Vad är amyotrofisk lateralskleros?
Amyotrofisk lateralskleros (ALS), ibland kallad Lou Gehrigs sjukdom, är en progressiv neurologisk sjukdom som angriper nervcellerna (neuronerna) som ansvarar för att styra frivilliga muskler (muskler som vi kan styra, t.ex. i armar, ben och ansikte). Sjukdomen tillhör en grupp sjukdomar som kallas motorneuronsjukdomar och som kännetecknas av att motorneuronerna gradvis degenererar och dör.
Motorneuronerna är nervceller som finns i hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen och som fungerar som kontrollenheter och vitala kommunikationslänkar mellan nervsystemet och de frivilliga musklerna i kroppen. Meddelanden från motoriska nervceller i hjärnan (så kallade övre motoriska nervceller) överförs till motoriska nervceller i ryggmärgen (så kallade nedre motoriska nervceller) och därifrån till vissa muskler. Vid ALS degenererar eller dör både de övre motorneuronerna och de nedre motorneuronerna och slutar skicka meddelanden till musklerna. Musklerna, som inte kan fungera, försvagas gradvis, förfaller (atrofi) och får mycket fina ryckningar (så kallade fascikulationer). Så småningom förloras hjärnans förmåga att starta och kontrollera frivilliga rörelser.
ALS orsakar svaghet, vilket kan resultera i en rad olika kliniska presentationer (se avsnittet ”Vilka är symtomen?”). När muskler under frivillig kontroll påverkas kan individer förlora styrka och förmågan att röra armar, ben och kropp. Om musklerna i diafragma och bröstvägg försvagas kan människor märka andfåddhet, sömnproblem eller trötthet. Andningssvaghet är den främsta orsaken till dödlighet hos personer med ALS. Även om det är mycket svårt att förutsäga hur länge en person kommer att leva med ALS är den typiska överlevnaden 3 till 5 år från symtomdebut, men cirka 10 procent av dem med ALS överlever i 10 år eller mer.
ALS kan under vissa omständigheter påverka minne och beteende och detta är ett symtom som vi övervakar. Vi bedömer också för humörstörningar, såsom depression, som kan påverka livskvaliteten.
ALS påverkar inte en persons förmåga att se, lukta, smaka, höra eller känna igen beröring. Patienterna behåller vanligtvis kontrollen över ögonmusklerna och blås- och tarmfunktionerna.
Vem får ALS?
Mer än 12 000 personer i USA har en ALS-diagnos, för en prevalens på 3,9 fall per 100 000 personer i USA:s allmänbefolkning, enligt en rapport om data från det nationella ALS-registret. ALS är en av de vanligaste neuromuskulära sjukdomarna i världen, och människor av alla raser och etniska bakgrunder drabbas. ALS är vanligare bland vita män, icke-hispaniker och personer i åldern 60-69 år, men även yngre och äldre personer kan utveckla sjukdomen. Män drabbas oftare än kvinnor.
I cirka 90 procent av alla ALS-fall uppträder sjukdomen till synes slumpmässigt utan tydligt associerade riskfaktorer. Personer med denna sporadiska form av sjukdomen har ingen familjehistoria av ALS, och deras familjemedlemmar anses inte ha någon ökad risk för att utveckla sjukdomen.
Omkring 10 procent av alla ALS-fall är ärftliga. Den familjära formen av ALS beror vanligen på ett arvsmönster som kräver att endast en förälder bär på den gen som är ansvarig för sjukdomen. Mutationer i mer än 20 gener har visat sig ha ett samband med ALS.
Minst en tredjedel av alla familjära fall (och en liten andel sporadiska fall) beror på en defekt i en gen som kallas ”kromosom 9 open reading frame 72”, eller C9orf72. Funktionen hos denna gen är föremål för intensiv forskning. Ytterligare 20 procent av de familjära fallen beror på mutationer i den gen som kodar för enzymet koppar-zink superoxiddismutas 1 (SOD1).
Vilka symtom finns det?
Den begynnande sjukdomen ALS kan vara så subtil att symtomen förbises. De tidigaste symtomen kan vara fascikulationer (muskelryckningar), kramper, spända och stela muskler (spasticitet), muskelsvaghet som drabbar en hand, arm, ben eller fot, sluddrigt och nasalt tal eller svårigheter att tugga eller svälja. Dessa allmänna besvär utvecklas sedan till mer uppenbar svaghet eller atrofi som kan få en läkare att misstänka ALS. Det är inte ovanligt att diagnosen ALS ställs ett år efter det att symtomen börjar.
De delar av kroppen som visar tidiga symtom på ALS beror på vilka muskler i kroppen som påverkas. Många personer ser först effekterna av sjukdomen i en hand eller arm när de upplever svårigheter med enkla uppgifter som kräver manuell fingerfärdighet, som att knäppa en skjorta, skriva eller vrida en nyckel i ett lås. I andra fall påverkar symtomen till en början ett av benen, och personerna upplever att de är obekväma när de går eller springer eller märker att de snubblar eller snubblar oftare. När symtomen börjar i armarna eller benen kallas det ”limb onset” ALS. Andra personer märker först talproblem, vilket benämns ”bulbar onset” ALS.
Oavsett vilken del av kroppen som först drabbas av sjukdomen sprider sig muskelsvaghet och atrofi till andra delar av kroppen allteftersom sjukdomen fortskrider. Individer kan utveckla problem med att röra sig, svälja (dysfagi) och tala eller bilda ord (dysartri). Symtom på angrepp på övre motoriska neuron är bland annat spasticitet och överdrivna reflexer (hyperreflexi), inklusive en överaktiv kräkreflex. En onormal reflex som vanligen kallas Babinskis tecken (stortån sträcker sig uppåt när fotsulan stimuleras på ett visst sätt) tyder också på en skada på övre motoriska neuron. Symtom på nedre motorneurondegeneration inkluderar muskelsvaghet och atrofi, muskelkramper och fascikulationer.
För att få diagnosen ALS måste personer ha tecken och symtom på både övre och nedre motorneuronskador som inte kan tillskrivas andra orsaker.
Och även om ordningsföljden för de framväxande symtomen och hastigheten på sjukdomsutvecklingen varierar från person till person, kommer personer så småningom inte att kunna stå eller gå, ta sig in i eller ut ur sängen på egen hand, eller använda sina händer och armar. Svårigheter att svälja och tugga försämrar personens förmåga att äta normalt och ökar risken för kvävning. Att hålla vikten blir då ett problem. Eftersom de kognitiva förmågorna är relativt intakta är personerna medvetna om sin progressiva funktionsförlust och kan bli oroliga och deprimerade. En liten andel av personerna kan få problem med minnet eller beslutsfattandet, och det finns allt fler bevis för att vissa till och med kan utveckla en form av demens med tiden. Hälso- och sjukvårdspersonal måste förklara sjukdomsförloppet och beskriva tillgängliga behandlingsalternativ så att människor kan fatta välgrundade beslut i förväg. I senare stadier av sjukdomen har personer svårt att andas eftersom musklerna i andningsorganen försvagas. De förlorar så småningom förmågan att andas på egen hand och måste vara beroende av respiratoriskt stöd för att överleva. Drabbade personer löper också en ökad risk för lunginflammation under senare stadier av ALS.
Hur diagnostiseras ALS?
Ingen test kan ge en definitiv diagnos av ALS, även om förekomsten av tecken på övre och nedre motorneuroner är starkt suggestiv. I stället baseras diagnosen ALS främst på de symtom och tecken som läkaren observerar hos patienten och en rad tester för att utesluta andra sjukdomar. Läkarna inhämtar individens fullständiga sjukdomshistoria och utför vanligtvis en neurologisk undersökning med jämna mellanrum för att bedöma om symtom som muskelsvaghet, muskelatrofi, hyperreflexi och spasticitet blir progressivt värre.
Då ALS-symtomen i de tidiga stadierna av sjukdomen kan likna dem som uppkommer vid ett stort antal andra, mer behandlingsbara sjukdomar eller störningar, måste lämpliga tester utföras för att utesluta att det kan röra sig om andra tillstånd. Ett av dessa tester är elektromyografi (EMG), en särskild inspelningsteknik som registrerar elektrisk aktivitet i musklerna. Vissa EMG-fynd kan stödja diagnosen ALS. Ett annat vanligt test är en nervledningsstudie (NCS), som mäter elektrisk energi genom att bedöma nervens förmåga att skicka en signal). Specifika avvikelser i NCS och EMG kan till exempel tyda på att personen har en form av perifer neuropati (skada på perifera nerver) eller myopati (muskelsjukdom) snarare än ALS. Läkaren kan beställa magnetresonanstomografi (MRT), ett icke-invasivt förfarande som använder ett magnetfält och radiovågor för att ta detaljerade bilder av hjärnan och ryggmärgen. Standardiserade MRT-undersökningar är normala hos personer med ALS. De kan dock avslöja tecken på andra problem som kan orsaka symtomen, till exempel en tumör i ryggmärgen, ett diskbråck i nacken som komprimerar ryggmärgen, syringomyeli (en cysta i ryggmärgen) eller cervikal spondylos (onormalt slitage som påverkar ryggraden i nacken).
Baserat på personens symtom och fynden från undersökningen och från dessa tester kan läkaren beställa tester av blod- och urinprover för att utesluta möjligheten till andra sjukdomar samt rutinmässiga laboratorietester. I vissa fall, till exempel om läkaren misstänker att personen kan ha en myopati snarare än ALS, kan en muskelbiopsi utföras.
Infektionssjukdomar som humant immunbristvirus (hiv), humant T-cellsleukemivirus (HTLV), polio, West Nile-virus och borrelia kan i vissa fall orsaka ALS-liknande symptom. Neurologiska sjukdomar som multipel skleros, postpolio-syndrom, multifokal motorisk neuropati och spinal muskelatrofi kan också efterlikna vissa aspekter av sjukdomen och bör beaktas av läkare som försöker ställa en diagnos. Fascikulationer, de fina krusande rörelserna i muskeln, och muskelkramper förekommer också vid godartade tillstånd.
På grund av den prognos som diagnosen medför och de många olika sjukdomar eller störningar som kan likna ALS i de tidiga stadierna av sjukdomen, kan personer vilja få ett andra neurologiskt utlåtande.
Vad orsakar ALS?
Orsaken till ALS är inte känd och forskarna vet ännu inte varför ALS drabbar vissa personer och inte andra. Ett viktigt steg mot att besvara denna fråga togs 1993 när forskare med stöd av National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) upptäckte att mutationer i den gen som producerar enzymet SOD1 var förknippade med vissa fall av familjär ALS. Även om det fortfarande inte är klart hur mutationer i SOD1-genen leder till degeneration av motorneuronerna, finns det allt fler bevis för att muterat SOD1-protein kan bli giftigt.
Sedan dess har mer än ett dussin ytterligare genetiska mutationer identifierats, många av dem genom NINDS-stödd forskning, och var och en av dessa genupptäckter har gett nya insikter om möjliga mekanismer för ALS.
För exempel tyder upptäckten av vissa genetiska mutationer som är involverade i ALS på att förändringar i bearbetningen av RNA-molekyler (som är involverade i funktioner, bland annat genreglering och genaktivitet) kan leda till ALS-relaterad degeneration av motorneuronerna. Andra genmutationer innebär defekter i proteinåtervinning. Och ytterligare andra pekar på möjliga defekter i motorneuronernas struktur och form samt ökad känslighet för miljögifter. Sammantaget blir det allt tydligare att ett antal cellulära defekter kan leda till degeneration av motorneuroner vid ALS.
Ett annat forskningsframsteg gjordes 2011 när forskare upptäckte att en defekt i genen C9orf72 inte bara förekommer i en betydande delmängd ALS-patienter, utan även hos vissa patienter som lider av en typ av frontotemporal demens (FTD). Denna observation ger bevis för genetiska band mellan dessa två neurodegenerativa sjukdomar. Vissa forskare föreslår faktiskt att ALS och vissa former av FTD är besläktade sjukdomar med genetisk, klinisk och patologisk överlappning.
I sökandet efter orsaken till ALS studerar forskarna också miljöfaktorernas roll, t.ex. exponering för giftiga eller smittsamma ämnen, liksom fysiska trauman eller beteende- och yrkesfaktorer. Studier av populationer av militärpersonal som var utplacerade i regionen kring Persiska viken under kriget 1991 visar till exempel att dessa veteraner hade större sannolikhet att utveckla ALS jämfört med militärpersonal som inte befann sig i regionen.
Framtida forskning kan visa att många faktorer, inklusive en genetisk predisposition, är inblandade i utvecklingen av ALS.
Hur behandlas ALS?
Ingen bot har ännu hittats för ALS. Food and Drug Administration (FDA) godkände dock den första läkemedelsbehandlingen av sjukdomen – riluzol (Rilutek) – 1995. Riluzol tros minska skadorna på motoriska nervceller genom att minska frisättningen av glutamat. Kliniska försök med ALS-patienter visade att riluzol förlänger överlevnaden med flera månader, främst hos dem som har svårt att svälja. Läkemedlet förlänger också tiden innan en person behöver ventilationsstöd. Riluzol reverserar inte den skada som redan har uppstått på motorneuronerna, och personer som tar läkemedlet måste övervakas med avseende på leverskador och andra möjliga biverkningar. Denna första sjukdomsspecifika behandling ger dock hopp om att utvecklingen av ALS en dag kan bromsas av nya läkemedel eller kombinationer av läkemedel.
Andra behandlingar för ALS är utformade för att lindra symtom och förbättra livskvaliteten för personer med sjukdomen. Denna stödjande vård tillhandahålls bäst av multidisciplinära team av hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. läkare, apotekare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och talterapeuter, nutritionister, socialarbetare och sjuksköterskor inom hemsjukvård och hospice. I samarbete med patienter och vårdgivare kan dessa team utforma en individualiserad plan för medicinsk och fysisk terapi och tillhandahålla specialutrustning som syftar till att hålla patienterna så rörliga och bekväma som möjligt.
Läkare kan förskriva läkemedel som hjälper till att minska trötthet, lindra muskelkramper, kontrollera spasticitet och minska överskott av saliv och slem. Läkemedel finns också tillgängliga för att hjälpa patienter med smärta, depression, sömnstörningar och förstoppning. Apotekare kan ge råd om korrekt användning av läkemedel och övervaka patientens recept för att undvika risker för läkemedelsinteraktioner.
Fysisk terapi och specialutrustning kan öka individens oberoende och säkerhet under ALS-förloppet. Lätt aerobisk träning med låg effekt som promenader, simning och stationär cykling kan stärka de icke påverkade musklerna, förbättra hjärt- och kärlhälsan och hjälpa patienterna att bekämpa trötthet och depression. Rörelse- och stretchövningar kan hjälpa till att förebygga smärtsam spasticitet och förkortning (kontraktur) av musklerna. Sjukgymnaster kan rekommendera övningar som ger dessa fördelar utan att överanstränga musklerna. Arbetsterapeuter kan föreslå hjälpmedel som ramper, hängslen, rullatorer och rullstolar som hjälper personer att spara energi och förbli rörliga.
Personer med ALS som har svårt att tala kan ha nytta av att arbeta med en talterapeut. Dessa hälsovårdare kan lära individer anpassningsstrategier såsom tekniker för att hjälpa dem att tala högre och tydligare. När ALS fortskrider kan logopeder hjälpa människor att utveckla sätt att svara på ja- eller nej-frågor med ögonen eller på andra ickeverbala sätt och kan rekommendera hjälpmedel som talsynteser och datorbaserade kommunikationssystem. Dessa metoder och apparater hjälper människor att kommunicera när de inte längre kan tala eller producera röstljud.
Näringsstöd är en viktig del av vården av personer med ALS. Individer och vårdgivare kan lära sig av logopeder och nutritionister hur man planerar och förbereder många små måltider under dagen som ger tillräckligt med kalorier, fibrer och vätska och hur man undviker livsmedel som är svåra att svälja. Människor kan börja använda sugutrustning för att avlägsna överflödig vätska eller saliv och förhindra kvävning. När personer inte längre kan få tillräckligt med näring genom att äta kan läkare råda till att sätta in en sond i magsäcken. Användningen av en matningssond minskar också risken för kvävning och lunginflammation som kan uppstå om man andas in vätskor i lungorna. Slangen är inte smärtsam och hindrar inte personer från att äta mat oralt om de vill.
När musklerna som hjälper till att andas försvagas kan användning av nattlig ventilatorisk assistans (intermittent positiv tryckventilation eller bilevel positivt luftvägstryck ) användas för att underlätta andningen under sömnen. Sådana apparater blåser artificiellt upp personens lungor från olika externa källor som appliceras direkt på ansiktet eller kroppen. Personer med ALS kommer regelbundet att genomgå andningsprov för att avgöra när icke-invasiv ventilation (NIV) ska påbörjas. När musklerna inte längre kan upprätthålla normala syre- och koldioxidnivåer kan dessa apparater användas på heltid.
Individen kan så småningom överväga former av mekanisk ventilation (respiratorer) där en maskin blåser upp och släpper ut luft i lungorna. För att detta ska vara effektivt kan det krävas en slang som går från näsan eller munnen till luftröret (trachea) och för långvarig användning en operation som trakeostomi, där en andningsslang av plast förs in direkt i patientens luftrör genom en öppning i halsen. Patienterna och deras familjer bör ta hänsyn till flera faktorer när de beslutar om och när de ska använda något av dessa alternativ. Ventilationshjälpmedel skiljer sig åt i fråga om deras effekt på personens livskvalitet och i fråga om kostnad. Även om ventilationsstöd kan lindra problem med andningen och förlänga överlevnaden påverkar det inte utvecklingen av ALS. Människor måste få fullständig information om dessa överväganden och de långsiktiga effekterna av ett liv utan rörelse innan de fattar beslut om ventilationsstöd.
Socialarbetare och sjuksköterskor inom hemsjukvård och hospice hjälper patienter, familjer och vårdgivare med de medicinska, känslomässiga och ekonomiska utmaningarna i samband med att hantera ALS, särskilt under sjukdomens slutskede. Andningsterapeuter kan hjälpa vårdgivare med uppgifter som att sköta och underhålla respiratorer, och sjuksköterskor inom hemvården finns tillgängliga inte bara för att ge medicinsk vård utan också för att lära vårdgivare att ge sondmatning och flytta patienter för att undvika smärtsamma hudproblem och kontrakturer. Sjuksköterskor på hemsjukhus arbetar i samråd med läkare för att säkerställa korrekt medicinering och smärtkontroll.
Vilken forskning bedrivs?
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, som är en del av National Institutes of Health, är den federala regeringens ledande stödjare av biomedicinsk forskning om ALS. Målen för denna forskning är att hitta orsaken eller orsakerna till ALS, förstå de mekanismer som är inblandade i sjukdomens utveckling och utveckla effektiva behandlingar.
Vetenskapsmännen försöker förstå de mekanismer som selektivt utlöser att motorneuronerna degenererar vid ALS, och hitta effektiva metoder för att stoppa de processer som leder till celldöd. Detta arbete omfattar studier på djur för att identifiera de molekylära metoder genom vilka ALS-orsakande genmutationer leder till förstörelse av nervceller. I detta syfte har forskarna utvecklat modeller av ALS i en rad olika djurarter, inklusive fruktflugor, zebrafiskar och gnagare. Till en början var dessa genetiskt modifierade djurmodeller inriktade på mutationer i SOD1-genen, men på senare tid har man också utvecklat modeller med andra ALS-orsakande mutationer. Forskning i dessa modeller tyder på att beroende på genmutationen orsakas motorneurondöden av en rad olika cellulära defekter, bland annat i bearbetningen av RNA-molekyler och återvinning av proteiner, samt försämrad energimetabolism och hyperaktivering av motorneuronerna. Allt fler bevis tyder också på att olika typer av gliala stödceller och inflammationsceller i nervsystemet spelar en viktig roll i sjukdomen.
Totalt sett leder arbetet med familjär ALS redan till en ökad förståelse för den vanligare sporadiska formen av sjukdomen. Eftersom familjär ALS kliniskt sett praktiskt taget inte går att skilja från sporadisk ALS tror vissa forskare att familjära ALS-gener också kan vara inblandade i sporadisk ALS. Ny forskning har till exempel visat att den defekt i genen C9orf72 som finns i familjär ALS också förekommer i en liten andel av de sporadiska ALS-fallen. Vidare finns det bevis för att muterad SOD1 förekommer i ryggmärgsvävnad i vissa sporadiska fall av ALS.
Ett annat aktivt forskningsområde är utvecklingen av innovativa cellodlingssystem som kan fungera som ”patientavledda” modellsystem för ALS-forskning. Forskare har till exempel utvecklat metoder för att inducera hudceller från personer med ALS att bli pluripotenta stamceller (celler som kan bli alla olika celltyper i kroppen). När det gäller ALS har forskarna kunnat omvandla pluripotenta stamceller från huden till motorneuroner och andra celltyper som kan vara inblandade i sjukdomen. NINDS stöder forskning om utveckling av pluripotenta cellinjer för ett antal neurodegenerativa sjukdomar, inklusive ALS.
Forskare arbetar också med att utveckla biomarkörer för ALS som skulle kunna fungera som verktyg för diagnos, som markörer för sjukdomsutveckling eller korrelerade med terapeutiska mål. Sådana biomarkörer kan vara molekyler som härrör från en kroppsvätska (t.ex. ryggmärgsvätska), en avbildningsanalys av hjärnan eller ryggmärgen eller ett elektrofysiologiskt mått på nervernas och musklernas förmåga att bearbeta en elektrisk signal.
Potentiella terapier för ALS undersöks i en rad olika djurmodeller, särskilt i gnagarmodeller. Arbetet omfattar testning av läkemedelsliknande föreningar, genterapeutiska metoder, antikroppar och cellbaserade terapier. Dessutom pågår vid varje given tidpunkt kliniska tester på ALS-patienter av ett antal explorativa behandlingar. Forskarna är optimistiska om att dessa och andra grundläggande, translationella och kliniska forskningsstudier så småningom kommer att leda till nya och effektivare behandlingar för ALS.