Sakrala plexus anatomi

Sakrala plexus bildas av föreningen av den lumbosakrala stammen (från de främre grenarna av L4 och L5) och de främre grenarna av den första, andra, tredje och fjärde sakrala nerverna. De främre grenarna av de fyra övre sakrala nerverna går in i bäckenet genom de främre sakrala foramina; de främre grenarna av den femte sakrala nerven går in mellan korsbenet och svanskotan. (Se följande bild.)

Sacrala plexus, främre vy.

De nerver som bildar plexus sacrum konvergerar mot den nedre delen av den större ischiasforamen och förenas till ett tillplattat band.

Bandet fortsätter i första hand som ischiasnerven, som på baksidan av låret delar sig i nervus tibialis och nervus fibularis communis. Dessa 2 nerver uppstår ibland separat från plexus, och i alla fall kan deras oberoende visas genom dissektion.

De främre ramarna av den första och andra sakrala nerverna är stora; den tredje, fjärde och femte minskar successivt i storlek. Var och en får en grå ramus communicans från motsvarande ganglion i den sympatiska stammen. Från den andra, tredje och fjärde sakrala nerverna ges en pelvial splanchnisk nerv till plexus hypogastricus inferior. Detta är parasympatiska fibrer som försörjer bakre tarmen och bäckenets inälvor.

Den sakrala plexus ligger i bäckenets bakre del mellan piriformismuskeln och bäckenfascian. Framför den finns den inre artären iliacus, den inre venen iliacus, urinledaren och rektum. Den övre gluteala artären och venen löper vanligtvis mellan den lumbosakrala stammen och den första sakrala nerven, och den nedre gluteala artären och venen löper ofta mellan den andra och tredje sakrala nerverna.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nerv till quadratus femoris och gemellus inferior

Nerven till quadratus femoris och gemellus inferior utgår från de främre delningarna av den fjärde och femte lumbala och första sakrala nervrötterna. Den lämnar bäckenet genom den större ischiasforamen, under piriformis, och löper ner framför ischiasnerven, gemellierna och senan till obturator internus, och går sedan in i de främre ytorna av musklerna quadratus femoris och gemellus inferior. Denna nerv ger en artikulär gren till höftleden.

Nerv till obturator internus och gemellus superior

Nerven till obturator internus och gemellus superior utgår från den främre delningen av den femte lumbala och första och andra sakrala nervrötterna. Den lämnar bäckenet genom den större ischiasforamen under piriformis och ger ut grenen till gemellus superior och går in i den övre delen av denna muskels bakre yta. Denna nerv korsar sedan ischiasryggen, går in i perineum genom den mindre ischiasforamen och genomborrar bäckenytan av muskeln obturator internus.

Nerv till piriformis

Nerven till piriformis utgår från de bakre delningarna av den första och andra sakrala nervrötterna och går in i den främre ytan av muskeln.

Superiora och inferiora glutealnerver

Nervus glutealis superior utgår från de bakre delningarna av fjärde och femte lumbala och första sakrala nervrötterna. Den lämnar bäckenet genom den större ischiasforamen ovanför piriformis, tillsammans med de övre gluteala kärlen, och delar sig i en övre och en undre gren. Den övre grenen följer den övre grenen av den djupa divisionen av den övre gluteala artären och slutar i gluteus minimus. Den nedre divisionen ger filament till gluteus medius och minimus och slutar i tensor fascia lata.

Den nedre glutealnerven utgår från de bakre divisionerna av den femte lumbala och första och andra sakrala nervrötterna. Den lämnar bäckenet genom den större ischiasforamen, under piriformis, och delar sig i grenar som går in i den djupa ytan av gluteus maximus.

Posterior Femoral Cutaneous Nerve

Den bakre femorala cutanusnerven distribueras till huden på perineum och den bakre ytan av den nedre delen av skinkan, låret och benet (se följande bild). Den utgår delvis från de bakre delningarna av den första och andra sakrala nervrötterna och från de främre delningarna av den andra och tredje sakrala nervrötterna.

Diagram över den segmentella fördelningen av de kutana nerverna i de nedre extremiteterna.

Den bakre femorala cutanusnerven fortsätter från bäckenet genom den större ischiasforamen under piriformis; den går sedan ner under gluteus maximus tillsammans med den nedre gluteala artären och löper ner på lårets baksida under fascia lata och över det långa huvudet på biceps femoris till knäets baksida. Här genomborrar den den djupa fascian och följer med den lilla vena saphena till ungefär mitten av baksidan av benet, där dess slutgrenar kommunicerar med suralnerven. Dess grenar är alla kutana och är fördelade till glutealregionen, perineum och baksidan av låret och benet enligt följande:

• Inferior cluneal grenar vänder sig uppåt runt gluteus maximus nedre kant och försörjer huden som täcker den nedre och laterala delen av denna muskel

• Perineal braches böjs framåt nedanför och framför ischialtuberositeten, genomborrar fascia lata, och löper framåt under perineums ytliga fascia till huden på pungen hos mannen och på labium majus hos kvinnan

Bränslen till lårets och benets baksida består av ett stort antal filament som härrör från nervens båda sidor och är fördelade på huden som täcker lårets baksida och mediala sida, popliteafossan och den övre delen av benets baksida

Sciaticusnerven

Ischiasnerven försörjer nästan hela benets hud, musklerna på lårets baksida och musklerna i benet och foten. Den är kroppens största nerv med en bredd på 2 cm och är också fortsättningen på den tillplattade baksidan av plexus sacraleus. Ischiasnerven går ut ur bäckenet genom den stora ischiasforamen, under piriformismuskeln. Den går ner mellan lårbenets större trochanter och ischiasknölen och längs lårets baksida till ungefär dess nedre tredjedel, där den delar sig i två stora grenar, tibialnerven och den gemensamma fibularnerven (peroneusnerven) (se bilden nedan). Denna delning kan ske när som helst mellan plexus sacrum och lårets nedre tredjedel.

Ischiasnerven försörjer hamstringsmusklerna och alla muskler och hud i benet och foten via sina 2 grenar, tibialnerven och den gemensamma fibularnerven.

Sacrala plexus, bakre vy av nedre extremitet.

Tibialnerv

Tibialnerven är den större av de 2 ändgrenarna av ischiasnerven. Den utgår från de främre grenarna av den fjärde och femte lumbala och första, andra och tredje sakrala nervrötterna. Denna nerv går ner längs lårets baksida och genom mitten av popliteusgropen till den nedre delen av popliteusmuskeln, där den tillsammans med popliteusartären passerar under soleusbågen. Nervus tibialis löper sedan längs baksidan av benet tillsammans med de bakre tibialkärlen till intervallet mellan medial malleolus och hälen, där den delar sig under flexor retinaculum (ligament laciniate) i mediala och laterala plantarnerver.

I låret överlappas den av hamstringsmusklerna ovanför och blir sedan mer ytlig och ligger lateralt till, och på ett visst avstånd från, de popliteala kärlen. Mittemot knäleden ligger tibialnerven i nära anslutning till dessa kärl och korsar på den mediala sidan av artären. I benet täcks den i den övre delen av sitt lopp av kalvmuskulaturen, medan den i den nedre delen täcks av huden, den ytliga och den djupa fascianan. Nervus tibialis är placerad på de djupa musklerna och ligger först på medialsidan av arteria tibialis posterior men korsar snart detta kärl och går ner på dess laterala sida så långt som till fotleden. I den nedre tredjedelen av benet löper den parallellt med den mediala kanten av tendo calcaneus.

Tibialnervens grenar

Artikulära grenar försörjer höftleden. Muskelgrenar i låret försörjer semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris långa huvud och den ischiokondylära delen av adductor magnus-muskeln

Artikulära grenar, vanligen tre till antalet, försörjer också knäleden; två av dessa åtföljer de övre och nedre mediala genikulära artärerna, och en tredje försörjer den mellersta genikulära artären. Strax ovanför nervens bifurkation avges en artikulär gren till fotleden.

Muskulära grenar, 4-5 till antalet, utgår från nerven när den ligger mellan gastrocnemiusmuskelns två huvuden och försörjer den muskeln samt plantaris-, soleus- och popliteusmuskulaturen. Grenen för popliteus vänder sig runt den nedre kanten av popliteus och fördelas till den djupa ytan av muskeln. Längre ner utgår muskelgrenar separat eller från en gemensam stam och försörjer soleus, tibialis posterior, flexor digitorum longus och flexor hallucis longus. Grenarna till flexor hallucis longus följer den fibulära (peroneala) artären, medan grenarna till soleus går in i muskelns djupa yta.

Den mediala surala cutanusnerven går ner mellan de två huvudena på gastrocnemius, och i nivå med mitten av benets baksida genomborrar den djupa fascian och förenas med den kommunicerande ramusen av den laterala surala cutanusgrenen av den gemensamma fibulära (peroneala) nerven för att bilda suralnerven.

Suralnerven bildas av sammanfogningen av den mediala surala cutanus med den fibulära (peroneala) kommunicerande grenen. Den går nedåt nära den laterala marginalen av tendo calcaneus, som ligger nära den lilla vena saphena magna, till utrymmet mellan den laterala malleolus och calcaneus. Nervus suralis löper framåt under den laterala malleolus och fortsätter som den laterala dorsala kutana nerven längs den laterala sidan av foten och lilltån och kommunicerar på fotens dorsum med den intermediära dorsala kutana nerven, en gren av den ytliga fibulära (peroneus).

Mediala calcaneala grenar perforerar flexor retinaculum (ligament laciniate) och försörjer huden på hälen och den mediala sidan av fotsulan.

Den mediala plantarnerven är den större av de 2 terminalavdelningarna av tibialnerven och åtföljer den mediala plantarartären. Från sitt ursprung under flexor retinaculum (ligament laciniate) passerar den mediala plantarnerven under täckningen av abductor hallucis och framträder mellan denna muskel och flexor digitorum brevis. Den ger upphov till en egentlig digital nerv plantaris och delar sig mittemot metatarsalbenens baser i tre gemensamma digitala plantarisnerver.

Den mediala plantarnerven har följande grenar:

• De kutana grenarna genomborrar plantaraponeurosen mellan abductor hallucis och flexor digitorum brevis och distribueras till huden på fotsulan

De muskulära grenarna förser abductor hallucis, flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis och den första lumbrical; De som försörjer abductor hallucis och flexor digitorum brevis utgår från nervstammen nära dess ursprung och går in i de djupa ytorna av musklerna; Den gren som försörjer flexor hallucis brevis utgår från den egentliga digitala plantarnerven till stortåns mediala sida, och den som försörjer den första lumbricalen från den första gemensamma plantar digitala nerv

De artikulära grenarna försörjer tarsus och metatarsus artikulationer

Den egentliga plantar digitala nerverna i stortåen försörjer flexor hallucis brevis och huden på mediala sidan av stortåen; Varje egen plantar digital nerv avger kutana och artikulära filament. Mittemot det sista falangen skickar dessa digitala nerver uppåt en dorsal gren som försörjer strukturerna runt nageln. fortsättningen av dessa nerver fördelas till tåbollen

De tre gemensamma plantar digitala nerverna passerar mellan delningarna av den plantar aponeurosen, och var och en delar sig i två egentliga plantar digitala nerver; De som tillhör den första gemensamma digitala plantarnerven försörjer de intilliggande sidorna av den stora och andra tårna, medan de som tillhör den andra försörjer de intilliggande sidorna av den andra och tredje tårna, och de som tillhör den tredje försörjer på samma sätt de intilliggande sidorna av den tredje och fjärde tårna; den tredje gemensamma digitala plantarnerven får en kommunicerande gren från den laterala plantarnerven, medan den första ger en kvist till den första lumbricala muskeln

Den laterala plantarnerven försörjer huden på den femte tån och den laterala halvan av den fjärde tån, samt de flesta av de djupa musklerna. Den passerar tillsammans med den laterala arteria plantaris till den laterala sidan av foten, ligger mellan flexor digitorum brevis och quadratus plantae och delar sig i intervallet mellan den förstnämnda muskeln och abductor digit minimi quinti i en ytlig och en djup gren. Innan den delar sig försörjer den quadratus plantae och abductor digit minimi quinti.

Den ytliga grenen av den laterala plantarisnerven delar sig i en egen och en gemensam plantaris digitalnerv; den egen plantaris digitala nerven försörjer den laterala sidan av lilltåen, flexor digit minimi (quinti) brevis och de två interosseerna i det fjärde intermetatarsala utrymmet. Den gemensamma digitala plantarnerven kommunicerar med den tredje gemensamma digitala plantargrenen av den mediala plantarnerven och delar sig i två egentliga digitala plantarnerver som försörjer de intilliggande sidorna av den fjärde och femte tårna.