DISKUSSION
Den gravida patienten befinner sig i en fysiologisk situation som främjar dysfunktion i gall- och mag-tarmsystemen, samtidigt som den exakta diagnosen av sådana tillstånd blir svårare än om patienten inte var maskerad av det gravida tillståndet. Graviditet framkallar en mängd mekaniska, hormonella och kemiska förändringar som kan förvirra och vilseleda även den mest erfarna klinikern. Förr i tiden var kirurgens naturliga benägenhet att avvakta när han ställdes inför en gravid patient med buksmärtor. Denna tendens hade sin grund i den felaktiga uppfattningen att ett kirurgiskt ingrepp sannolikt skulle skada fostret och har lett till förseningar i diagnos och behandling, vilket i slutändan, och alltför ofta, faktiskt resulterade i de ogynnsamma resultat som man ville undvika genom att avvakta (en klassisk självuppfyllande profetia). Sådana fördröjda dåliga behandlingsresultat från det förflutna har varit förknippade med allvarlig, akut bukpatologi hos gravida patienter. Mer genomtänkta och tidigare laparoskopiska ingrepp bör minska konsekvenserna av sådana ödesdigra situationer genom att avvärja utvecklingen av mild eller måttlig patologi till de allvarligare och hotfulla förhållandena. Laparoskopi under graviditet är inte farligare för vare sig mamman eller fostret än vad laparotomi är, och kan till och med vara säkrare.1-3 Graviditet bör inte längre betraktas som en kontraindikation för laparoskopisk kirurgi.4
Nonobstetriska kirurgiska problem komplicerar upp till 2 % till 3 % av graviditeterna.5,6 Symtomatisk gallblåsesjukdom är den vanligaste orsaken till icke-nongynekologiska operationer under graviditet och bör uteslutas som en orsak till hyperemesis gravidarum. Gallstenar förekommer i 12 % av alla graviditeter, och mer än en tredjedel av de symptomatiska patienterna misslyckas med konservativ medicinsk behandling och kräver kolecystektomi. Laparoskopisk kirurgi har visat sig vara en säker, slutgiltig behandling även för komplicerad gallsjukdom under graviditet.7
Appendicit, kolecystit, pankreatit, tarmobstruktion och trauma är de vanligaste icke-obstetriska buktillstånden som noteras under graviditet och som kräver kirurgiskt ingrepp. De flesta episoder av pankreatit under graviditet är relaterade till gallblåsan.6 Det oförutsägbara kliniska förloppet av gallblåsorelaterad pankreatit och risken för allvarliga återfall senare under graviditeten är starka argument för ett tidigt kirurgiskt ingripande.
Flera studier har dokumenterat säkerheten för laparoskopisk kolecystektomi och blindtarmsoperation under graviditet. Det har också visats att laparotomi har en relativt högre risk för komplikationer, ökad smärta och längre sjukhusvistelser jämfört med laparoskopi.8,9
Det har funnits en viss oro för att dåliga resultat, komplikationer eller båda dessa inte rapporteras och att de flesta rapporter som kommer från större medicinska centra kanske inte återspeglar de faktiska resultat som erhålls i mindre praxismiljöer.10 De resultat som rapporteras i denna artikel och i författarens praktikmiljö talar emot sådana farhågor.
Laparoskopisk kirurgi i tredje trimestern har visat sig vara genomförbar.1 Förespråkare för laparoskopisk kirurgi i tredje trimestern påpekar att risken för laparoskopiskt insufflationstryck bör utgöra ett mindre hot mot fostret än den manuella indragning av livmodern som kan krävas vid öppen laparotomi.11
Gallstenar, biliärslam och kolecystit orsakar mest gallblåsorelaterad smärta. Slam anses vara en föregångare till bildandet av gallstenar, som bildas genom kristallisering av kolesterol, kalcium och gallsalter. Multiparitet anses vara en riskfaktor för gallstensbildning.6 I författarens praktik har duodenala gallaspirat som erhållits via diagnostisk övre gastrointestinal endoskopi använts för att påvisa mikrokristaller och/eller vita blodkroppar, (vilket indikerar gallvägsinflammation), hos svårt symtomatiska patienter som misstänks ha biliär dyskinesi eller akalculös kolecystit när ultraljudet inte har varit diagnostiskt. Det finns en hög korrelation med histologiska bevis på gallblåspatologi och symtomlindring när ett positivt duodenalt gallaspirat följs av kolecystektomi. Den endoskopiska metoden för provtagning av gallaspirat är också ett värdefullt verktyg för att utesluta andra källor till gastrointestinal smärta, t.ex. gastrit eller magsårssjukdom, som annars skulle kunna missas och inte gynnas av kolecystektomi.
Det faktum att man dröjer med att behandla gallsjukdom under graviditet har varit relaterat till ökad morbiditet, vilket kan undvikas med säker, laparoskopisk kolecystektomi.12 Laparoskopisk kirurgi rekommenderas i alla fall av symtomatisk gallblåsesjukdom som inte svarar adekvat på konservativ medicinsk behandling och i alla komplicerade former, såsom akut kolecystit eller akut pankreatit.13
Komplikationer från blindtarmsinflammation som inträffar under graviditet är bland annat för tidig förlossning, ökad morbiditet hos mamman och tidig förlossning av fostret eller fosterförlust. Fosterförlusten varierar mellan 3 % och 5 % utan perforering och kan vara så hög som 36 % när perforering inträffar.6 Därför bör den gravida patienten som misstänks ha akut appendicit behandlas som om hon inte var gravid, och ett högre än vanligt negativt appendixresultat bör inte kritiseras. Omedelbar prospektering efter lämplig återupplivning är obligatorisk oavsett gestationsålder.14
Laparoskopisk kirurgi vid appendicit och kolelithiasis under graviditet har rekommenderats som den nya vårdstandarden för behandling av dessa tillstånd.15
Laparoskopisk hantering av adnexmassor under graviditet är ett säkert och effektivt förfarande som möjliggör en kortare sjukhusvistelse, en minskad frekvens av postoperativa komplikationer och minskad morbiditet hos modern och fostret jämfört med traditionell kirurgi.16 När diagnosen är osäker kan kirurgen ofta använda sig av laparoskopi för att identifiera blindtarmsinflammation, ovarialmassor, ovarietorsion och utomkvedshavandeskap.17