Samhällsförvärvad lunginflammation – CAP

Indikationer för testning

Laboratorietestning är indicerat hos patienter som är inlagda på sjukhus på grund av allvarlig CAP och hos patienter som löper risk att drabbas av läkemedelsresistenta patogener.

Laboratorietestning

Diagnostik

Laboratorietestning har en begränsad roll i diagnostiken av patienter med CAP. Diagnosen baseras ofta på kliniska särdrag och/eller lungröntgen. Dagens tester kan inte snabbt och exakt bekräfta förekomsten av enbart virala patogener vid presentationen; därför är behandlingen inte beroende av mikrobiologiska testresultat utan är i allmänhet empirisk för att täcka möjligheten av potentiell saminfektion eller bakteriell infektion. Laboratorietester rekommenderas dock för specifika patientpopulationer med CAP, t.ex. de med svår CAP eller med riskfaktorer för meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) eller Pseudomonas aeruginosa-infektion, för vilka resultaten kommer att påverka behandlingen.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Blododkultur

Det diagnostiska bidraget från blododlingar är begränsat för de flesta patienter med CAP. Infectious Diseases Society of America (IDSA) och American Thoracic Society (ATS) avråder från rutinmässig användning av blododlingar hos både vuxna öppenvårdspatienter och sjukhusvårdade patienter med CAP, utom under de omständigheter som anges i tabellen ovan. I dessa fall kan blododlingsresultaten påverka om behandlingen bör justeras eller avtrappas.

Blododkulturer (tillsammans med sputumkulturer) rekommenderas hos vuxna patienter med positiva nasala screeningresultat för MRSA. (Se Tester för polymeraskedjereaktion nedan.)

IDSA och Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) rekommenderar blododlingar hos pediatriska patienter (spädbarn och barn äldre än 3 månader) under de omständigheter som beskrivs i tabellen ovan.

Sputum gramfärgning och odling

Sputumutvärdering har visat sig ha begränsad nytta när det gäller att upptäcka orsakande organismer för CAP. Ett giltigt sputumprov kan vara svårt att få fram, och testresultatet varierar beroende på organism och om antibiotika administrerats. Även om IDSA och ATS avråder från rutinmässig användning av gramfärgning och odling av sputum hos vuxna öppenvårdspatienter med CAP rekommenderas detta test före behandling under de omständigheter som beskrivs i tabellen ovan. Resultaten av gramfärgning och odling av sputum kan påverka om behandlingen bör justeras eller avtrappas under dessa omständigheter.

Sputumodlingar (tillsammans med blododlingar) rekommenderas också hos vuxna patienter med positiva nasala screeningresultat för MRSA. (Se Tester för polymeraskedjereaktion nedan.)

IDSA och PIDS rekommenderar gramfärgning och odling av sputum hos pediatriska patienter (äldre än 3 månader) som är inlagda på sjukhus med CAP och som kan lämna ett sputumprov.

Gramfärgning och odling av prov från nedre luftvägarna

För alla patienter med CAP som måste intuberas bör Gramfärgning och odling av prov från nedre luftvägarna, t.ex. endotrakealaspirat, utföras strax efter intubering. Sannolikheten för MRSA- eller P. aeruginosa-associerad pneumoni är högre hos dessa patienter, och endotrakeala aspirat uppvisar ett större mikrobiologiskt utbyte än sputumodlingar.

Kultur av prov från nedre luftvägarna för Legionella rekommenderas hos patienter med allvarlig CAP, såvida inte PCR-test för Legionella utförs.

Gramfärgning och odling av pleuravätska

För pediatriska patienter äldre än 3 månader med CAP rekommenderar IDSA och PIDs Gramfärgning och odling av alla pleuravätskeprover som erhålls. Pleuravätskeprov kan också testas med hjälp av PCR. (Se Tester för polymeraskedjereaktion nedan.)

Urinära antigentester

Urinära antigentester kan användas som en alternativ metod för att identifiera Legionella species och S. pneumoniae. Urinantigen-testning för S. pneumoniae rekommenderas dock inte för rutinmässig användning hos patienter med CAP, utom vid allvarlig CAP.

Användning av detta test för Legionella spp. rekommenderas endast hos personer med svår CAP eller med epidemiologiska faktorer som ökar risken för Legionellainfektion (t.ex. nyligen genomförda resor eller potentiell exponering under ett Legionellautbrott). Urinprov för Legionella-antigen bör utföras tillsammans med odling eller PCR (nukleinsyraamplifieringstest ) av sekret från de nedre luftvägarna för Legionella hos patienter med allvarlig CAP.

Urinär antigentestning rekommenderas inte för diagnos av pneumokockpneumoni hos pediatriska patienter (äldre än 3 månader) eftersom resultaten ofta är falskt positiva.

Inflammatoriska markörtest

Bakteriella etiologier har förknippats med högre serumprocalcitoninkoncentrationer, men en gränsnivå för att skilja viral från bakteriell sjukdom har inte fastställts. IDSA och ATS rekommenderar därför inte användning av procalcitoninnivåer för att avgöra om antibiotikabehandling ska inledas. Dessutom rekommenderas i allmänhet inte seriella procalcitoninkoncentrationer för att bestämma behandlingens längd; procalcitoninnivåerna får inte vara förhöjda hos patienter med bakteriell/viral saminfektion eller vid lunginflammation orsakad av Legionella eller Mycoplasma spp.

Nivåer av C-reaktivt protein (CRP) kan vara användbara för att antingen stödja eller utesluta diagnosen CAP. CRP-nivåer >30 mg/L, tillsammans med kliniska tecken och symtom som är förknippade med lunginflammation, stöder en CAP-diagnos. Hos patienter med akut hosta som varar <3 veckor stöder CRP-nivåer <10 mg/L, eller mellan 10 och 50 mg/L i avsaknad av feber eller dyspné, inte diagnosen CAP.

IDSA och PID rekommenderar inte användning av testning av inflammationsmarkörer för pediatriska polikliniker med CAP, men föreslår att i fall av allvarlig sjukdom kan dessa tester vara användbara för att underlätta den kliniska hanteringen och för att mäta behandlingssvaret.

Polymeraskedjereaktionstester

En snabb influensa-PCR rekommenderas hos vuxna patienter med CAP under säsonger med ökad influensaaktivitet, men är inte nödvändig när få influensafall rapporteras. Tester för influensa och andra luftvägsvirus rekommenderas hos pediatriska patienter med CAP. Se ARUP Consult Influenza för vägledning om rekommenderade tester.

PCR-tester för patogener som M. pneumoniae, Legionella spp. och C. pneumoniae kan övervägas för att hjälpa till att vägleda empirisk behandling när det är kliniskt indicerat (t.ex. hos patienter med allvarlig CAP rekommenderas antingen odling av prover från de nedre luftvägarna eller PCR för Legionella). Acceptabla provtyper för dessa tester inkluderar bronkoalveolärt lavage (BAL), bronkialborstning, nasofaryngeal svabb, sputum, trakealaspirat eller pleuravätska.

Nasal svabb för MRSA

Nasal PCR erbjuder hög specificitet och negativt prediktivt värde (NPV) för MRSA-pneumoni. I avsaknad av nasal kolonisering är MRSA-pneumoni osannolik. Täckningen för MRSA-pneumoni kan ofta avbrytas när resultaten av nässvabbstest är negativa, särskilt när CAP inte är allvarlig. Näsodling för MRSA är förknippad med samma höga specificitet och NPV och kan vara mindre kostsam än PCR, men PCR ger resultat snabbare.

Det positiva prediktiva värdet (PPV) är lågt för testning av nässvabbar. Om resultaten är positiva bör patienten påbörja behandling för MRSA-pneumoni, men nässvabbresultaten bör bekräftas med hjälp av blod- och sputumodlingar. Om blod- och sputumodlingarna är negativa kan MRSA-behandlingen i allmänhet avbrytas eller, hos kritiskt sjuka patienter, avtrappas.

Nasal screening för MRSA rekommenderas inte hos patienter med nyligen genomförd nasal avkolonisering eller MRSA-infektion som inträffat under de 30 dagarna före sjukhusintag.

Nästa generationens sekvensering

NGS är en ny teknik som är lovande när det gäller att identifiera patogener utan att kräva förhandskunskap om vilka som sannolikt är inblandade.

Andra tester

Och även om CAP ofta diagnostiseras utan bilddiagnostik kan detektering av infiltrat på en röntgenbild av bröstkorgen vara fördelaktigt för att bekräfta diagnosen.

Riskstratifiering

Riskstratifieringskalkylatorer används ofta för att utvärdera sjukdomens allvarlighetsgrad hos patienter med CAP och för att fatta beslut om sluten- eller öppenvårdsbehandling. IDSA och ATS rekommenderar användning av Pneumonia Severity Index (PSI), som utvärderar patienterna med avseende på 20 riskfaktorer. De laboratorietester som krävs för PSI-bedömning omfattar arteriellt pH, blodureakvävekväve (BUN), natrium, glukos och hematokrit, i kombination med andra kliniska och röntgenologiska fynd.

Patientbedömning baserad på IDSA/ATS större och mindre kriterier som definierades 2007, snarare än PSI eller andra kalkylatorer, rekommenderas för att avgöra om patienten ska läggas in på intensivvårdsavdelning (ICU). Laboratorieparametrar som ingår bland kriterierna är BUN-nivå, antal vita blodkroppar (WBC) och antal trombocyter. Fullständiga kriterier beskrivs i IDSA/ATS CAP-riktlinje från 2019.

Övervakning

Procalcitonin och CRP kan användas i svårare fall av CAP hos pediatriska patienter, tillsammans med kliniska fynd, för att utvärdera svaret på behandling. IDSA och ATS rekommenderar att en bedömning av den kliniska stabiliteten, inklusive faktorer som vitala tecken, förmåga att äta och normal mentalisering, snarare än seriella procalcitoninmätningar, används för att styra behandlingens varaktighet.

Testning för att bestämma antibiotikanivåer i serum kan också användas för att hjälpa till att optimera antibiotikakoncentrationer och dosering (se ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring-ämnet för detaljer om testning).