förtal 1797. Fallet drog ut på tiden i två år, förmodligen på grund av politiska manövrer från Rushs fiender. Cobbett befanns skyldig och dömdes till böter på 5 000 dollar (senare sänkt till 4 250 dollar), vid den tiden det största skadestånd som någonsin utdömts i Pennsylvania. Skadan var dock sedan länge skedd, och Rushs praktik hade försvunnit år 1797.