Q&a: irriterad livmoder – O&G Magazine

Q&a försöker ge balanserade svar på dessa krulliga men ändå vanliga frågor inom obstetrik och gynekologi för en bredare läsekrets av O&G Magazine, inklusive diplomerade läkare, praktikanter, läkarstuderande och annan vårdpersonal.

Q

’En primigravid kvinna vid 32 veckors graviditet kommer till förlossningsavdelningen med smärtsamma regelbundna sammandragningar. Hon har två gånger tidigare presenterat sig med samma besvär och varje gång har hon konstaterats ha en stängd, icke-framkallande livmoderhals, ett normalt CTG och har skrivits ut hem efter 24 timmars observation. Vid sin första presentation vid 28 veckor fick hon två doser betametason. Hur ska hennes graviditet hanteras?”

a Hotande för tidig förlossning (TPL) är en allvarlig graviditetskomplikation och bör behandlas enligt riktlinjer för bästa praxis.1 Medan en del kvinnor som drabbas av för tidiga sammandragningar kommer att lösa sig spontant, kommer en del att fortsätta att uppleva smärtsamma sammandragningar, utan förändringar i livmoderhalsen, under resten av sin graviditet. Behandlingen av ”irriterad livmoder” utgör ett dilemma för kliniker.

Alla kvinnor som uppvisar smärtsamma regelbundna sammandragningar bör erbjudas adekvat analgesi och bedömas om förlossning är nära förestående. Fysisk bedömning av modern, inklusive palpation av buken och bedömning av livmoderhalsen med hjälp av spekulumundersökning, vaginal undersökning eller transvaginal ultraljudsundersökning av livmoderhalsens längd (TVCL)2 bör genomföras, liksom tester som t.ex. detektion av fetalt fibronectin (fFN) för att fastställa sannolikheten för en förlossning.3,4 Beroende på dräktighet och lokala riktlinjer för inrättningar kan det vara lämpligt att överväga tokolys och steroidskydd. Ett antal kvinnor kommer inte att uppvisa några av förlossningens kännetecken och en diagnos av irriterad livmoder kan övervägas.

Irriterad livmoderaktivitet kan påbörjas i vilket skede som helst under en graviditet och kvarstå under hela graviditeten eller bara vara en övergående upplevelse. Inflammatoriska tillstånd, såsom subklinisk chorioamnionit, infektion i övre genitala trakten och urinvägsinfektioner eller pyelonefrit, kan vara förknippade med irriterbara sammandragningar.5,6 På samma sätt kan gastrointestinala problem, såsom gastroenterit med kräkningar och diarré eller till och med betydande förstoppning, också utlösa uterusirritabilitet. Bedömningen bör omfatta undersökningar för inflammatoriska orsaker, genitala och cervikala odlingssvabbar. Andra orsaker till uterin irritabilitet är bl.a. subchorionisk placentablödning. Ultraljudsundersökning av fostrets tillväxt och välbefinnande och undersökning av placenta för att se om det finns tecken på dolda blödningar kan utföras i samband med TVCL-bedömningen.

Identifiering och, om möjligt, behandling av underliggande orsaker till uterin irritabilitet kan möjliggöra en fullständig lösning. Det är ofta motiverat att ta in henne på förlossningsavdelningen för fortsatt observation och bedömning. Ibland kan sammandragningar som tros vara förknippade med TPL eller livmoderirritation vara ett resultat av pseudo-arbete, en dåligt förstådd variant av konversionsstörning som ofta är förknippad med ångest och känslomässig störning.7

För kvinnor som upplever pågående livmoderirritation utan någon uppenbar orsak kan förlossningsvården vanligen fortsätta på normalt sätt. Underhållstokolys rekommenderas inte vid uterin irritabilitet.8,9,10,11,12 Studier har inte bara visat att de är av tveksamt värde när det gäller att förlänga graviditeten, utan det antyds också att kvinnor med uterin irritabilitet kan uppvisa resistens mot vanligt förekommande tokolytika.13 Vaginalt progesteron kan spela en roll för att förlänga graviditeten till 34 veckor.14,15,16,17 Ytterligare analyser krävs fortfarande för att avgöra om förbättrade neonatala resultat motiverar denna intervention för kvinnor med irriterad livmoder.

Uterin irritabilitet är förknippad med en högre andel för tidig förlossning än i den allmänna befolkningen (även om den är lägre än för kvinnor med andra riskfaktorer för tidig förlossning).13 Det är möjligt att en kvinna med pågående irriterade livmoderkontraktioner kan utveckla tidig förlossning, men inte inse det förrän det är ”för sent”. Den fråga som kliniker står inför handlar alltså om hur man kan minska dessa risker.

Administrering av kortikosteroider för fostrets lungmognad är en rutinmässig del av hanteringen av för tidig förlossning. Det har visats att en enda behandling med kortikosteroider som ges efter 27 veckor är lika effektiv som flera ”räddningsdoser”.18 Man skulle kunna föreslå att alla kvinnor som uppvisar sammandragningar efter 27 veckors graviditet ges kortikosteroider vid den första presentationen, oavsett bedömning av livmoderhalsen eller sannolikhet för nära förestående förlossning, för att säkerställa optimal lungmognad hos fostret.

Sommarbarn som förlöses före 37 veckors graviditet löper en ökad risk att drabbas av grupp B-streptokockinfektion, och kvinnor med prematurt värkarbete bör få antibiotikaprofylax.1,19 Antibiotikatäckningen måste påbörjas minst timmar före förlossningen för att ha full skyddseffekt. Nyckeln till hanteringen förblir noggrann övervakning.

Många kvinnor kommer själva att remittera för bedömning på grund av oro över den förändrade karaktären hos deras ”vanliga” livmoderirritation, misstänkt membranruptur, blödning eller förändrade rörelsemönster hos fostret. För kvinnor med andra riskfaktorer för tidig förlossning kan regelbunden TVCL-mätning vara nödvändig och upprepad fFN-bedömning kan vara motiverad.

Vår primigravida upplever med största sannolikhet en irriterad livmoder. Hon fick kortikosteroider vid sin första inskrivning vid 28 veckor, och bevis tyder på att hennes barn inte kommer att gynnas av ytterligare doser. Behandlingen vid denna presentation bör bestå av analgesi och rutinbedömning, inklusive CTG-övervakning. Hon bör genomgå en bedömning av livmoderhalsen med svabbprover för fFN, vaginala och endocervikala odlingar. Cervikal dilatation bör kontrolleras och urinanalys utföras.

Om det konstateras att hon har förlossning kommer hon att behöva antibiotika och eventuellt förflyttas till en lämplig inrättning. Om bedömningen inte tyder på en nära förestående förlossning bör hon få en ultraljudsundersökning ordnad, inklusive TVCL. Inläggning på förlossningsavdelningen kan vara lämplig och eventuella underliggande orsaker till livmoderirritation bör identifieras och behandlas.

Hennes fortsatta förlossningsvård bör innefatta noggrann bedömning av livmoderaktivitet och orsaker till livmoderirritation bör fortsätta att utforskas. Det finns ingen indikation för profylaktisk tokolys, men vaginalt progesteron kan vara till nytta. Hennes behandling bör innefatta bedömning av eventuella bidragande psykosociala faktorer, förutom att ge henne trygghet i att hennes oro tas på allvar.

Mycket uppmuntrande är att många kvinnor med denna presentation fortsätter sin graviditet till termin och föder utan komplikationer.