Det följande är ett utdrag ur kapitel 23 i Systemisk skleros, andra upplagan skriven av Dr Laura Hummers och Dr Fred Wigley. Ladda ner hela kapitlet längst ner på denna sida.
Eftersom inget fall av sklerodermi är det likadant är det mycket viktigt att identifiera din sjukdomssubtyp, ditt stadium och dina inblandade organ för att kunna bestämma det bästa behandlingsalternativet. De nuvarande terapierna använder mediciner som fokuserar på de fyra huvuddragen i sjukdomen: inflammation, autoimmunitet, kärlsjukdom och vävnadsfibros. Din läkare kommer att samarbeta med dig för att identifiera de behandlingar som är bäst för dig, men här är några vanliga behandlingsalternativ:
ANTIINFLAMMATIONSMEDICINER
Många mediciner anses direkt eller indirekt påverka inflammation. Vid sklerodermi finns det två huvudtyper av inflammation som är relaterade till sjukdomsprocessen. Den första är en mer konventionell typ som kan orsaka artrit (inflammation i lederna), myosit (inflammation i musklerna) eller serosit . Denna typ av inflammation reagerar på traditionella antiinflammatoriska läkemedel: NSAID (t.ex. ibuprofen) eller kortikosteroider (t.ex. prednison). Behandlingens längd och läkemedelsdosen dikteras av den specifika situationen. Vissa patienter kommer att behöva kronisk administrering och andra kommer att återhämta sig efter en begränsad behandling.
Den andra typen av inflammation gäller hud- och andra vävnadsskador som orsakas av sklerodermi-processen. Denna fas av sjukdomen verkar inte reagera på NSAID eller kortikosteroider, även om den exakta rollen för kortikosteroider inte är helt studerad. Det finns risker förknippade med användningen av dessa medel, bland annat gastrointestinala sjukdomar, vätskeretention och njurtoxicitet. Kortikosteroidanvändning är också förknippad med en ökad risk för njurkris vid sklerodermi. Därför rekommenderas att användningen av NSAID och kortikosteroider begränsas till inflammatoriska tillstånd som uppvisar responsivitet.
IMMUNOSUPRESSIV TERAPI
Det mest populära tillvägagångssättet för att kontrollera den inflammatoriska fasen av sklerodermi är användningen av immunsuppressiv behandling. Motiveringen är att en autoimmun process orsakar inflammationen och att nedströmsresultatet är vävnadsskada och fibros. I denna modell är fibrosen en ”oskyldig åskådare” som drivs av cytokiner (kemiska budbärare) som produceras av immunsystemet. Det finns flera läkemedel som används, men endast ett fåtal väl utformade studier har genomförts. Dessa immunsupprimerande läkemedel omfattar metotrexat, ciklosporin, antithymocytglobulin, mykofenolatmofetil och cyklofosfamid. En nyligen genomförd studie tyder på att metotrexat inte nämnvärt förändrade hudpoängen (ett mått på hudförtjockning) jämfört med placebo (ingen behandling). Cyklosporin studeras inte fullständigt på grund av rapporter om njurtoxicitet. De mest lovande läkemedlen är mykofenolatmofetil eller cyklofosfamid med eller utan antithymocytglobulin. Tyvärr finns det ingen placebokontrollerad studie (dvs. hälften av patienterna får läkemedlet och hälften får ett sockerpiller) för att definiera deras exakta roll i behandlingen av sklerodermi, men om de används under sjukdomens aktiva inflammatoriska fas tycks de fungera.
Ett viktigt område inom den aktuella forskningen är användningen av aggressiv immunosuppressiv terapi, antingen med cyklofosfamid i mycket höga doser eller med autolog benmärgstransplantation. Eftersom dessa aggressiva former av immunosuppressiv behandling har potentiella risker bör de användas i svåra fall av sklerodermi och administreras som en del av ett forskningsprotokoll.
DRUGTBEHANDLING AV SKLERODERMI
Kärlsjukdomen vid sklerodermi är utbredd och påverkar medelstora och små artärer. Den manifesteras kliniskt som Raynauds fenomen i huden, och det finns bevis för att upprepade episoder av ischemi (syrefattigt tillstånd) förekommer i andra vävnader. Lågt blodflöde i hud och vävnader tros inte bara skada vävnaden genom brist på näring och syre utan även aktivera fibroblaster och främja vävnadsfibros. Därför anses behandling av kärlsjukdomen nu vara avgörande för att kontrollera sjukdomen som helhet och för att förebygga specifika organskador. Det finns tre huvuddrag i kärlsjukdomen som eventuellt behöver behandlas: vasospasm (kramp i blodkärlen), en proliferativ vaskulopati (förtjockning av blodkärlen) och trombos (blodproppar) eller strukturell ocklusion av kärllumenet (blockering av blodkärlen).
Vasospasm behandlas bäst med vasodilaterande behandling (läkemedel som öppnar blodkärlen). Den mest effektiva och populära vasodilatorbehandlingen fortsätter att vara kalciumkanalblockerare (t.ex. nifedipin). Studier visar att kalciumkanalblockerarna kan minska frekvensen av attacker av Raynauds fenomen och minska förekomsten av digitala sår. Det är nu känt att mikrocirkulationen i varje organ har en unik mekanism för att kontrollera sin egen blodtillförsel. Hudens blodflöde regleras av det sympatiska nervsystemet, njurarnas blodflöde av lokalt producerade hormoner som renin och cirkulationen i lungorna av endotelin, prostaglandiner och kväveoxid. Det finns mycket specifika medel för att motverka den negativa påverkan som sklerodermiens kärlsjukdom har på varje involverat organ. Till exempel rapporteras kalciumkanalblockerare hjälpa blodflödet till huden och hjärtat; angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare) reverserar vasospasmen vid njurkrisen vid sklerodermi; och bosentan (en ny endotelin-1-receptorhämmare) eller epoprostenol (prostacyklin) förbättrar blodflödet i lungan.
Och även om det finns flera vasoaktiva läkemedel på marknaden som används för att behandla kärlsjukdomar, finns det inget medel som är känt för att vända den intimala proliferationen (förtjockning av blodkärlens inre skikt) som är en del av sklerodermiens kärlsjukdom. Läkemedel som reverserar vasospasm (kalciumkanalblockerare, bosentan, prostacyklin eller kväveoxid) har alla potential att modifiera sjukdomsförloppet. Det finns bevis för att dessa vasodilatatorer också kan påverka vävnadsfibrosen direkt. Bosentan kan till exempel vara till nytta eftersom det hämmar endotelin-1, en molekyl som produceras av blodkärlen och som också direkt kan aktivera vävnadsfibroblaster till att tillverka kollagen.
Den slutliga utgången av obehandlad kärlsjukdom vid sklerodermi är ocklusion av kärlen genom antingen trombusbildning eller avancerad fibros av intima. Därför rekommenderas trombocythämmande behandling i form av lågdos aspirin. Det finns inga bra studier för att avgöra om trombocythämmande eller antikoagulerande behandling är till hjälp. Vid en akut digital ischemisk kris (plötslig utveckling av hotande förlust av en siffra) används ofta antikoagulation (användning av blodförtunnande läkemedel) under en kort period.
ANTIFIBROTISKA AGENSER
Det har varit känt i flera år att det vid sklerodermi produceras ett överskott av kollagen i huden och andra organ. Flera läkemedel används som har in vitro (i vävnadskultur) förmåga att minska kollagenproduktionen eller destabilisera vävnadskollagen. Till de äldre läkemedlen i denna kategori hör colchicin, para-aminobensoesyra (PABA), dimetylsulfoxid och D-penicillamin. Även om det finns bevis för och emot användningen av dessa medel är de flesta experter besvikna på dem och anser att nyttan antingen inte finns eller att läkemedlet inte är tillräckligt potent för att motivera användningen. D-penicillamin förblir ett populärt alternativ för vissa experter, trots att en kontrollerad studie inte visade någon skillnad mellan låga och höga doser av läkemedlet.
Sökandet efter nya läkemedel som förändrar den fibrotiska reaktionen är förmodligen ett av de mest aktiva områdena inom sklerodermiforskningen. Strategier inkluderar direkt undertryckande av fibroblasten och dess förmåga att tillverka kollagen, inhibering av cytokiner som aktiverar fibroblasten och användning av medel som kan bryta ner kollagen snabbare och främja vävnadsremodellering.
MER LÄSNING
För en mer djupgående förståelse av den omfattande vården i samband med sklerodermi, ladda ner kapitel 23 i Systemisk skleros (pdf) av Dr. Laura Hummers och Dr. Fred Wigley.