Hopp om ett botemedelRedigera
Tuberkulin uppfanns av den tyske forskaren och läkaren Robert Koch 1890. Det ursprungliga tuberkulinet var ett glycerinextrakt av tuberkelbaciller och utvecklades som ett botemedel mot tuberkulos. Detta ansågs först vara ett botemedel mot tuberkulos och gavs till patienter i subkutana doser som var en halvbrun och genomskinlig vätska som samlades upp genom odlade filtrat. Behandlingen ledde dock inte till den förväntade minskningen av dödsfall.
När tuberkulinbehandlingen först gavs till patienter 1890 registrerades en febril reaktion som varade mellan fyra och fem timmar hos de flesta patienter. Symptomen för dessa reaktioner var bland annat feber som åtföljdes av kräkningar, stelhet eller andra former av konstitutionella symtom. Efter att dessa symtom blivit återkommande hos patienterna hade Koch noterat hur ökande doser av behandlingen med tiden resulterade i snabbare och effektivare läkning i de milda fallen av tuberkulos, tillsammans med de allvarligare fallen där utvecklingen var långsammare, men ändå progressiv.
Brittiska försök att inrätta ”dispensärer” för undersökning, diagnostik och behandling av fattiga medborgare uppnådde bättre resultat, eftersom protokollet för Edinburgh-systemet omfattade behandling av de tuberkulosdrabbades hem och alla kontakter med dem som drabbats av tuberkulos. Som exempel kan nämnas dr Hilda Clarks dispensarium i Street, Somerset, som var särskilt känt för sin effektiva behandling av mindre allvarliga fall.
Clemens von Pirquet, en österrikisk läkare, upptäckte att patienter som tidigare hade fått injektioner av hästserum eller vaccin mot smittkoppor reagerade snabbare och allvarligare på en andra injektion, och han myntade ordet allergi för att beskriva denna överkänslighetsreaktion. Kort därefter upptäckte han att samma typ av reaktion inträffade hos personer som var smittade med tuberkulos. Hans observationer ledde till utvecklingen av tuberkulintestet. Personer med aktiv tuberkulos var vanligtvis tuberkulinpositiva, men många av dem med spridd och snabbt progredierande sjukdom var negativa. Detta ledde till den utbredda, men felaktiga tron att tuberkulinreaktivitet är en indikator på immunitet mot tuberkulos.
Effektivitet proklameradRedigera
På Kochs tid dog nära en av sju tyskar av tuberkulos. Därför reagerade allmänheten euforiskt på upptäckten av patogenen eftersom den väckte förhoppningar om ett botemedel. Fram till dess var det enda effektiva botemedlet mot en infektionssjukdom kinin, som användes för att behandla malaria.
På den tionde internationella medicinska kongressen som hölls 1890 i Berlin presenterade Koch oväntat ett botemedel mot tuberkulos, som han kallade tuberkulin. Han avslöjade inte dess sammansättning, vilket inte var ovanligt eftersom det då inte var vanligt att patentera läkemedel, fenazon var det enda undantaget. Allmänheten litade på den berömde läkaren och reagerade entusiastiskt. Koch tilldelades storekorset av den röda örnens orden.
Socialhygienisten Alfred Grotjahn beskrev tuberkulinets ankomst till Greifswald: ”Äntligen kom också den stora dagen för Greifswald, då kliniken för internmedicin skulle utföra de första vaccinationerna med tuberkulin. Det firades som att lägga en grundsten eller avtäcka ett monument. Läkare, sjuksköterskor och patienter klädda i snövit och direktören, klädd i en svart kavaj, stod fram mot en bakgrund av lagerträd: högtidligt tal av internläkaren, genomförande av vaccinationen på utvalda patienter, ett dundrande jubel för Robert Koch!”
Koch försökte dra nytta av sin upptäckt, vilket man höll emot honom eftersom han hade bedrivit sin forskning vid en offentlig institution med hjälp av offentliga medel. Han krävde att kulturministeriet skulle finansiera ett institut som enbart skulle användas för tuberkulinproduktion och uppskattade den årliga vinsten till 4,5 miljoner mark. Koch antydde också att han hade fått erbjudanden från USA.
Det fanns vid den här tiden ännu inga bestämmelser om testning av läkemedel. Enligt Koch hade han testat tuberkulin på djur, men han kunde inte producera de marsvin som enligt uppgift hade blivit botade. Han verkade inte bry sig om bevisen för att människor reagerade mer dramatiskt på tuberkulinet än hans försöksdjur, som uppvisade feber, smärtor i lederna och illamående. Förutom andra försökspersoner testade han tuberkulinet på Hedwig Freiberg (hans älskarinna och senare hustru), som då var 16 år gammal. Hon berättar i sina memoarer att Koch hade sagt till henne att hon kunde ”möjligen bli ganska sjuk”, men att det inte var ”troligt att hon skulle dö”.
Ineffektivitet som botemedelRedigera
I februari 1891 genomfördes ett medicinskt försök på 1 769 patienter som fick tuberkulin, och det framgick tydligt att det inte var något verkligt botemedel. Tuberkulinet misslyckades med att ge någon form av skyddande verkan då endast 1 % av personerna i försöket blev botade, 34 % av personerna visade endast en liten förbättring, 55 % av patienterna visade liten eller ingen förändring i sin hälsa och 4 % hade avlidit på grund av att behandlingen inte hade någon effekt
När tuberkulinet fanns på marknaden dök det upp artiklar som rapporterade om framgångsrika behandlingar i professionella publikationer och offentliga medier, bara för att sedan följas av de första rapporterna om dödsfall. Till att börja med betraktades de negativa rapporterna inte med oro, eftersom läkarna trots allt experimenterade med svårt sjuka patienter.
Efter att ha utfört obduktioner på liken bevisade Rudolf Virchow att tuberkulinet inte bara inte dödade bakterierna, utan till och med aktiverade latenta bakterier.
När Robert Koch tvingades avslöja sammansättningen av sitt ”hemliga botemedel” upptäcktes det att han själv inte visste exakt vad det innehöll. Innan tuberkulinet släpptes ut till allmänheten hade Koch först testat behandlingen på sig själv för att fastställa dess giftighet på människokroppen, vilket inte längre är en tillförlitlig eller godtagbar åtgärd för att diktera om läkemedel är säkra för människokroppen. Det var ett extrakt av tuberkulospatogener i glycerin, och närvaron av själva de döda patogenerna kunde också bekräftas.
Koch bad den preussiska kulturministern om ledigt och reste till Egypten, vilket tolkades som ett försök att fly från den tyska allmänheten. En hetsig debatt ägde rum i den preussiska riksdagen i maj 1891. Koch förblev övertygad om värdet av sin kur. År 1897 presenterade han en modifierad form av tuberkulin, som också var värdelös som terapeutiskt medel. Denna presentation, och många andra indikationer, tyder på att han inte hade för avsikt att begå en ”tuberkulinbedrägeri” (en vanlig anklagelse), utan att han hade lurat sig själv.
Historiskt perspektiv och arvRedigera
Medicinska historikern Christoph Gradmann har rekonstruerat Kochs föreställningar om tuberkulinets funktion: läkemedlet dödade inte bakterierna utan inledde snarare en nekros av tuberkulosvävnaden och ”svälte” på så sätt tuberkulospatogenen. Denna idé låg då utanför de vanliga medicinska teorierna, vilket den fortfarande gör idag.
Tuberkulinskandalen uppfattades som en varnande berättelse när det gäller att testa medicin. Emil von Behrings introduktion av sitt difteriantitoxin 1893 hade föregåtts av långvariga kliniska tester, och serumet introducerades endast långsamt i praktisk användning, åtföljt av en kritisk diskussion bland kvalificerade experter. Paul Ehrlich gick också fram med påfallande försiktighet 1909 när han introducerade det första syntetiskt framställda kemoterapeutiska medlet, Salvarsan, som botemedel mot infektionssjukdomen syfilis.
År 1907 vidareutvecklade Clemens von Pirquet tuberkulinet som ett testmedel för att diagnostisera tuberkulos, men detta var hans egen prestation, oberoende av någon av Robert Kochs idéer. Företaget Meister Lucius & Brüning AG (senare Hoechst AG) i Frankfurt/Höchst köpte de stora överblivna lagren av tuberkulin och företaget inledde senare produktionen under ledning av Kochs elev Arnold Libbertz.
När Koch först upptäckte och släppte ut testförfarandet för tuberkulos fanns det ingen insikt om hur omfattande denna typ av diagnostiskt test skulle komma att användas. Med de olika kliniska försöken och de observationer som gjordes genom de olika reaktionerna på tuberkulin hos patienter med och utan tuberkulos, började nya metoder som motsvarade ryggraden i denna behandling att uppstå. Den fortsatta användningen av nya metoder som ytterligare eliminerade systemiska symtom som orsakades av en lokal reaktion på injektionsstället möjliggjorde andra medicinska framsteg. Dessa inkluderade Pirquet cutaneous test, Moro percutaneous path test, Mantoux intracutaneous test och Calmette conjunctival test.
Genom de många erfarenheter som tuberkulintestet förde med sig under större delen av förra århundradet har den nuvarande medicinska kunskapsmassan och de medicinska framstegen möjliggjorts av Robert Koch. Trots tuberkulinets misslyckanden och framgångar vet man mer än någonsin tidigare om tuberkulosens orsaker, symtom och förebyggande åtgärder. Dessutom banade upptäckten av tuberkulintestet på huden väg för världens förståelse av många andra mykobakteriella infektioner samt vissa svampinfektioner. Tillsammans med detta har det skett mer djupgående forskning och upptäckter om människors och djurs immunsystem i takt med att idén om hudtester breddades. Den fördjupade förståelsen av diagnostiska tester fanns inte förrän tuberkulintestet på huden upptäcktes. Även om tuberkulintestet i sig självt inte visade sig vara en framgång när det gällde att behandla patienter med tuberkulos, har ryggraden och forskningen i testet drivit medicinen framåt på många sätt och visat sig vara avgörande för utvecklingen av medicinen som helhet.