Q: En 27-årig vit kvinna presenterade sig med en två veckor lång historia av irritation och känsla av främmande kropp i vänster öga. Men spaltlampsutseendet visar att ögat är vitt och lugnt. Vad har jag att göra med och hur ska jag behandla det? Är det nödvändigt att samarbeta med en hornhinnespecialist?
A: ”Baserat på symtomen och det kliniska utseendet har den här patienten troligen Thygesons ytliga punktformiga keratit (TSPK)”, säger Sheila Morris, O.D., som för närvarande är specialistläkare vid Omni Eye Center i Atlanta.
Som i den här patientens fall har de flesta personer med TSPK en historia av irritation, känsla av främmande kropp, fotofobi och tårar, säger dr Morris. Dessa symtom är vanligtvis bilaterala och asymmetriska, men kan vara unilaterala, som det var hos den här patienten.
Slitlampsundersökning avslöjar ett vitt, lugnt öga med små, centrala, korneala epitelopaciteter, säger hon. TSPK-lesionerna är runda, granulära, vitgrå och färgar svagt med fluorescein. En subepitelial grumling kan finnas under dessa opaciteter, medan stroma och endotel är opåverkade.
Differentiella diagnoser inkluderar:
– Keratit orsakad av Herpes simplex virus (HSV). ”HSV-patienter har vanligtvis ett enda, rött, smärtsamt öga, med antingen ett diffust milt epitelhår eller den standardiserade dendritiska ulcerationen”, säger dr Morris. ”Kornealkänsligheten kan vara nedsatt vid HSV, men inte vid TSPK.”
– Sterila korneala infiltrat. ”Sterila infiltrat är mer sannolikt perifera och har ett intakt epitel”, säger hon.
– Standard SPK. ”De lesioner som hittas vid standard-SPK är mycket mindre, mer diffusa och färgar starkt med fluorescein”, säger hon.
Thygesons SPK kännetecknas av små, centrala epitelopaciteter. Foto: Foto: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Ingen specifik etiologi för TSPK har ännu hittats. ”En viral orsak har postulerats, men PCR-studier har inte visat någon viral inblandning”, säger Dr Morris.1 ”En immunologisk komponent har också teoretiserats på grund av TSPK:s kliniska svar på steroider.”
Studier har visat på en möjlig genetisk koppling till HLA-DR3-antigenet, som också är förknippat med Graves sjukdom, multipel skleros och celiaki.2 Detta tyder på att antigenet skulle kunna påverka immunstatusen hos patienter med TSPK.
TSPK svarar vanligtvis på behandling, men med sjukdomens många remissioner och exacerbationer kan det vara en utdragen och tidskrävande process. Vid lindriga fall kan frekvent användning av konstgjorda tårar lindra symtomen. Men många patienter behöver en mild topisk steroid som doseras q.i.d. En gradvis nedtrappning under veckor till månader är nödvändig för att förhindra omedelbart återfall. Om dessa åtgärder inte löser problemet, prova en starkare steroid q.i.d.
Kontrollera patienter på steroider varje vecka eller varannan vecka för att kontrollera IOP.
Nästa steg är att prova en mjuk kontaktlins med bandage. ”Remiss till en hornhinnespecialist krävs endast i svåra fall”, säger dr Morris.
Om studier fastställer att TSPK verkligen har en viral etiologi skulle topiska antivirala läkemedel sannolikt hjälpa till att lösa tecknen och symtomen.3 ”Vi började faktiskt ge den här patienten Zirgan (ganciclovir-gel, Bausch + Lomb) fem gånger om dagen”, säger dr Morris. ”Efter två veckor var hennes hornhinneepitel nästan helt läkt med endast några få svaga områden av grumlighet kvar. Vi minskade Zirgan till t.i.d. och lade till Pred Forte (prednisolonacetat 1 %, Allergan) q.i.d. och kommer att se henne igen om två veckor. Zirgan har anekdotiskt varit känt för att ha en effekt på adenoviral konjunktivit, så det ska bli intressant att se vad som händer när vi trappar ner det.”
Sist utbilda patienterna om att TSPK är en återkommande sjukdom som kan återkomma efter flera månader till många år. ”Viktigast av allt är att lugna patienterna med att TSPK vanligtvis försvinner utan någon långsiktig effekt på synen”, säger dr Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR för varicella zoster virusgenom negativ i korneala epitelceller hos patienter med Thygesons ytliga punktformiga keratit. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygesons ytliga punktformiga keratit: naturhistoria och samband med HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmology. Oct 1984;91(10):1188-92.