Harold J. Burstein, MD, PhD
HER2-positiv bröstcancer har gått från ”värst till först” på grund av framgången med det monoklonala antikroppsläkemedlet trastuzumab (Herceptin) i kombination med kemoterapi, sade bröstonkologen Harold Burstein, MD, från Dana-Farber Cancer Institute, när han talade på lördagen i Chicago vid det 19:e årliga Lynn Sage Breast Cancer Symposium, som sponsras av Northwestern Universitys Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center.
De sjukdomsfria överlevnadssiffrorna har ökat så dramatiskt sedan trastuzumab introducerades 1998, och utan någon betydande toxicitet från läkemedlet, att det för en stor andel av patienterna inte längre är en så allvarlig händelse som det brukade vara att bli diagnostiserad med denna aggressiva cancer.
Omkring en av fem av de 250 000 nya bröstcancerformer som diagnostiseras varje år är HER2-positiv. Ungefär hälften är i stadium I och resten i stadium II eller III. Även om HER2-positiva cancerformer är vanligare hos unga kvinnor kan de förekomma i alla åldrar.
”Patienter med sjukdom i stadium I klarar sig mycket bra med enkel kemoterapi och trastuzumab och behöver inget ytterligare”, sade Burstein. Patienter med mer avancerad sjukdom kan få ytterligare fördelar av användningen av 2 nyare medel, pertuzumab (Perjeta), som godkändes för patienter med HER2-positiv metastaserande bröstcancer 2012 och för neoadjuvant behandling av bröstcancer 2013, och neratinib (Nerlynx), som godkändes för utökad adjuvant behandling av HER2-positiv bröstcancer i tidigt stadium i juli.
Burstein noterade att mer forskning måste göras för att fastställa var pertuzumab och neratinib bäst införlivas i behandlingsregimer; för närvarande rekommenderar han att pertuzumab läggs till trastuzumab för sjukdom i stadium II eller III och att neratinib läggs till i början av år 2 för ER-positiva tumörer. Han rekommenderar försiktighet vid användning av neratinib på grund av betydande biverkningar. Den vanligaste är diarré, som var allvarlig hos nästan 40 procent av patienterna.1
Hursomhelst förblir trastuzumab utgångspunkten. En studie av mer än 4 000 patienter, som publicerades 2014, visade att tillägg av trastuzumab till kemoterapi ledde till en 37-procentig relativ förbättring av den totala överlevnaden, vilket ökade 10-årsöverlevnaden från 75,2 % till 84 %. Den 10-åriga sjukdomsfria överlevnaden ökade från 62,2 % till 73,7 %. Alla patientundergrupper gynnades.2
I HERA-studien konstaterades att ett års behandling med trastuzumab är optimalt.3En tvåårig behandling förbättrade inte den sjukdomsfria överlevnaden och var förknippad med fler biverkningar. PHARE-studien,4 som publicerades 2013, visade dock att 6 månaders behandling med trastuzumab var nästan lika fördelaktigt och bör övervägas i områden i världen där tillräckliga leveranser av läkemedlet är ett problem, konstaterade Burstein.
Studier visade också att trastuzumab är mest effektivt när det påbörjas samtidigt med kemoterapi i stället för sekventiellt. Vissa studier tyder på att kemoterapi kommer att bli mindre viktigt i takt med att de riktade terapierna förbättras, sade Burstein, även om han inte räknar med att kunna kringgå kemoterapi helt och hållet.
Burstein tror, baserat på sin kliniska erfarenhet, att trastuzumab fungerar ännu bättre på HER2-positiva tumörer än vad publicerade studier antyder, och att en del av de studerade patienterna kanske faktiskt inte har haft HER2-positiv sjukdom.
”Vår patologi har blivit mycket bättre och vi kan på ett mer tillförlitligt sätt identifiera vem som verkligen har HER2”, sade han, även om han påpekar att korrekt identifiering av HER2 är ”det enskilt mest diskuterade” ämnet i Dana-Farbers tumörstyrelse. Han förväntar sig att framtida studier med mer exakt patologi kommer att bekräfta hans kliniska erfarenhet.
Burstein misstänker också att trastuzumab kan vara något överutnyttjat på grund av ”rädsla för att missa något” när tvetydiga patologiresultat antyder HER2-positiv sjukdom men inte bekräftar den. ”Vi har investerat för lite i att mäta vilka tumörer som verkligen svarar på behandlingen”. Han efterlyste också större investeringar i kvalitetssäkring av immunohistokemiska tester.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus adjuvant kemoterapi för bröstcancer med humanepidermal tillväxtfaktorreceptor 2-positiv bröstcancer: planerad gemensam analys av total överlevnad från NSABP B-31 och NCCTG N9831.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an open-label, randomised controlled trial.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomized phase 3 trial.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.