- Kliniska överväganden
- Patientpopulation som övervägs
- RISKBEDÖMNING
- SCREENING TESTS
- Karakteristika för de vanligaste screeningtesterna för benmätning vid osteoporos
- Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
- SCREENING INTERVALS
- TREATMENT
- RÅD FÖR PRAKTIKEN MED HÅLLNING TILL I-SATSNINGEN
- POTENTIELLT FÖRBUNDSBROTT
- Potentiella nackdelar med screening
- HÖGRETIDIG PRAKTIK
- ADDITIONELLA ANMÄSSNINGAR TILL FÖRBYGGANDE
- Nyttiga resurser för primärvården
Kliniska överväganden
Patientpopulation som övervägs
Denna rekommendation gäller äldre vuxna utan anamnes på lågtraumatiska frakturer och utan tillstånd som kan orsaka sekundär osteoporos (t.ex. metabolisk skelettsjukdom eller obehandlad hypertyreoidism) och patienter utan tillstånd som kan öka risken för fall. Denna rekommendation gäller inte personer som tar långtidsmedicinering som kan orsaka sekundär osteoporos (t.ex. glukokortikoider, aromatashämmare eller agonister för gonadotropinfrisättande hormon).
RISKBEDÖMNING
När det gäller att bestämma vilka postmenopausala kvinnor yngre än 65 år som ska undersökas med benmätningstest, bör klinikerna först ta hänsyn till faktorer som är förknippade med ökad risk för osteoporotiska frakturer. Dessa inkluderar föräldrarnas historia av höftfraktur, rökning, överdriven alkoholkonsumtion och låg kroppsvikt. Dessutom är kvinnors menopausala status också ett viktigt övervägande eftersom studier som visar på behandlingsfördelar huvudsakligen omfattade postmenopausala kvinnor. För postmenopausala kvinnor yngre än 65 år som har minst en riskfaktor är ett rimligt tillvägagångssätt för att avgöra vem som bör undersökas med benmätningstest att använda ett kliniskt riskbedömningsverktyg.
Det finns flera verktyg för att bedöma osteoporosrisken: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) och Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Dessa verktyg verkar fungera på samma sätt och är måttligt tillförlitliga när det gäller att förutsäga osteoporos. Verktyget Fracture Risk Assessment (FRAX) (University of Sheffield), som bedömer en persons 10-åriga risk för frakturer, är också ett vanligt förekommande verktyg. FRAX-verktyget innehåller frågor om tidigare DXA-resultat men kräver inte denna information för att uppskatta frakturrisken. Eftersom fördelarna med behandling är större hos personer med högre risk för frakturer är ett tillvägagångssätt att utföra benmätningstester hos postmenopausala kvinnor yngre än 65 år som har en 10-årig FRAX-risk för större osteoporotiska frakturer (MOF) (utan DXA) som är större än hos en 65-årig vit kvinna utan större riskfaktorer. I USA har till exempel en 65-årig vit kvinna med genomsnittlig längd och vikt7 utan större riskfaktorer en 10-årig FRAX-risk för MOF på 8,4 %.4,8 I jämförelse har en 60-årig vit kvinna med genomsnittlig längd och vikt7 med en föräldrahistoria av höftfraktur en 10-årig FRAX-risk för MOF på 13 %.4,8
Läkare bör notera att närvaron av en viss riskfaktor eller en viss ålder inte representerar en särskild risktröskel. Även om risken för osteoporos och osteoporotiska frakturer i allmänhet ökar med åldern, kan förekomsten av flera riskfaktorer vid yngre ålder indikera att risk-nytta-profilen är gynnsam för screening med benmätningstestning.
SCREENING TESTS
Det vanligaste benmätningstestet som används för att screena för osteoporos är central DXA; andra screeningtester inkluderar perifer DXA och kvantitativt ultraljud (QUS). Central DXA mäter BMD i höft och ländrygg. De flesta behandlingsriktlinjer3,4,9-11 rekommenderar att man använder BMD, mätt med central DXA, för att definiera osteoporos och behandlingströskeln för att förhindra osteoporosfrakturer.4,12 Alla de studier om läkemedelsbehandling av osteoporos som USPSTF har granskat använde central DXA för att avgöra om man var berättigad till att delta i studien.4,6 Perifer DXA mäter BMD vid nedre underarm och häl. QUS utvärderar också perifera platser och har liknande noggrannhet när det gäller att förutsäga frakturrisk som DXA, samtidigt som man undviker risken för strålningsexponering; den mäter dock inte BMD. Perifer DXA och QUS mäts med bärbara enheter och kan vara mindre kostsamma och mer lättillgängliga än central DXA-mätning (tabell 2).
Förstora utskrift
Karakteristika för de vanligaste screeningtesterna för benmätning vid osteoporos
| Screeningtest | Beskrivning | Andra överväganden |
|---|---|---|
|
Central DXA |
Det vanligaste undersökta och använda benmätningstestet för att screena för osteoporos; Referens som andra tester jämförs med; Använder strålning för att mäta BMD i höft och ländrygg |
De flesta behandlingsriktlinjer rekommenderar att man använder BMD som mäts med central DXA, för att definiera osteoporos och behandlingströskeln för att förhindra osteoporosfrakturer |
|
Perifer DXA |
Använder strålning för att mäta BMD på perifera ställen, t.ex. på underarm och häl; Liknande noggrannhet som för central DXA (AUC, 0.67-0.80 hos kvinnor med en medelålder på 61 år ) |
Mäts med bärbara enheter, vilket kan bidra till att öka tillgången till screening på platser där maskiner som utför central DXA inte är tillgängliga; inga behandlingsstudier som granskats av USPSTF använde BMD mätt med perifer DXA för att definiera behandlingströskel |
|
QUS |
Användning av ultraljud för att utvärdera perifera benställen (vanligast är hälsenan); liknande noggrannhet som med central DXA (poolad AUC: 0.77 hos kvinnor och 0.80 hos män ) |
Ingen exponering för strålning; mäts med bärbara enheter, vilket kan bidra till att öka tillgången till screening på platser där maskiner som utför central DXA inte är tillgängliga; mäter inte BMD, och inga behandlingsstudier använder QUS-mätningar för att definiera behandlingströskel; Kan inte användas rutinmässigt för att inleda behandling utan ytterligare DXA-mätning |
AUC = area under kurvan; BMD = benmineraltäthet; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry; QUS = kvantitativt ultraljud; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
| Screening test | Description | Other considerations |
|---|---|---|
|
Central DXA |
Most commonly studied and used bone measurement test to screen for osteoporosis; reference to which other tests are compared; uses radiation to measure BMD at the hip and lumbar spine |
Most treatment guidelines recommend using BMD, as measured by central DXA, för att definiera osteoporos och behandlingströskeln för att förhindra osteoporosfrakturer |
|
Perifer DXA |
Använder strålning för att mäta BMD på perifera ställen, t.ex. på underarm och häl; Liknande noggrannhet som för central DXA (AUC, 0.67-0.80 hos kvinnor med en medelålder på 61 år ) |
Mäts med bärbara enheter, vilket kan bidra till att öka tillgången till screening på platser där maskiner som utför central DXA inte är tillgängliga; inga behandlingsstudier som granskats av USPSTF använde BMD mätt med perifer DXA för att definiera behandlingströskel |
|
QUS |
Användning av ultraljud för att utvärdera perifera benställen (vanligast är hälsenan); liknande noggrannhet som med central DXA (poolad AUC: 0.77 hos kvinnor och 0.80 in men ) |
No exposure to radiation; measured with portable devices, which may help increase access to screening in locations where machines that perform central DXA are not available; does not measure BMD, and no treatment studies use QUS measurements to define treatment threshold; cannot be routinely used to initiate treatment without further DXA measurement |
AUC = area under the curve; BMD = bone mineral density; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry; QUS = quantitative ultrasound; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
SCREENING INTERVALS
Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Begränsad evidens från 2 studier av god kvalitet fann dock ingen fördel med att förutsäga frakturer genom att upprepa testning av benmätning 4 till 8 år efter den första screeningen.4
TREATMENT
Den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration har godkänt flera olika läkemedelsterapier för att minska osteoporosfrakturer, bland annat bisfosfonater, bisköldkörtelhormon, raloxifen och östrogen. Valet av terapi bör vara ett individuellt val baserat på patientens kliniska situation och avvägningen mellan fördelar och nackdelar. Kliniker bör utbilda patienterna i hur man minimerar de negativa effekterna av läkemedelsbehandlingar, t.ex. genom att minska esofagusirritation från bisfosfonatbehandling genom att ta medicinen med ett fullt glas vatten och genom att inte lägga sig ner på minst 30 minuter efteråt.
RÅD FÖR PRAKTIKEN MED HÅLLNING TILL I-SATSNINGEN
När man beslutar om man ska screena för osteoporos för att förebygga osteoporotiska frakturer hos män, bör kliniker överväga följande faktorer.
POTENTIELLT FÖRBUNDSBROTT
Prevalensen av osteoporos hos män är generellt sett lägre än hos kvinnor (4,3 % respektive 15,4 %).1 Uppskattningsvis har 1-2 miljoner män i USA osteoporos.5 Även om män står för 29 % av de osteoporosrelaterade frakturerna i USA har män högre frakturrelaterad sjuklighet och dödlighet än kvinnor.3,4 Varje år får cirka 80 000 män i USA en höftfraktur. 1 av 3 män som drabbas av en höftfraktur avlider inom ett år.13
Äldre ålder hos män är en viktig riskfaktor för osteoporosrelaterade frakturer. I avsaknad av andra riskfaktorer är det inte förrän vid 80 års ålder som prevalensen av osteoporos hos vita män börjar nå upp till prevalensen hos vita kvinnor vid 65 års ålder.1 I USA är t.ex. 10-års FRAX-risken för MOF 5,0 %8 hos en 65-årig vit man med medelhöjd och medelvikt7 utan några riskfaktorer och 8,4 %8 vid 80 års ålder (mot 8,4 % hos en 65-årig vit kvinna med medelhöjd och medelvikt7 utan några riskfaktorer8). Vid förekomst av flera riskfaktorer kan den 10-åriga FRAX-risken för MOF hos en 55-årig vit man närma sig risken för en 65-årig vit kvinna utan riskfaktorer; till exempel är den 10-åriga FRAX-risken för MOF 8,9 % hos en 55-årig vit man med medelhöjd och medelvikt7 med en anamnes på höftfraktur hos föräldrarna som för närvarande röker och dricker 3 eller fler enheter alkohol per dag8 .
Samma som för kvinnor är riskfaktorer för frakturer hos män bland annat lågt kroppsmasseindex, överdriven alkoholkonsumtion, aktuell rökning, långvarig användning av kortikosteroider, tidigare frakturer och fallhistorik under det senaste året. I en nyligen genomförd systematisk genomgång av riskfaktorer för osteoporos hos män konstaterades också att hypogonadism, anamnes på cerebrovaskulär olycka och anamnes på diabetes är förknippade med en ökad risk för frakturer, även om deras kliniska användbarhet för att identifiera män som behöver ytterligare testning av benmätning är oklar4,14 .
Och även om kliniska riskbedömningsverktyg och bilddiagnostiska tester för att diagnostisera osteoporos verkar fungera lika bra hos män som hos kvinnor, saknas bevis för effektiviteten av läkemedel för att behandla osteoporos hos män.4,6 Även om vissa behandlingar har visat sig vara effektiva för att förebygga frakturer hos postmenopausala kvinnor med osteoporos, kan man inte anta att de kommer att vara lika effektiva hos män, eftersom den underliggande biologiska strukturen i skelettet kan skilja sig åt hos män på grund av skillnader i testosteron- och östrogennivåer. I granskningen identifierades begränsad evidens om effekten av behandling av män med osteoporos på förebyggande av frakturer.4,6 I en studie av god kvalitet fann man en minskning av morfometriska vertebrala frakturer men inte av kliniska (vertebrala och icke-vertebrala) frakturer hos män med osteoporos som behandlades med zoledronsyra.15 En liten studie som undersökte behandling med parathormon hos män var samstämmig i riktning mot fördelar, men resultatet var inte statistiskt signifikant.16
Potentiella nackdelar med screening
USPSTF hittade inga studier som direkt undersökte nackdelar med screening hos män. Potentiella skador av screening hos män är sannolikt liknande som hos kvinnor. Det finns mycket begränsad evidens för skador av läkemedelsbehandlingar hos män.4,6
HÖGRETIDIG PRAKTIK
Data om hur ofta män screenas för osteoporos är begränsade. Flera organisationer har utfärdat uttalanden om screening hos män med ökad risk. Framsteg mot målen för osteoporos i Healthy People 2020 har visat på små förändringar i antalet sjukhusinläggningar för höftfrakturer bland män (464,9 jämfört med 442,6 sjukhusinläggningar per 100 000 män år 2000 respektive 2010).17
ADDITIONELLA ANMÄSSNINGAR TILL FÖRBYGGANDE
Enligt Centers for Disease Control and Prevention kan 120 till 300 minuters minst måttligt intensiv aerob aktivitet varje vecka minska risken för höftfrakturer, och att utföra balans- och muskelstärkande aktiviteter varje vecka tillsammans med måttligt intensiv aerob aktivitet kan bidra till att förhindra fallolyckor hos äldre vuxna.18 National Academy of Medicine (tidigare Institute of Medicine) har utfärdat referensintag för kalcium och D-vitamin för att stödja hälsan; rekommenderat dagligt intag baseras på ålder.19
Nyttiga resurser för primärvården
USPSTF rekommenderar träningsinterventioner för att förebygga fall hos vuxna 65 år och äldre som bor i samhället och som löper en ökad risk för fall och som selektivt erbjuder multifaktoriella interventioner baserade på omständigheterna kring tidigare fall, förekomst av komorbida medicinska tillstånd samt patientens värderingar och preferenser; man avråder från tillskott av D-vitamin för att förebygga fall.20 I en separat rekommendation avråder USPSTF från tillskott av 400 IE eller mindre D-vitamin och 1000 mg eller mindre kalcium till postmenopausala kvinnor för att förebygga frakturer.USPSTF fann otillräckliga bevis för att tillskott av högre doser D-vitamin och kalcium, ensamma eller kombinerade, förebygger frakturer hos postmenopausala kvinnor, eller i någon dos hos män och premenopausala kvinnor.21