Diskussion
GI-symtom som hyperfagi, diarré och frekvent avföring är vanligt förekommande i samband med tyreotoxikos, medan kräkningar, buksmärtor och dysfagi är ovanliga. Även om kräkningar, illamående och buksmärtor i allmänhet inte har inkluderats som vanliga förekommande symtom vid tyreotoxikos, rapporterades i en genomgång av 25 nydiagnostiserade fall av tyreotoxikos att ett betydande antal tyreotoxiska patienter klagade över kräkningar (44 %), illamående (28 %) och buksmärtor (20 %).7 Ett eller flera av dessa buksymtom ingick som ett huvudklagomål i 36 % av de granskade fallen.7
Interessant nog kan tyreotoxisk kräkning förekomma intermittent, och unika kliniska drag av tyreotoxikos, inklusive struma, oftalmopati såsom exoftalmos eller ögonlockssammandragning är sällan förknippade med fall av tyreotoxisk kräkning.5,6,8 Vår patient diagnostiserades som hypertyreoidism orsakad av Graves sjukdom utifrån autoantikroppar och sonografiska fynd. Hon var ett 13-årigt barn och egenskaperna hos pediatrisk Graves sjukdom gör det också svårt för klinikern att diagnostisera tyreotoxikos. Vid pediatrisk Graves sjukdom är storleken på sköldkörteln mycket varierande och struma kan gå obemärkt förbi hos patienter med en något förstorad sköldkörtel, och oftalmiska avvikelser är mindre allvarliga hos barn än hos vuxna9 . Därför kan barn med odiagnostiserad tyreotoxikos initialt hänvisas till kardiologer med ett hjärtljud, gastroenterologer med GI-symtom och utebliven tillväxt, eller psykiater på grund av utmanande beteende och skolvägran innan de hänvisas till en endokrinolog.10
När sällsynta GI-symtom som kräkningar uppträder som initiala symtom hos patienter med tyreotoxikos och det inte finns några typiska kännetecken för tyreotoxikos, kan det feldiagnostiseras som GI-störningar. Om läkaren vilseleds till en annan GI-sjukdom och kräkningarna förlängs i flera veckor under felaktig behandling, kan denna patient inte bara utvecklas till en livshotande situation, utan också få många onödiga tester under misstanke om funktionella kräkningar eller till och med explorativ laparotomi1,6,11 .
I fall av tyreotoxikos som endast uppvisade GI-symtom kan diagnostiska ledtrådar vara kroniska symtom, framträdande viktnedgång och takykardi.6,8,12 Hos vår patient var den framträdande viktnedgången under flera månader, hjärtklappning och ångest ledtrådar till misstanke om tyreotoxikos. Men eftersom dessa symtom inte är patognomiska tecken på tyrotoxikos och ofta åtföljs av andra gastrointestinala symtom, är en korrekt diagnos svår och fördröjs avsevärt.
Det finns flera möjliga mekanismer genom vilka tyrotoxiska kräkningar utvecklas. Den första föreslagna mekanismen är en ökning av den β-adrenerga aktiviteten på grund av ett ökat antal β-adrenerga receptorer.13 Det finns flera rapporter om snabb symtomförbättring efter administrering av β-blockerare innan sköldkörtelhormonerna normaliserats.6,8,12 Baserat på dessa rapporter är det tänkbart att kräkningar vid tyrotoxikos kan tillskrivas sympatomimetiska effekter av sköldkörtelhormoner som rytmrubbningar, feber, skakningar, hjärtklappning och ångest. Den snabba symtomförbättringen kan återspegla β-blockerarnas förmåga att minska den perifera omvandlingen av tyroxin till trijodtyronin.12
För det andra kan förhöjda sköldkörtelhormoner orsaka kräkningar. Det finns ett rapporterat fall där symtomen inte förbättrades av administrering av β-blockerare utan förbättrades efter att sköldkörtelhormonnivåerna normaliserats.14 I vårt fall förbättrades de kliniska symtomen tillfälligt av administrering av β-blockerare med efterföljande återfall inom 5 dagar och förbättrades helt efter att sköldkörtelhormonnivåerna minskat till nära det normala intervallet med Lugols lösning. Mekanismen för kräkningar vid tyreotoxikos kan likna den för kräkningar vid hyperemesis gravidarum. En ökad α-subenhet av humant choriongonadotropin inducerar sekretion av tyroxin genom en TSH-liknande aktivitet.15 Det är dock fortfarande kontroversiellt om sköldkörtelhormoner i sig själva fungerar som en emetisk faktor vid tyreotoxiska kräkningar, även om det har spekulerats i att sköldkörtelhormoner stimulerar den kemiska utlösande zonen.5
För det tredje kan sköldkörtelhormoner förändra magmobiliteten och minska magsugningen sekundärt till en funktionsstörning av pylorus sfinktern. En rimlig förklaring till detta fenomen är att sköldkörtelhormoner förändrar magnesiumhomeostasen, och hypomagnesemi påverkar den glatta muskulaturen direkt eller autonoma innervationer av den övre gastrointestinala glatta muskulaturen.16,17 Hastigheten för gastrisk tömning ökar något efter återställande av eutyreos18 och postprandiala tachygastrier reduceras signifikant efter antithyreoid behandling.19,20För det fjärde föreslogs östrogenet som en emetisk orsak vid tyreotoxikos eftersom det finns en kvinnlig dominans i tyreotoxiska kräkningar och östrogennivån kan vara förhöjd hos patienter av båda könen med tyreotoxikos.5,21 Och sedan kan den förhöjda östrogennivån framkalla illamående och kräkningar endast hos mottagliga patienter.22
Sist föreslogs det att funktionell duodenal obstruktion vid tyreotoxikos kan uppträda på samma sätt som obstruktionen vid syndromet med övre mesenteria arteria mesenterica.14 Möjliga orsaker till denna obstruktion är framträdande viktnedgång, ryggläge hos en patient med långvarig och svår sjukdom och hypermotilitetsinducerad volvulus av duodenals tredje del.
Thyrotoxisk kräkning har en utmärkt prognos och förbättras vanligen inom några dagar efter att antithyreoidal behandling inletts i majoriteten av de rapporterade fallen.5-8,12 Men eftersom vår patient var pediatrisk Graves sjukdom, bör vi överväga genetisk bakgrund av Graves sjukdom och högre frekvens av återfall än vuxna.9
Slutsatsen är att möjligheten av atypisk tyreotoxikos bör övervägas hos patienter med ihållande oförklarliga kräkningar. Eftersom symtomförbättring är relaterad till sköldkörtelhormonnivån är lämpliga behandlingsstrategier och noggrann övervakning av sköldkörtelhormonnivån obligatoriska.