Sjukdomar relaterade till hög höjd (akut bergssjuka, lungödem på hög höjd, cerebralt ödem på hög höjd)

Vad varje läkare behöver veta:

Miljoner människor reser till hög höjd varje år för att rekreera sig, utforska och arbeta. Uppstigning till hög höjd är förknippad med fysiologiska förändringar som kan yttra sig som höjdrelaterade sjukdomar. Höjdrelaterade sjukdomar sträcker sig från akut bergssjuka, som är vanlig och vanligtvis lindrig, till livshotande lungödem på hög höjd och hjärnödem på hög höjd.

Och även om höjdrelaterade sjukdomar har dokumenterats på höjder så lågt som 2 000 meter, inträffar de flesta fall på höjder över 2 500 meter. Incidensen ökar med ökande höjd.

Denna diskussion fokuserar på diagnos, klassificering, förebyggande och behandling av höjdrelaterade sjukdomar. Det mest effektiva sättet att ta itu med denna grupp av sjukdomar är genom korrekt utbildning, förebyggande och profylax. En viktig princip att hålla i minnet när man överväger att hantera de allvarligaste av dessa sjukdomar är att den säkraste och säkraste behandlingen är nedstigning till lägre höjd.

Klassificering:

Den triad av störningar som vanligtvis är förknippade med uppstigning till högre höjd består av:

• Akut bergssjuka (AMS)

• High-Altitude Pulmonary Edema (HAPE)

• High-Altitude Cerebral Edema (HACE)

Resor till hög höjd är också förknippade med en ökad förekomst av tromboemboliska händelser, inklusive stroke och transitorisk ischemisk attack (TIA), samt försämringar av redan existerande respiratoriska och kardiovaskulära sjukdomar.

Är du säker på att din patient har höghöjdsjuka? Vad ska du förvänta dig att hitta?

Riktlinjerna från Lake Louise Consensus Group innehåller en enhetlig uppsättning diagnostiska kriterier för akut bergssjuka (AMS). AMS diagnostiseras genom förekomsten av huvudvärk hos en oacklimatiserad person som nyligen anlänt till en höjd på över 2 500 meter när huvudvärken uppträder tillsammans med ett eller flera av följande symtom:

• gastrointestinala symtom (illamående, kräkningar, anorexi)

• sömnlöshet

• yrsel

• trötthet eller avmattning

High-altitude pulmonary edema (HAPE) uppträder vanligen med torrhosta, dyspné vid ansträngning och minskad träningstolerans som börjar två till fem dagar efter ankomsten till höjden. Om HAPE inte behandlas kan det utvecklas och leda till andnöd i vila, ortopné och utveckling av hosta med rosa, skummande sputum. Patienten kan vara cyanotisk, takykardi och takypnoisk; knaster kan höras över de mellersta lungfälten.

High-altitude cerebral edema (HACE) är en encefalopati som ofta är förknippad med AMS eller HAPE. Patienterna kan uppvisa ataxi och en sänkt medvetandenivå, som kan utvecklas till stupor eller koma. Kliniska fynd inkluderar kräkningar och undersökningsfynd av retinala blödningar och papillödem. Kramper och kranialnervspalier till följd av ökat intrakraniellt tryck är sällsynta.

Och även om flera olika poängprotokoll kan användas för att bedöma AMS är Lake Louise-riktlinjerna enkla, allmänt använda och effektiva för att bedöma akut höjdsjuka på varierande höjdnivåer (PUBMED:9856545).

Lake Louise-poängen är användbar för att gradera AMS och för att longitudinellt följa sjukdomsförloppet på en viss höjd.

Symptompoängen sträcker sig från 0-15. 0-5 anses vara lindrig AMS, medan en poäng på 6 eller högre anses vara måttlig eller svår AMS. Kliniska fynd, inklusive förändringar i mentalt tillstånd och ataxi, är också relevanta och kan ge kompletterande information.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = ingen

1 = användning av balansmanövrar

2 = kliver av linjen

3 = faller omkull

4 = kan inte stå

Var försiktig: Andra sjukdomar kan efterlikna höjdrelaterad sjukdom:

Då många av fynden vid höjdrelaterad sjukdom är ospecifika kan differentialdiagnosen vara omfattande. Diagnosen höjdrelaterad sjukdom bör ifrågasättas om symtomen utvecklas mer än tre dagar efter ankomsten till en viss höjd, om de inte reagerar på nedstigning eller administrering av extra syrgas eller dexametason, eller om de är förknippade med atypiska fynd, t.ex. substernal bröstsmärta eller fokala neurologiska brister.

AMS kan förväxlas med uttorkning, utmattning, diabetisk ketoacidos, alkoholassocierad ”baksmälla”, hypoglykemi, hyponatremi, hypotermi, hypotermi eller virala/bakteriella sjukdomar. Många av de symtom som förknippas med dessa sjukdomar kan sannolikt förekomma samtidigt med AMS, särskilt uttorkning, utmattning och hypotermi, vilket ytterligare försvårar den definitiva diagnosen.

Encefalopati av vilken orsak som helst kan efterlikna HACE. Akut psykos, intrakraniell kärlmissbildning, intrakraniella masslesioner, kolmonoxidförgiftning, infektion i det centrala nervsystemet, migrän, krampanfall, stroke och transitoriska ischemiska attacker är alla potentiella förväxlingsstörningar och måste beaktas i differentialdiagnosen.

HAPE kan förväxlas med astma, akut bronkit, hjärtsvikt, slemproppning, hjärtinfarkt, pneumoni och lungemboli.

Hur och/eller varför utvecklade patienten en höjdrelaterad sjukdom?

Förekomsten och svårighetsgraden av höjdrelaterade sjukdomar är beroende av flera faktorer: uppstigningshastighet, högsta uppnådda höjd, den höjd på vilken personen sover, graden av fysisk ansträngning på höjden och individens mottaglighet.

Anstigningshastighet verkar vara en kritisk komponent i utvecklingen av AMS. Vandring till hög höjd, snarare än snabb uppstigning med motorfordon eller flygplan, minskar t.ex. förekomsten av AMS. Förekomsten av AMS ökar också med ökad höjd. I en studie (PUBMED:2282425) var t.ex. förekomsten av AMS i Alperna 9 procent på 2 850 meter, 13 procent på 3 050 meter och 34 procent på 3 650 meter.

HAPE uppträder vanligen på höjder över 3 000 meter, men det har dokumenterats att det förekommer på höjder så lågt som 1 400 meter. Den rapporterade förekomsten av HAPE varierar kraftigt; betydande skillnader har tillskrivits uppstigningshastigheten och den högsta uppnådda höjden. Uppskattningarna varierar från 0,2 procent hos personer som vandrar till 4 550 meter (PUBMED:62991) till 15 procent hos personer som flygs snabbt till 3 500 meter (PUBMED:14301200). Majoriteten av de dödsfall som kan hänföras till höghöjdsrelaterade sjukdomar är sekundära till HAPE. Lågt atmosfäriskt tryck leder till hypoxi, vilket orsakar regional heterogen hypoxisk lungvasokonstriktion och venokonstriktion, därefter ökat mikrovaskulärt tryck och upplösning av alveolär-kapillärmembranen. Detta leder till att celler och vätska ansamlas i alveolärutrymmet, vilket visar sig som lungödem. Även om det inte är helt klarlagt finns det en viss genetisk känslighet och endotelinproduktionen är större hos patienter som är mottagliga för HAPE med lägre produktion av kväveoxid.

HACE är mycket mindre vanligt än AMS och förekommer med en incidens på 1-2 procent; vanligtvis observeras det endast på höjder över 4 000 meter. HAPE föregår ofta, men inte alltid, utvecklingen av HACE.

Trots årtionden av studier är patogenesen för höjdrelaterad sjukdom ofullständigt förstådd.

Vilka individer löper störst risk att utveckla höghöjdsrelaterad sjukdom?

Den mest betydelsefulla riskfaktorn för att förutsäga utvecklingen av höjdrelaterad sjukdom är en tidigare historia av höjdrelaterad sjukdom. Individer som vistas på lägre höjd före uppstigning, personer med befintlig hjärt- och lungsjukdom och överviktiga personer har något högre risk att utveckla AMS; stigande ålder verkar ge ett litet skydd. Aerobisk kondition på havsnivå skyddar dock inte mot utveckling av höjdrelaterad sjukdom.

Riktlinjer som föreslagits av Wilderness Medicine Society stratifierar AMS-risk som låg, måttlig eller hög. Patienter som inte har någon tidigare historia av höjdsjuka och de som stiger upp till mindre än 2800 meter anses ha låg risk. Patienter utan anamnes på AMS men som stiger upp till mer än 2800 meter anses ha måttlig risk. Patienter med anamnes på AMS som stiger upp till mindre än 2800 meter anses ha måttlig risk, och de som stiger upp till mer än 2800 meter anses ha hög risk. Alla patienter med en historia av HACE eller HAPE anses ha hög risk.

Vilka laboratorieundersökningar bör du beställa för att hjälpa till att ställa diagnosen, och hur ska du tolka resultaten?

Patienter som lider av allvarligare former av höjdrelaterad sjukdom, såsom HAPE eller HACE, befinner sig ofta i öde miljöer där tillgången till diagnostiska undersökningar är begränsad. I dessa fall måste diagnosen höjdrelaterad sjukdom ställas på kliniska grunder och behandling inledas utan att det finns möjlighet till bekräftande laboratorietest eller bilddiagnostik.

För närvarande finns det inga allmänt accepterade bekräftande laboratoriestudier för att ställa diagnosen AMS, HACE eller HAPE. Laboratorieavvikelser kan vara sekundära till följd av medföljande uttorkning och stress. Arteriella blodgaser, särskilt vid HAPE, kan visa på tydlig hypoxi.

Vilka bildundersökningar kan vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen höjdrelaterad sjukdom?

Diagnostisk bilddiagnostik kan vara otillgänglig i miljöer där allvarliga former av höjdrelaterad sjukdom, såsom HAPE eller HACE, observeras. En diagnos måste ställas på kliniska grunder och behandling påbörjas empiriskt. När det finns tillgång till avbildningsmetoder ses fläckvisa, perifera infiltrat som representerar lungödem på röntgen- eller datortomografi av bröstkorgen i de tidiga stadierna av HAPE. När sjukdomen fortskrider blir ödemet homogent och diffust.

Vid AMS kan MRT-studier visa en lindrig ökning av cerebralvolymen, vilket möjligen återspeglar ett mindre cerebralt ödem. Hjärnans MRT-fynd vid HACE är mer konsekventa och kännetecknas av ökad T2-signalintensitet i corpus callosum och centrum semiovale, samt mikroblödningar i corpus callosum.

Vilka icke-invasiva lungdiagnostiska studier är till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen höjdrelaterad sjukdom?

Ingen för närvarande tillgängliga icke-invasiva lungdiagnostiska studier är användbara för att identifiera AMS, HAPE eller HACE.

Vilka diagnostiska förfaranden är användbara för att ställa eller utesluta diagnosen höjdrelaterad sjukdom?

Höjdrelaterad sjukdom är en klinisk diagnos. Inga diagnostiska förfaranden finns tillgängliga för att bekräfta eller utesluta diagnosen AMS, HACE eller HAPE.

Vilka patologiska/cytologiska/genetiska studier är till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen höjdrelaterad sjukdom?

Ingen är till hjälp för att ställa diagnosen höjdrelaterad sjukdom. Patologistudier hos patienter som har dött av HACE har dock visat på diffusa ringblödningar samt mikroblödningar i corpus callosum.

Om du bestämmer dig för att patienten har sjukdom akut bergssjuka, hur ska patienten hanteras?

Den bästa hanteringen av höghöjdsrelaterad sjukdom är att förebygga. Långsamma uppstigningsprofiler kan bidra till att minimera risken för att utveckla AMS. På över 3 000 meter bör sovhöjden inte ökas med mer än 500 meter per dag; en vilodag utan höjdökning bör planeras var 3-4:e dag.

Prevention av höjdrelaterad sjukdom

För dem som löper måttlig eller hög risk att utveckla AMS, enligt kriterierna från Wilderness Mountain Society, kan farmakologisk profylax övervägas:

• Acetazolamid är effektivt med en låg risk för biverkningar. Profylaktiska doser av acetazolamid är 125 mg två gånger dagligen för vuxna och 2,5 mg/kg två gånger dagligen i den pediatriska populationen.

• Och även om acetazolamid är det föredragna medlet är dexametason effektivt för att förebygga AMS i en dos på 2 mg var sjätte timme eller 4 mg var tolfte timme.

• Under sällsynta omständigheter som dikterar behovet av snabb uppstigning till mycket hög höjd (över 3 500 meter) med ansträngning kan man överväga samtidig användning av både acetazolamid och dexametason.

• Profylax bör påbörjas en dag före uppstigning och kan avbrytas efter 2-3 dagar på maximal höjd eller vid påbörjad nedstigning.

• Och även om flera små studier har funnit en gynnsam effekt av örttillskottet gingko biloba, fann man i två randomiserade, kontrollerade studier ingen fördel jämfört med placebo.

• Det finns nyligen framkomna uppgifter som tyder på att ibuprofen i en dos av 1 800 mg per dag kan vara effektivt för att förebygga AMS. Andra nyligen genomförda studier har funnit en positiv roll för inhalationssteroider som budesonid för att förebygga AMS.

För patienter med en historia av HAPE bör man överväga HAPE-specifik profylax:

• En nära följsamhet till de riktlinjer för uppstigningsprofilen som rekommenderas för att förebygga AMS är särskilt viktigt i denna population.

• Både acetazolamid och dexametason kan bidra till att minska risken för att utveckla HAPE, men goda bevis som stöder deras användning saknas.

• I en randomiserad kontrollerad studie visades kalciumkanalblockeraren nifedipin minska förekomsten av HAPE hos mottagliga individer genom att orsaka pulmonell vasodilatation. Den rekommenderade dosen är 60 mg av formuleringen med förlängd frisättning dagligen i delade doser. Läkemedlet bör påbörjas en dag före uppstigning och fortsätta till nedstigning eller efter fem dagar på hög höjd.

• Fosfodiesterashämmaren tadalafil verkar vara lika effektiv i en liten klinisk prövning även om läkemedlet har mindre anekdotiskt stöd än nifedipin när det gäller att förebygga HAPE. Den rekommenderade dosen är 10 mg två gånger dagligen.

• Den långverkande beta-2-agonisten salmeterol har också visat sig vara effektiv för att förebygga HAPE, men den ska användas som ett komplement till andra behandlingar.

Behandling av höjdrelaterad sjukdom

• Den bästa och mest effektiva behandlingen av HACE, HAPE eller svår AMS är nedstigning.

• Då ansträngning kan förvärra höjdrelaterad sjukdom bör individer minimera ansträngningen under nedstigningen. Nedstigningen bör vara minst 1000 meter eller bör fortsätta tills symtomen förbättras. Om tillgängligt kan kompletterande syrgas titreras för att uppnå en syrgasmättnad på >90 procent.

• Portabla hyperbariska kammare, såsom Gamow-påsen, kan användas för behandling av HACE eller HAPE. Även om de är effektiva kräver dessa anordningar kunnig personal för drift, och försiktighet måste iakttas med patienter som är klaustrofobiska eller kräks.

• Men även om användning av acetazolamid i högre doser än de som används för profylax har använts vid behandling av allvarlig AMS, används medlet i första hand vid mild eller måttlig AMS. Hos vuxna är behandlingsdosen för acetazolamid 250 mg två gånger dagligen.

• Dexametason används vid måttlig eller svår AMS eller HACE och kan administreras oralt, intramuskulärt eller intravenöst. Den initiala dosen är 8 mg, följt av 4 mg var sjätte timme tills symtomen avtar.

• Men även om litteraturen är full av rapporter om andra farmakologiska tillägg vid behandling av HAPE, förblir nedstigning och extra syrgas de viktigaste behandlingssätten. Nifedipin har visat viss effekt vid behandling av akut HAPE med en rekommenderad dos på 60 mg av preparatet med fördröjd frisättning dagligen. Det finns rapporter om både användning av fosfodiesteras-5-hämmare för behandling av HAPE och kombinationsbehandling med pulmonella vasodilatatorer, acetazolamid och inhalerade beta-2-agonister. Användning av ventilation med positivt tryck och syrgastillskott har också beskrivits med gynnsamma effekter.

Vad är prognosen för patienter som hanteras på de rekommenderade sätten?

Med adekvat vila och efterlevnad av behandlingsriktlinjerna återhämtar sig personer med lindrig eller måttlig AMS i allmänhet inom några få dagar.

HACE och HAPE är ofta dödliga om de lämnas obehandlade.

De kliniska dragen av HAPE förbättras ofta efter några dagar på en lägre höjd. Neurologiska symtom från HACE kan ta veckor eller längre tid innan de försvinner. Det finns allt fler bevis för långvariga radiografiska förändringar på MRT av hjärnan efter uppstigning till mycket hög höjd. Betydelsen av detta resultat kräver ytterligare utredning, eftersom inga studier av hög kvalitet har behandlat de långsiktiga kognitiva följderna av uppstigning till mycket hög höjd.

Efter en episod av AMS kan man återigen försöka sig på uppstigning när symtomen har försvunnit helt. Icke-farmakologiska profylaktiska åtgärder som långsam uppstigningstakt och farmakologisk profylax bör vidtas. När det gäller HAPE och HACE är det mer kontroversiellt, men det finns inga riktlinjer som kontraindikerar återuppstigning. Återigen måste profylaktiska åtgärder starkt övervägas.

Vilka andra överväganden finns för patienter som reser till höga höjder?

Retinala blödningar är relativt vanliga på hög höjd, med rapporterade incidenser på upp till 56 procent. De flesta blödningar är asymtomatiska och övergående. Deras utveckling kräver inte nedstigning om inte makula är involverad och synskärpan äventyras.

Akut exponering för hypobarisk hypoxi på hög höjd kan förvärra underliggande kronisk sjukdom. Resor till hög höjd är kontraindicerade för patienter med pulmonell hypertension och okompenserad hjärtsvikt, eftersom den hypoxiska miljön ökar det genomsnittliga trycket i lungartären. Patienter med sickle-cell-sjukdom är benägna att utveckla mjältinfarkter och sickle-cell-kriser på hög höjd och bör undvika sådana miljöer.

Patienter med svår KOL bör inte resa till hög höjd. De med lindrigare KOL kan resa, men de bör ha tillgång till pulsoximetri och extra syrgas.

Hjärtarytmier är vanligare på hög höjd än på lägre höjder. Patienter med en historia av arytmier bör ha god tillgång till extra syrgas och bör begränsa fysisk ansträngning på hög höjd. Patienter med en historia av kranskärlssjukdom bör utvärderas av en kardiolog före uppstigning på hög höjd; ett hjärtstresstest kan vara motiverat.

Astma förvärras inte av uppstigning på hög höjd; sedvanlig astmabehandling bör fortsätta.

Och även om milda höjningar av blodtrycket följer med uppstigning på hög höjd behöver patientens antihypertensiva behandling på havsnivå vanligen inte ändras.