Smärta i bakre knäet

Beskrivning/ definition

Smärta i det bakre knäet är ett vanligt förekommande patientproblem. Knäsmärta är vanligare i den främre, mediala och laterala aspekten av knäet än i den bakre aspekten av knäet. Differentialdiagnoserna för smärta i den bakre delen av knäet omfattar patologi i benen, muskulotendinösa strukturer, ligament och/eller i slemhinnorna. Mindre vanliga är neurologiska och vaskulära skador. Även tumörer, t.ex. en begynnelsetumör som innehåller både ben och brosk och som vanligen uppstår nära ändan av ett långt ben (osteokondrom) eller bentumörer. Ömhet vid palpation över senor eller muskler i knäets bakre del kan tyda på muskel- eller seneskada. Smärta eller svullnad i knäveckenet tyder på en utgjutning eller cysta. En exakt förståelse av knäets anatomi, den fysiska undersökningen och av differentialdiagnosen behövs för att korrekt utvärdera och behandla bakre knäsmärta.

Kliniskt relevant anatomi

Knäets anatomi är viktig när man utvärderar bakre knäsmärta. Det finns ett komplicerat nätverk av muskler, ligament och andra mjukvävnader runt knäet som bidrar till ledens struktur och stöd. Dessa omfattar både passiva och aktiva stabilisatorer. Exempel på passiva stabilisatorer är det mediala kollateralligamentet (MCL), det laterala kollateralligamentet (LCL), det främre korsbandet (ACL) och det bakre korsbandet (PCL), medan exempel på aktiva stabilisatorer består av hamstringsmusklerna, extensormekanismerna och popliteusmuskeln. Gastrocnemius och hamstringkomplexet är två uppsättningar av muskler som är viktiga för den bakre knäanatomin. Hamstringsmuskelgruppen består av de medialt belägna semimembranosus och semitendinosus och den lateralt belägna biceps femoris. Det är också viktigt att notera anatomin hos poplitealgropen när man utvärderar smärta i det bakre knäet. Den popliteala fossa består också av nerver (bakre femorala kutana, gemensamma peroneala och tibiala), kärlstrukturer (lilla vena saphena, arteria poplitea och vena poplitea), slemhinnor, lymfkörtlar och fett. Knäets slemhinnor är synoviala säckar som minskar friktionen från rörliga strukturer. Smärta och svullnad i bursa orsakas av inflammation, yttre tryck eller överanvändning.

SM
Semimembranosus-senan är en del av den posteromediala ledkapseln, som är viktig för att kontrollera den anteromediala rotationsinstabiliteten. (Tillsammans med pes anserinus-senorna ger den en medial och posteromedial förstärkning). Det finns en U-formad bursa som omger den distala SM-senen och som skiljer den från den mediala tibiaplattan, det mediala (tibiala) kollaterala ligamentet (MCL) och semitendinosus-senen (omgivande strukturer).

Etiologi

Det finns ett stort antal potentiella orsaker till smärta i bakre knäet.

Tendinopati och muskelkomplexskador

Seneskador är förknippade med repetitiva mekaniska påfrestningar som orsakar degenerativa skador. Hamstrings, gastrocnemius och popliteus senan orsakar vanligtvis smärta i bakre knäet.

Hamstrings skadas ofta i sporter som kräver sprint. Semimembranosus tendinopati visar sig vanligen som en värkande smärta lokaliserad till det posteromediala knäet med ömhet vid palpation inferiört om leden. Några av de möjliga riskfaktorerna för hamstringsskador är kroppsmekanik, flexibilitet, balans, hamstringsstyrka, felaktig uppvärmning, trötthet, specifika aktiviteter, löpteknik och psykosociala faktorer.

Musculus gastrocnemius’ ytliga läge och verkan över knäet och vristen gör den känslig för skador. Smärta i gastrocnemius uppträder under knäböjning med motstånd och under vaddlyft.

Muskeln popliteus kan också vara en betydande källa till smärta i det bakre knäet. Både den muskulära och tendinösa aspekten av popliteusmuskeln kan skadas. Skador på popliteusmuskeln kan främja skador på andra strukturer i det postero-laterala komplexet och på knäets ligament. Skademekanismen tros uppstå vid direkt sträckning eller vid överanvändning för att upprätthålla den posterolaterala stabiliteten. Guha et al. föreslog att ett stabilt knä med posterolateral smärta och hemarthros vid undersökning tyder på en bristning av poplitessenen.

Nervskada

Skada på den gemensamma peroneusnerven ses vid posterolaterala knäskador.

Ligamentskada

Posterolaterala komplexa skador kan ses tillsammans med ligamentskada (PCL) som leder till orsaka smärta.

Meniskskada

En medial meniskbristning kan orsaka en fångkänsla i knäet och uppvisar sällan smärta i det bakre knäet. En reva i den bakre delen av menisken kan också orsaka smärta bakom knäet, särskilt när man sträcker ut knäet, särskilt efter att ha suttit eller gått på huk ett tag, eftersom den rivna delen av menisken kan fastna i leden.

Benskada

Bensmärta kan sällan ge upphov till smärta i bakre delen av knäet.

Bensjukdomstillstånd är bland annat degenerativ bensociala sjukdomar, tibiala stressfrakturer och bentumörer. Bentumörer är en sällsynt orsak till smärta som kan vara svår att diagnostisera. Förutom bentumörer i knäet kan vissa andra tumörer också orsaka knäsmärta. Dessa tumörer omfattar osteokondromer, osteosarkomer, kondroblastom, endokondromer, synovial kondromatos och pigmenterad villonodulär synovit. Nyligen har ett angiomyomatöst hamartom beskrivits som orsakar smärta i det bakre knäet. Detta angiomyomatösa hamartom fanns i en enda popliteal lymfkörtel som orsakade bakre knäsmärta.

Knäcystor och slemhinneskador

Skador på slemhinnor är vanligen resultatet av repetitiva rörelser och kommer att framkalla smärta och ömhet. Cystiska lesioner i knäet kan orsakas av en varierande grupp enheter från godartade etiologier till komplikationer av artrit, infektion och malignitet. Den klassiska cystiska lesionen som orsakar smärta i bakre delen av knäet är Bakercystan (eller popliteacystan). En Baker-cysta orsakas antingen av en herniation av synovialmembranet genom den bakre kapseln eller av ett vätskeutflöde genom en anatomisk bursa intill semimembranosus eller gastrocnemius. Vätskan sipprar in i bursa poplitea, som är belägen på baksidan av knäet, vilket leder till att den svullnar upp. Det känns ofta som en klumpig apelsin. En Bakers cysta orsakar vanligtvis smärta bakom knäet när man böjer knäet eftersom slemsäcken kläms ihop.

Andra neurologiska och vaskulära skador

Dessa inkluderar popliteaartärens inlåsningssyndrom, aneurysm och djup venös trombos (DVT).

Det finns minimal litteratur tillgänglig om neurologiska orsaker till smärta i bakre knäet eftersom det finns få fallrapporter, randomiserade kontrollstudier eller metaanalyser som diskuterar neurologiska orsaker till smärta i bakre knäet. Refererad smärta har dock anförts som en orsak till bakre knäsmärta. Både patellofemoralleden och ländryggen kan referera smärta till det bakre knäet. Smärta kan också orsakas av att nerver i popliteala fossa fastnar.

Klinisk presentation/Karakteristik

Semimembranosus tendinopati (SMT)
Detta är en ovanlig orsak till kronisk smärta i det posteromediala knäet som oftare förekommer hos äldre patienter. Den kan vara underdiagnostiserad eller otillräckligt behandlad på grund av bristande förståelse för tillståndet. Men en tidig diagnos kan leda till effektiva behandlingar.
Och även om tendinopati kan förekomma i vilken som helst av hamstrings senorna är semimembranosus senan den som oftast drabbas. Den kan förekomma som ett primärt fenomen hos uthållighetsidrottare eller som ett sekundärt, överbelastat, kompensatoriskt tillstånd från en primär knäavvikelse, t.ex. patellofemorala störningar.
SMT uppträder vanligen som en värkande smärta lokaliserad till det posteromediala knäet med ömhet vid palpation inferiört om leden. Smärtan är svår i sin akuta form, men symtomen ökar vid aktiviteter som innebär betydande aktivering av hamstringssträngarna: löpning, cykling, trappgång, klättring eller plötslig djup knäböjning.
– Hamstring Strain (HSS)
Karakteristika för hamstring strain.
De huvudsakliga symtomen är, en plötslig skarp smärta under idrottsaktiviteter, den kan också beskrivas som ett rivningsintryck, och stramhet, svaghet och försämrat rörelseomfång.

Diagnostiska förfaranden

Hantering/interventioner

Medicinsk behandling
SMT
– Injektion(er) av 3 ml 2 % lidokain och 10 mg triamcinolon på insticksstället kan vara effektiva för att lindra symptomen.
– Kirurgi för att omleda och återknyta senan behövs sällan men kan vara effektiv.

Fysioterapeutisk behandling

– ¬SMT (Evidensnivå: 5)
I mer än 90 % av fallen läker detta tillstånd utan ytterligare ingrepp.

1. Den inledande konservativa behandlingen omfattar relativ vila, is, smärtlindrande modaliteter, en kort behandling med NSAID-preparat och sjukgymnastik som omfattar styrke- och sträckövningar för hamstringen.

2. SMT kan gynnas av korrekt skoinpassning för att förhindra överpronation eller ett medialis hällyft hos patienter med genu valgum. Rätt skoinpassning är stabila löparskor och skor med rörelsekontrollteknik, de ger extra stöd som förhindrar att vristen rullar inåt extremt mycket. Att bära dessa skor är ännu viktigare när du är överviktig. De viktigaste stabilitetsfunktionerna är den mediala stolpen, den konstruerade hälen och plastskaftet under fotvalvet. (Evidensnivå: 5)

Exempel: Nike Zoom Structure Triax 15

Hamstringförsträckning – RICE-metoden: vila, is, kompression och höjning för att påskynda återhämtningen. Efter de akuta stadierna kan värme användas, till exempel varma förpackningar, bubbelpool eller uppvärmning före stretchövningar. Alla aktiviteter bör följas av isbehandling för att minska inflammation och obehag.

Den första fasen (bevisnivå: 5): Idrottaren börjar smärtfri submaximal isometrisk styrketräning i flera vinklar.

Övning: Idrottaren genomför en uppsättning isometriska sammandragningar vid 30°, 60° och 90° knäböjning genom att placera den skadade lemmen ovanpå den kontralaterala lemmen och kontrahera den överansträngda hamstringen. Hamstringen bör inte sträckas till ett smärtsamt område vid denna tidpunkt, utan den tillgängliga rörligheten i höft och knä bör bibehållas. Rörelse är också bra för att rikta in fibrerna och öka styrkan i den laterala vidhäftningen av fibrerna, vilket skyddar de skadade fibrerna från att stumpen lossnar. Målen i detta skede är att normalisera gången och att uppnå en knäböjningsstyrka på mer än 50 % av den oskadade längden vid manuell muskeltestning vid 90 graders knäböjning.

-Isometrisk knäböjning i sittande ställning. Observera att detta skulle utföras i flera olika vinklar.

– Den andra fasen (bevisnivå: 5): Idrottaren återfår successivt styrka i hela ROM och förbättrar den neuromuskulära kontrollen av höfter och bäcken som förberedelse för idrottsspecifika rörelser. Förlängning i slutområdet bör undvikas om det är smärtsamt i detta skede.

Övningar: Excentrisk träning kan uppnås med hjälp av en isokinetisk dynamometer om sådan finns tillgänglig och genom att utföra övningar som t.ex. raka ben i dödlyft, enkelbeniga vindmöllor och den nordiska hamstringsövningen.

(Excentrisk) Windmills med ett ben

Patienten står med det oskadade benet på en stol eller en fast yta och sträcker sig nedåt i ett diagonalt plan samtidigt som han/hon håller stansbenet rakt och bibehåller lordosen i ländryggen.
Den kan utföras utan (tidiga) vikter och utvecklas genom att använda handhållna vikter eller kettlebells, enligt bilden.

Nordisk hamstringsövning

Med hjälp av att klinikern håller patientens fötter, medan han/hon i hög knäställning utför den nordiska hamstringsövningen. Patienten faller långsamt framåt med bibehållen neutral höftställning tills han eller hon inte längre kan kontrollera nedstigningen och trycker sedan tillbaka till startpositionen med de övre extremiteterna.

Du kan utföra den nordiska hamstringsövningen med elastisk assistans, vilket innebär att du kan ersätta hjälparen/klinikern till elastisk assistans fäst vid väggen.”

När den här fasen är avslutad ska idrottaren ha full styrka vid manuellt muskeltest (5/5) eller ligga inom 20 % av det oskadade benet i intervallet noll till 90° när det mäts med en handhållen eller isokinetisk dynamometer för att kunna gå vidare till nästa fas. Idrottaren bör också kunna jogga både framåt och bakåt utan smärta i måttlig hastighet vid denna tidpunkt.

– Den tredje fasen (Evidensnivå: 5): Fokus ligger på funktionella rörelser och excentrisk förstärkning i förlängt tillstånd. Plyometrisk och idrottsspecifik träning kan inledas liksom avancerade balansövningar. Alternativ excentrisk träning i förlängt tillstånd kan också uppnås utan dynamometer genom att hålla det berörda låret på försökspersonens bröstkorg samtidigt som man motstår en yttre kraft med ett elastiskt motstånd som t.ex. ett thera-band, en kabelkolonn eller manuellt motstånd.

Längre excentrisk träning på Biodex.

Med hjälp av en uppställning kan Biodex modifieras så att patienten befinner sig i höftflexion och sedan passivt sträcker och flexar knäet i slutrörelsen. Patienten gör motstånd mot den passiva rörelsen när knät sträcks ut.

Förlängd excentrisk träning på kabelkolonn.

Denna övning kan utföras genom att patienten ligger på rygg och drar knäet tätt in mot bröstet samtidigt som han eller hon är kopplad till kabelkolonnen eller ett elastiskt motstånd. Patienten använder sedan sina armar för att dra knäet i flexion och gör sedan långsamt excentriskt motstånd mot kabeln eller det elastiska bandet när det drar knäet i extension. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.