Problemet med evidensbaserad medicin, the Brand

Det verkar som om det inte räcker att bara förespråka en förbättring av medicinsk praxis. Folk vill i stället helt och hållet ”omprofilera” medicinen. Som om en aspekt av praktiken kan definiera helheten. När det gäller evidensbaserad medicin — ”EBM” — har påståendet om varumärket alltid varit lite överdrivet.

Förstå mig rätt: jag är entusiastisk över evidens och anser att starka bevis är ovärderliga för medicinen. Men EBM-rörelsen och varumärket – det är mer komplicerat.

Sociala rörelser kan vara värdefulla. Likasinnade människor som inrättar organisationer och bildar lösa gemenskaper kan verkligen sprida idéer och inflytande. Jag verkar alltid befinna mig i en eller annan. Det finns dock risker, även när kärnidén är nyttig. Rörelser utvecklar egenintressen. Det är svårt att hindra dem från att glida in i kollisioner med allmänintresset. EBM-rörelsen har inte undvikit det.

Det beror till stor del på att EBM-rörelsen utvecklade kommersiella intressen, med akademiska intressen sammanflätade. Det är inte i sig något fel med bevismärken som är till salu, eller akademiker som vill bli citerade och vara ”viktiga opinionsbildare”. Men någonstans på vägen förlorade principen om att vilja att människor ska använda de bästa bevisen mark till förmån för frestelsen att i stället driva varumärken. Och ledare som främjar bevis började glida in i just den typ av ”eminensbaserad medicin” som EBM försökte ersätta.

En av EBM-rörelsens framgångar har varit att hjälpa till att driva på populariseringen och tillväxten av systematiska granskningar och metaanalyser. Men jag tror inte att vi någonsin kommer att ha tillräckligt många uppdaterade sådana för att besvara alla våra frågor. Och alltför ofta är det sociala krafter och personliga fördomar som driver fram ett okritiskt accepterande av mycket partiska systematiska översikter – och kritik av alla som inte håller med dem.

Systematiska översikter är observationsstudier. Det finns många sätt för människor att minimera bias under forskningsprocessen. Men det finns fortfarande gott om utrymme för människor att manövrera till en önskad slutsats också, om de är så sinnade. Att vi nu har så många som nu kommer till motstridiga slutsatser om samma bevismaterial gör det tydligt. De metaanalyser som blir resultatet verkar enkla att smälta och använda, eftersom så mycket är sammanställt i en enda sammanfattande statistik. Metaanalyser är dock komplexa och svåra att argumentera mot på ett effektivt sätt om man inte vet mycket om dem.

När en systematisk genomgång bekräftar vad människor vill tro kan sociala krafter ta det därifrån. Slutsatserna kan bli en kändis även om bevisunderlaget är svagt eller om granskningsmetoderna är oöverskådliga eller diskutabla. Jag tror att det har hänt med debriefing för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom och mammografiscreening för bröstcancer, till exempel.

En av de underliggande frågor som bidrar till detta är att ”EBM” är särskilt förenlig med vissa andra ideologiska ställningstaganden, t.ex. att vara särskilt antiinterventions- eller industrifientlig. Det gör rörelsen mycket attraktiv för människor med en kärra att skjuta. Att hålla patientens och allmänhetens intressen i centrum kräver en verklig ansträngning. Det är lätt att tro att en annan ideologi är förenlig med detta, men när den kommer till en punkt där den inte är det kan det vara svårt att upptäcka.

Ett annat underliggande problem är typiskt för många sociala rörelser – och för förespråkare av det mesta inom medicinen, för att komma till saken. Och det är den självuppfyllande profetia som uppstår när man tror så starkt på det inneboende värdet av något att man inte noggrant utvärderar dess oavsiktliga negativa effekter. Det är något som jag länge har kritiserat EBM.

Och även om rörelsen alltid har varit självkritisk när det gäller sina vetenskapliga metoder har den ironiskt nog haft ett anekdotiskt förhållningssätt till sig själv. Den har fokuserat på berättelser om sina framgångar, de skador som orsakats när andra inte följt en EBM-strategi, eller varför man inte agerar på evidens – men utan att i lika hög grad bry sig om evidensbaserade misstag eller rörelsedrivna skador.

Det kan dock vara på väg att förändras på den fronten. Nyligen skedde en mycket offentlig sammandrabbning i BMJ mellan ledande personer inom Cochrane Collaboration — alla agerande i en personlig egenskap. En av dem, Peter Gotzsche, har länge förespråkat en agenda mot industrin och mot interventioner i flera olika ämnen, ofta i konflikt med andra personer (avslöjande: inklusive mig). Den här gången mötte dock en debattartikel från Gotzsche, där han argumenterade mot användningen av alla psykofarmaka, ett starkt genmäle från tre andra ledare, däribland Cochranes chefredaktör David Tovey. Det är ett gott tecken – och kanske en vändpunkt. Om ”EBM” börjar bli mer kritisk och proaktiv när det gäller de fördomar som finns inom den, och inte bara andras, kommer medicinen att bli bättre för det.

Den tecknade serien i det här inlägget är min egen (CC-NC-licens): mer på Statistically Funny.

Hilda Bastian är en senior klinisk forskningsforskare. Hon arbetar vid National Institutes of Health som redaktör för resursen för klinisk effektivitet PubMed Health och som redaktör för PubMed Commons, PubMeds kommentarsystem för vetenskapliga publikationer. Hon är akademisk redaktör på PLOS Medicine och bloggar för PLOS (Absolutely Maybe) samt på en personlig tecknad blogg om klinisk epidemiologi (Statistically Funny). De tankar som Hilda Bastian uttrycker här på Third Opinion är personliga och återspeglar inte nödvändigtvis åsikterna hos National Institutes of Health eller U.S. Department of Health and Human Services.