Anatomiska överväganden
Thoracic zygapophyseal leder är riktiga synovialleder. Lederna och kapslarna har nervplexusformationer och några fria nervändar som kan överföra nociceptiva signaler. Adventitia i de blodkärl som försörjer Z-ledarna och kotkropparnas spongiösa ben innehåller omyeliniserade nervfiberplexus som ger upphov till smärta när de irriteras av olika mekanismer. Mekanismerna omfattar onormal postural stress orsakad av kyfos och skolios, ödem från direkt trauma eller inflammation, direkt kompression av innerverad bindväv av benfragment, neoplasmer och akut naturlig inflammatorisk reaktion eller iatrogen inflammatorisk reaktion sekundärt till injicerade hypertoniska koksaltlösningar.
Nervfibrerna konvergerar i den primära bakre ramusens mediala gren och reläerar i dorsalrotsganglionet innan de går in i ryggmärgen. Eftersom de intersegmentala förbindelserna i den thorakala ryggraden inte är lika uttalade som i dess cervikala och lumbala motsvarigheter, är den smärta som uppstår i ett visst segment av den thorakala ryggraden mer exakt lokaliserad än jämförbara segmentella skador i övre eller nedre regioner av kotpelaren14 .
Inkapslade mekanoreceptorer och nociceptorer i ledkapslar i bröst- och ländryggen har påvisats histologiskt15 och immunohistokemiskt.16 Dessa mekanoreceptorer reagerar på olika exkursionstillstånd, ger proprioceptiv känsla, modulerar skyddande muskelreflexer och signalerar via nociception potentiell vävnadsskada i händelse av att överdriven kraft tillämpas. I överensstämmelse med nackens rörlighet, behovet av att placera huvudet exakt i rummet och behovet av samordnad muskelkontroll för skydd och hållning har halsryggen fler mekanoreceptorer än bröstryggen.
I den experimentella studien av friska försökspersoner framkallades smärta i 72,5 % av 40 testade bröstkorgsleder T3-4 till T10-11 zygapofysära leder när injicerat kontrastmedium spände ut ledkapseln.17 Remissvarsmönster, även om de överlappade mellan segmentnivåerna, var mer lokaliserade jämfört med de mönster som erhölls genom stimulering av lumbala och cervikala leder. Den mest intensiva smärtan rapporterades ett segment nedanför och lateralt till den injicerade leden (Fig. 73.1). Exakta gränser kunde inte avgränsas. Den största inferiöra referensen var 2,5 segment medan den laterala referensen inte korsade den bakre axillarlinjen. Två försökspersoner rapporterade intressanta remissmönster. I ett fall gav T3-4-injektionen smärta i ryggen och försökspersonen uppgav också att ”smärtan gick in i min lunga bakom bröstbenet”. I ett annat fall gav T3-4-injektionen smärta i ryggen och försökspersonen rapporterade också att smärtan ”som en kvartsstor cylinder gick mot mitt bröstben”.
Smärtmönster för remittering av smärta från stimulering av zygapofyselederna C7-T1 genom T2-3 och T11-12 beskrevs av Fukui et al. 1997 (Fig. 73.2).18 Sammanlagt 21 leder injicerades hos 15 patienter med tidigare dokumenterad smärta i zygapofyselederna. Vid C7-T1 beskrev alla patienter smärta i paravertebralregionen som sträckte sig mot scapulans övre vinkel, in i interscapularregionen och till scapulans nedre vinkel. Lateral utbredning mot axeln och supraskapulära regionen beskrevs av två patienter. T1-2-stimulering hänvisade till interscapularregionen och till scapulans nedre vinkel. Hos två försökspersoner rapporterades hänvisning till skulderbladets övre vinkel och supraskapulära regionen. Stimulering vid T2-3-leden framkallade smärta lateralt mot interscapularområdet och kaudalt mot scapulans nedre vinkel. Injektion i led T11-12 gav upphov till smärta i ett lokaliserat område runt injektionen och en patient beskrev smärta över iliakalkammen. Författarna drar slutsatsen att hänvisningskartor från stimulering av leder på nivåerna C7-T1 till T2-3 gav en så stor överlappning att deras kliniska användbarhet för att spåra smärtans ursprung är begränsad. Anatomisk dissektion som bekräftar att C7 och C8:s mediala grenar reser till T2- och T3-nivå17 kan förklara denna observation.
Och även om den lumbala facettdenerveringen introducerades 1974,19 utfördes ingreppet inte på ett korrekt sätt förrän Bogduk20 beskrev det anatomiska förloppet av de lumbala mediala grenarna 1979.
Perkutan facettdenervering rapporterades i thorakala Z-led,3 men studien erbjöd inga uppgifter om den detaljerade kirurgiska anatomin av de thorakala mediala grenarna. De riktade punkterna för de thorakala mediala grenarna låg på en plats som var analog med den position för de lumbala mediala grenarna som tidigare föreslagits20 vid korsningen mellan den övre ledprocessen och den tvärgående processen. År 1994 publicerade Stolker et al. data från den anatomiska studien av två thorakala kadaverryggar, där kanylen placerades under fluoroskopisk vägledning i en målpunkt vid korsningen mellan basen av den övre ledprocessen och den tvärgående processen.21 Proverna frystes sedan ner och sektionerades med den tunga kryomikrotomen. Det observerades att även om kanylerna placerades på ett reproducerbart sätt i de beniga målpunkterna, hittades aldrig den mediala grenens ”stam” inom elektrodernas räckvidd. Författarna drog slutsatsen att om den mediala grenens ”stam” ska vara målet skulle en mer främre, mer kranial och mer lateral position kanske vara effektivare.
I motsats till förloppet för de lumbala mediala grenarna, som befinner sig vid korsningen mellan den överordnade ledprocessen och den tvärgående processen, har den mediala grenen av den thorakala dorsala ramusen ett annat anatomiskt läge (fig. 73.3, 73.4). Chua och Bogduks dissektion av 84 mediala grenar på kadaver visade att den thorakala mediala grenen utgick från den dorsala ramusen typiskt sett 5 mm lateralt till det intervertebrala foramen, gick lateralt, dorsalt och inferiört och förblev posteriort till det övre costotransversa ligamentet.22 Efter att ha lämnat det intertransversala utrymmet korsade den mediala grenen det superolaterala hörnet av den nedre tvärgående processen (t.ex. T3 mediala grenen och T4 tvärgående processen) och passerade sedan medialt och inferiört över tvärgående processens bakre yta. I sitt lopp över den dorsala sidan av processus transversus var nerven inklämd mellan muskeln multifidus i främre delen och semispinalis thoracis i bakre delen. Detta var det typiska förloppet vid nivåerna T1-4 och T9-10. T11:s mediala gren korsade den laterala aspekten av basen av den övre ledprocessen på T12-kotan, vars tvärprocess är mycket kortare än andra tvärprocesser. T12:s mediala gren hade ett analogt förlopp som de lumbala mediala grenarna vid korsningen mellan den övre artikulära processen och den transversala processen i L1. På de mellersta bröstkorgsnivåerna (T5-8) hade den mediala grenen inte alltid kontakt med den transversala processen och uppvisade ofta en förskjutning mot cefala. Efter att ha gjort en vändning medialt i det intertransversala utrymmet, sjönk ner endast något nedåt och förblev separerad från den transversala processen av multifidusmuskelns fascikler.22
Två artikulära grenar noterades utgå från de mediala grenarna. En kort uppåtgående gren skiljde sig från den mediala grenen inferiört till Z-ledet och innerverade ledens inferiöra kapsel. En nedåtgående artikulär gren utgick från den mediala grenen vid den superolaterala gränsen av processus transversus och i sitt slingrande förlopp genom multifidusmuskeln nådde och innerverade ledens övre kapsel nedanför.22
De mediala grenarna i de övre thorakala segmenten är muskulokutana, medan de lägre endast har muskulär fördelning.7
Baserat på dessa uppgifter är det lämpliga målet för blockering av den mediala grenen i thorakala segmenten vid nivåerna T1-3 och T9-10 det superolaterala hörnet av processus transversus, där nerven ligger mot den osseösa strukturen. Vid radiofrekvensdenervering bör sonden, när den kommer i kontakt med det superolaterala hörnet, föras över kanten av den transversala processen för att komma i kontakt med den mediala grenen. Det skulle vara svårare och mindre tillförlitligt att rikta in sig på de mediala grenarna i mittrebro, på grund av deras olika positioner. T11 och T12 mediala grenar blockeras på samma sätt som deras lumbala motsvarigheter (korsningen mellan processus transversus och processus articularis superior). Intressant nog beskriver flera nyligen publicerade läroböcker om intervention fortfarande tekniker för blockering och denervering av mediala grenar i bröstkorgen som inte är förenliga med den nuvarande kunskapen om anatomi.