DISKUSSION
Scrotal elephantiasis, eller massivt scrotal lymfödem, är en sjukdom som orsakas av obstruktion, aplasi eller hypoplasi i de lymfkärl som dränerar pungen. Skrotalhuden är förtjockad och kan uppvisa ulcerationer i svåra fall. Den kan vara antingen medfödd eller förvärvad, där den vanligaste förvärvade etiologin är infektion. De vanligaste infektionerna som leder till scrotal elephantiasis är lymfogranuloma venereum eller filariell infestation med Wuchereria bancrofti. Den sällsynta förekomsten av dessa infektioner i västvärlden gör att skrotal elefantiasis är en ovanlig sjukdom utanför Afrika och Asien. Andra orsaker till denna sjukdom är kronisk inflammation, neoplasm, bestrålning och lymfkörteldissektion.
Behandlingen av detta tillstånd styrs av etiologin. Svaret beror ofta på om den lymfatiska störningen kan vändas. I fall där lymfödemet orsakas av vätskeöverbelastning eller kongestiv hjärtsvikt kan diuretika vara till nytta. Lindriga och akuta fall på grund av sarkoidos kan gynnas av steroider. Antibiotika kan vara allt som behövs i fall av akut infektion. När lymfödemet är kroniskt, med resulterande hud- och subkutan fibros, är en mer aggressiv behandling motiverad. Det finns flera kirurgiska alternativ. I de flesta fall som kräver kirurgi är huden inblandad och måste avlägsnas. Den subkutana vävnaden i testikeln är indurerad och full av lymfvätska och måste också avlägsnas. Testiklarna och sädesledaren är i allmänhet bevarade och opåverkade av lymfödemet. I vissa fall kan dock penishinnan kroniskt slitas bort från penisskaftet av tyngden från den drabbade pungen, som i vårt fall. Penisskaftet bör transplanteras med hud med delad tjocklek när det har blivit avskalat på detta sätt. Testiklarna kan implanteras i låren eller i nedre delen av buken om det inte finns tillräckligt med vävnadsrester för att rekonstruera en pungmage. Om testiklarna återfinns i en neo-sac måste de pexas för att förhindra torsion.
Vår patient är en 39-årig man som kom till plastikkirurgin med en flera år lång historia av en förstorad pung som sträckte sig upp till hans knän. Patientens penis var helt dold av pungvävnaden och hans urinströmmar utgick från en tunnel av avulserad hud från penisskaftet som var inbäddad i pungen. Patienten nekade till att ha rest till områden där Chlamydia trachomatis eller Wuchereria bancrofti är endemiska, men rapporterade att efter ett fall av epididymit började hans pung successivt förstoras. På grund av den kroniska karaktären hos patientens sjukdom och de irreversibla förändringarna av hans hud och subkutana vävnad skulle han inte ha gynnats av konservativ behandling. Patienten genomgick excision av hud och subkutan vävnad i pungen, orchiopexi, hudtransplantation på penisskaftet och rekonstruktion av pungen med perineal hud som hade skonats från sjukdomsförloppet.