Val av PCI, CABG eller medicinsk behandling:

Allmän beskrivning av förfarande, utrustning, teknik

1.) Optimal medicinsk terapi (OMT)

OMT omfattar det spektrum av läkemedel (och motion) som minskar morbiditet och mortalitet i samband med kranskärlssjukdomsprocessen (CAD). I jämförelse med revaskularisering ligger fokus ofta på läkemedel som förskrivs för att minska belastningen av angina pectoris, främst genom att möjliggöra vasodilatation och en minskning av hjärtats arbetsbelastning (produkten tryck x hastighet).

De konventionella terapier som uppnår detta mål inkluderar nitrater, kalciumkanalblockerare och betablockerare. Ett antal nyare medel har dykt upp, som kan användas även i kombination med de konventionella terapierna. Det enda icke-konventionella läkemedlet som godkänts av FDA i USA för behandling av angina pectoris är dock ranolazin, som verkar genom att hämma den sena inåtriktade natriumkanalen och därigenom minska den intracellulära kalciumkoncentrationen. Nicorandil är godkänt för anginabehandling i Europa och Asien och förmedlar kaliumkanalöppning och nitrateffekter. Ivabradin är en specifik hämmare av pacemakerströmmen i sinusknutan och utövar sin antiangina effekt genom att sänka hjärtfrekvensen.

Andra tillvägagångssätt överlappar med optimal behandling av den kardiovaskulära riskfaktorprofilen och förbättrar den kardiovaskulära hälsan, särskilt endotelhälsan. Dessa andra tillvägagångssätt omfattar högdos statinbehandling, angiotensinkonverterande enzym (ACE) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) typ I-receptorhämning och till och med allopurinol. Trombocythämmande behandling med antingen aspirin eller klopidogrel är också standardpraxis.

2.) Revaskularisering

2a.) Perkutan koronar intervention (PCI)

PCI innebär eliminering av den flödesbegränsande aspekten av en kranskärlsstenos genom katetermedierad plackkompression och stabilisering med metalliska scaffolds. Standardutrustning omfattar ballonger av olika storlek och följsamhet och stents utan eller med en särskild polymerbeläggning och förmåga att släppa ut läkemedel (så kallade bare metal- och drug-eluting-stents). Andra anordningar som används mer sällan är skärande ballonger och rotablatorer. Valet av anordning beror på de anatomiska/lesionella behoven.

2b.) Coronary artery bypass grafting (CABG)

CABG åstadkommer ”bypassing” av en kranskärlsstenos med ett ledningskärl från aorta eller dess biflödiga kärl, dvs. den inre bröstartären. Detta ingrepp utförs antingen som öppen hjärtkirurgi med sternotomi eller som en minimalt invasiv direkt kranskärlsbypassoperation (MIDCAB) med begränsad främre thorakotomi och användning av endoskopisk eller robotisk teknik. Båda dessa typer av operationer kan utföras med eller utan användning av en kardiopulmonell bypass-pump.

”Hybridprocedurer” innebär en kombination av MIDCAB-kirurgi och PCI, särskilt MIDCAP-transplantation av vänster inre bröstartär (LIMA) till vänster främre nedåtgående (LAD) kranskärl i kombination med PCI av lesioner i vänster cirkumflexartär (LCX) och/eller höger kranskärlsartär (RCA).

Indikationer och patienturval

1.) OMT

Alla patienter med CAD ska få OMT enligt ovan. Detta tjänar två syften: 1) minskning av progressionen av den aterosklerotiska sjukdomsprocessen och ”stabilisering” av kranskärlsplacken och hjärtfunktionen, vilket minskar förekomsten av större negativa händelser, och 2) förbättring av symtom och livskvalitet. Självklart är detta den enda terapin för patienter som uttryckligen uttrycker en önskan att inte fullfölja invasiva terapier.

2.) Revaskularisering

Revaskulariseringsstrategier ska eftersträvas om de två ovan nämnda målen inte kan uppnås med enbart medicinsk behandling, dvs. vid prognostiska eller symtomatiska indikationer, i avsaknad av kontraindikationer. Vid akut koronart syndrom uppfylls vanligen båda indikationerna och PCI är oftast den föredragna strategin.

Under inga andra omständigheter är indikationen för revaskularisering starkare än vid akut hjärtsvikt som komplikation till akut hjärtinfarkt, särskilt kardiogen chock, där revaskulariseringen bör vara så fullständig som möjligt.

Andra tydliga indikationer för revaskularisering för prognostiska implikationer inkluderar vänster huvudstenos >50%, någon proximal LAD stenos >50%, 2- eller 3-kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, eller ett enda återstående patenterat kärl med >50 % stenos PLUS dokumenterad fraktionell flödesreserv (FFR) <0.80 eller dokumenterad ischemi.

I synnerhet om icke-invasiv testning visar en stor belastning av ischemi (formellt >10 % av LV eller informellt mer än 3 segment på eko eller nukleär stresstestning), övervägs revaskularisering.

För symtomkontroll är revaskularisering indicerad för varje stenos >50% med begränsande angina pectoris eller angina pectoris ekvivalent som inte svarar på OMT.

Välja den bästa revaskulariseringsstrategin beror på ett antal faktorer. Ett av de för närvarande bästa verktygen för ett välgrundat beslut är SYNTAX-poängen. Särskilt hos patienter med komplex kranskärlssjukdom (CAD) bör beslutet fattas med hjälp av en Heart Team-strategi, som innefattar den värderade åsikten från en interventionell kardiolog och en kardiovaskulär kirurg. Heart Team kan definiera den föredragna revaskulariseringsstrategin för en given patient. Ofta kan dock båda förfarandena utföras och beslutet kommer att fattas av patienten och hans/hennes behandlande läkare inom ramen för den övergripande kliniska presentationen.

2a.) PCI

PCI är vanligtvis det föredragna alternativet för 1- eller 2-kärlssjukdom som inte involverar proximala LAD.

PCI når nära likvärdighet med CABG för 1- eller 2-kärlssjukdom som involverar proximala LAD, isolerad ostial eller shaft vänster huvudsjukdom och 3-kärlssjukdom med enkla lesioner och teknisk genomförbarhet för fullständig revaskularisering. Alla dessa omständigheter kan sammanfattas i en SYNTAX-poäng på <23.

PCI kan eftersträvas men tenderar att vara sämre än CABG för en distal vänster huvudled (bifurkation) lesion, särskilt i kombination med 2- eller 3-kärlssjukdom och en SYNTAX-poäng på <32.

2b.) CABG

CABG är det föredragna alternativet vid vänster huvudsjukdom med 2- och 3-kärlssjukdom och en SYNTAX-poäng >32.

CABG är också det föredragna alternativet även vid förekomst av en lägre SYNTAX-poäng när multipla komplexa lesioner förekommer och PCI förblir tekniskt begränsad för att uppnå fullständig revaskularisering. CABG är också att föredra hos diabetiska patienter med multikärlssjukdom.

Kontraindikationer

1.) OMT

Andra än föranlett av ett beslut om komfortvård finns det inga kontraindikationer för att fortsätta med någon av de medicinska terapier som beskrivs.

2.) Revaskularisering

Varken PCI eller CABG ska inte fullföljas om en kompetent patient eller fullmakt vägrar informerat samtycke eller uttrycker oåterkalleliga DNR/DNI-ordrar.

I övrigt rekommenderas inte en invasiv strategi i närvaro av ett ogynnsamt risk-nyttaförhållande. Detta innebär en klinisk presentation med mycket låg risk och allvarliga komorbiditeter som begränsar den förväntade livslängden oberoende av hjärtintervention, varvid risken för ingreppet är högre än någon meningsfull klinisk nytta. I synnerhet rekommenderas inte revaskularisering i avsaknad av (begränsande) symtom med OMT eller 1-kärlssjukdom utan proximal LAD-inblandning och <10 % ischemisk belastning. På samma sätt kan en invasiv strategi vara av utomordentligt hög risk trots en upplevd fördel, t.ex. PCI för extremt komplex CAD utan kirurgisk back-up.

Även primär PCI bör inte utföras på sjukhus som inte har kapacitet för hjärtkirurgi på plats och en beprövad snabböverföringsplan för akut CABG vid en anläggning i närheten, inklusive implementering av lämpliga former av hemodynamiskt stöd.

Detaljer om hur ingreppet utförs

1.) PCI

Detta förfarande utförs av interventionella kardiologer tillsammans med ett team av utbildade sjuksköterskor och tekniker i ett kateteriseringslaboratorium.

Efter lämpligt urval och genomgång av indikationer och kontraindikationer inhämtas informerat samtycke (skriftligt om inte patienten har en ST-segmenthöjningsinfarkt (STEMI) eller befinner sig i kardiogen chock, i vilket fall muntligt bevittnat samtycke eller familjens samtycke räcker för att undvika förseningar).

De flesta mediciner fortsätter under ingreppet med några viktiga specifikationer. Metformin ska avbrytas så tidigt som möjligt före ingreppet, särskilt vid njurdysfunktion (vilket kan kräva ytterligare hydrering). Trombocythämmande behandling är däremot ett krav och får inte avbrytas. I själva verket bör dubbel trombocythämmande behandling införas för PCI vid akut koronart syndrom. Oftast ges aspirin (325 mg) och, beroende på den kliniska situationen, antingen klopidogrel (300 mg minst 6 timmar före eller 600 mg minst 2-3 timmar före) eller en annan tiopyridin som prasugrel eller ticagrelor eller glykoprotein IIb/IIIa-hämmare.

Heparininfusionen avbryts innan ingreppet påbörjas, och vanligast är fortfarande att ofraktionerat heparin används för att uppnå en aktiverad koagulationstid på 250-300 sekunder. Detta sätt att antikoagulera börjar efter det att vaskulär access erhållits (radial- eller femoralartär, sällan brachialartär) och måste vara på plats innan anordningen går in i kranskärlet. Alternativt kan bivalirudin användas.

En serie angiografiska bilder definierar lesionens svårighetsgrad och anatomi, vilket bestämmer interventionsmetoden. Ibland används ytterligare metoder för att underlätta planeringen av ingreppet, t.ex. intervaskulärt ultraljud. Beroende på dessa utvärderingar försöker man antingen att direkt implantera en stent i lesionen eller att genomföra ballongangioplastik eller roterande aterektomi följt av stentimplantation. Alla dessa anordningar framförs via en styrande kateter, som placeras vid kranskärlets ursprung, och en styrtråd, som sträcker sig från utsidan av den styrande katetern till kranskärlet bortom lesionsplatsen.

Efter ingreppet används avbildningstekniker för att bekräfta resultatet och all utrustning avlägsnas med undantag av slidan för kärltillträde, som avlägsnas när den bedöms som säker genom att antikoaguleringsstatusen avskaffas. Alla patienter övervakas i flera timmar efter ingreppet.

Patienter med låg risk för komplikationer och med närhet till sjukvårdsinrättningar kan avskedas med noggrann uppföljning inklusive besök nästa dag. Annars övervakas patienterna på en särskild enhet med avsked nästa dag i avsaknad av komplikationer.

2.) CABG

Detta ingrepp utförs av ett specialiserat team för kardiovaskulär kirurgi som inte bara omfattar kirurgisk personal utan även anestesiologer, sjuksköterskor, tekniker och perfusionister. CABG utförs i en operationssal inbäddad i en sjukhusstruktur.

Efter genomgång av indikationer, kontraindikationer, risker, fördelar och alternativ inhämtas informerat samtycke av teamet. Ofta besöker patienten också anestesiologen som förberedelse inför operationen. Aspirin är vanligtvis acceptabelt, men för de flesta kirurger är klopidogrel och absolut GPIIb/IIIa-hämmare inte acceptabla eftersom de leder till en oacceptabelt hög blödningsrisk. Av samma anledning ska heparin avbrytas före ingreppet.

Andra läkemedel fortsätter ofta. Särskilt betablockerbehandling bör fortsätta, även för att minska förekomsten av perioperativt förmaksflimmer. Hos patienter med kontraindikationer för betablockerbehandling och som löper hög risk (tidigare förmaksflimmer och mitralisklaffkirurgi) rekommenderas amiodaron (600 mg PO per dag i en vecka före operationen och 200 mg per dag fram till utskrivning därefter; annars 400 mg PO BID x 7 dagar eller 1 gr IV per dag x 2 dagar efter operationen).

Införandet inleds med intubation och induktion av allmän anestesi, följt av en median sternotomi. Därefter mobiliseras den eller de inre bröstartärerna eller tas radialartären eller saphena bypassgrafts ut. Därefter öppnas hjärtsäcken och hjärtat exponeras. För att möjliggöra en säker transplantation av bypass-ledningar på artärer med minimala luminala diametrar i mm-området måste ett ”stillestånd” induceras antingen genom att hjärtat bäddas in i en kardioplegisk lösning efter det att patienten har anslutits till en extrakorporeal cirkulation via en kardiopulmonell bypass-pump eller genom fixering av anordningen med en ”off-pump”-metod. När dessa förberedande åtgärder har vidtagits, sys den mobiliserade ändan av den inre bröstartären eller den ena änden av transplantatledningen på kranskärlen distalt från stenoserna. När det gäller transplantat från artär radialis eller venus saphena sys den andra änden på de ostior som bildats i den stigande aorta. Det sistnämnda kan utföras även med en delvis ockluderad aorta och med ett hjärta som slår. Blodflödet tillåts gradvis för att övervaka ett eventuellt läckage. Den funktionella statusen hos bypassgraftet testas sedan med hjälp av en dopplersond efter administrering av vasodilator (papaverin). När allt befinns tillfredsställande avlägsnas alla anordningar och stängning sker, inklusive sternala ledningar.

Därefter överförs patienten till intensivvårdsavdelningen för postoperativ vård, inklusive extubation och övervakning av hemodynamisk stabilisering. Ofta till och med följande dag överförs patienten till stepdown-enheten och skickas hem fyra dagar senare med hjärtrehabilitering på plats.

Tolkning av resultat

1.) OMT

Patienter på OMT kräver regelbunden uppföljning och måste instrueras att söka läkarkontakt vid varje förändring av symtom. Rutinmässig stresstestning av dessa patienter rekommenderas inte. Därför är den kliniska presentationen tolkningen av OMT:s framgång.

2.) Revaskularisering

Samma som för OMT definierar det kliniska förloppet resultatet av revaskulariseringsförfarandet. Självklart vill man på förhand fastställa målen och fördelarna med ett ingrepp; resultatet av ingreppet ska uppfylla dessa mål.

Resultat (gäller endast terapeutiska ingrepp)

1.) OMT

Som beskrivits ovan ska alla patienter få OMT. I avsaknad av starka indikationer förändrar revaskularisering inte det prognostiska och/eller symptomatiska utfallet.

Den primära OMT-strategins lämplighet framhölls i COURAGE-studien, som dock innebar koronarangiografi för att definiera en viss undergrupp av patienter som inte skulle vara bättre betjänta av revaskularisering. Under en uppföljningsperiod på 5 år drabbades patienter utan instabil angina pectoris, signifikant vänster huvudsjukdom, markant onormalt stresstest, ejektionsfraktion (EF) <30% och PCI- olämpliga lesioner, lika ofta av dödsfall eller icke dödlig hjärtinfarkt med enbart OMT som med OMT+PCI upfront (nästan 20% av patienterna) och blev lika ofta inlagda på sjukhus för akut koronart syndrom (ca 12%). Om de inte kombinerades med PCI vid angiografin hade patienter som behandlades med enbart OMT en absolut 10 % högre risk att genomgå framtida revaskulariseringsprocedurer och drabbas av angina pectoris under det första året.

Dessa data stämmer helt överens med själva den aterosklerotiska sjukdomsprocessen i sig, i det att de lesioner som orsakar dödlig och icke-dödlig hjärtinfarkt ofta uppvisar en utåtriktad remodellering och därmed ligger under radarn för symtom och konventionella bedömningsmetoder. Av just denna anledning är OMT fortfarande nyckeln till att påverka det övergripande resultatet för patienter med kronisk sjukdom, oavsett hur de presenteras och bedöms.

2.) Revaskularisering

En viktig del i tolkningen av tillgängliga data är den funktionella betydelsen av kranskärlsstenoser. Detta beaktas ofta inte i beräkningarna av fördelarna med revaskularisering.

Oavsett om den är symtomatisk eller inte, förebådar en stor belastning av ischemi en dålig prognos, särskilt plötslig hjärtdöd, som avvärjs genom revaskularisering. Tröskeln för ischemisk belastning vid vilken en mortalitetsfördel med revaskularisering uppstår är ungefär 10 %, och den är definitivt framträdande vid 20 %. Ett hjärta med nedsatt funktionsnivå kan vara ännu mer mottagligt för de negativa konsekvenserna av återkommande episoder av ischemi, särskilt omfattande ischemi.

Då det vanligen är komplex CAD som ligger till grund för dessa presentationer kommer de flesta av dessa patienter att genomgå CABG även om vissa kan hanteras med PCI enligt ovan. Av denna anledning är uppgifterna om stabil CAD överlag inte lika övertygande för PCI som för CABG. Detta är annorlunda för patienter med akut kranskärlssyndrom, som i första hand behandlas med PCI. Samma principer för stratifiering av risk-nytta gäller dock.

Och även om data från olika prövningar inte är samstämmiga, råder konsensus om att patienter med MI utan ST-segment eller instabil angina pectoris och en TIMI-riskpoäng (Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI) >2 drar nytta av ett invasivt tillvägagångssätt och revaskularisering. I denna miljö ger revaskularisering en 20 % relativ minskning av dödsfall, hjärtinfarkt och återinläggning på sjukhus jämfört med OMT. Denna fördel kanske inte blir uppenbar förrän efter utskrivningen. Fördelen är minst dubbelt så stor och mer omedelbar i samband med en ST-segmentinfarkt. Slutligen är fördelen ännu större vid kardiogen chock, där revaskularisering leder till en 20 % absolut minskning av dödligheten.

Alternativa och/eller ytterligare förfaranden att överväga

Enhanced external counterpulsation (EECP)

Denna teknik använder tre par manschetter runt de nedre extremiteterna som blåses upp till högt tryck (300 mmHg) sekventiellt från distalt till proximalt under diastole, vilket möjliggör retrograd aortablodgenomströmning och förstärkning av den diastoliska koronarperfusionen. Ett antal andra mekanismer har också diskuterats som kan bidra till den kliniska nytta som observerats, vilket inkluderar en minskning av anginabesvären hos 70 % av patienterna, med eliminering av nitroglycerinanvändning hos 50 % av patienterna. Detta förfarande är utan några oönskade effekter och täcks av Medicare/Medicaid för patienter med medicinskt behandlad Canadian Cardiovascular Society (CCS) III/IV angina pectoris som inte är kandidater för revaskulariseringsterapier.

Ryggmärgsstimulering på Th1/Th2-nivå

Denna teknik undertrycker aktiviteten hos de inneboende kardiella neuronerna under ischemi i hjärtat och utövar därmed främst en smärtstillande effekt. Den är säker och effektiv för att förbättra symtom och livskvalitet hos patienter med refraktär angina pectoris. Trots detta ska denna teknik endast reserveras för utvalda patienter.

Transmyokardiell laserrevaskularisering

Denna teknik använder laser för att generera transmurala kanaler i det ischemiska myokardiet. Man trodde att detta skulle möjliggöra passiv myokardperfusion med syresatt blod från insidan av den vänstra ventrikelhålan (LV). Inom en dag är dock i princip alla kanaler stängda och inget objektivt bevis för den ursprungliga teorin kunde ges. Andra mekanismer som sympatisk denervation och induktion av angiogenes har diskuterats. Kliniskt sett är det ofta en fördröjning av nyttan, om någon, och ingreppet har en dödlighet på 3-5 % (upp till 12 % har rapporterats). Därför bör denna strategi, även om den är FDA-godkänd, endast tillämpas med yttersta försiktighet.

Komplikationer och deras hantering

1.) OMT

Medicinsk behandling måste alltid övervakas med avseende på potentiella komplikationer, dvs. biverkningar. Trombocythämmande behandling ökar blödningsrisken, och högdos statinbehandling kan orsaka hepatocellulär skada och myopati samt – och det mest fruktade – rabdomyolys. Behandling med ACE-hämmare kan leda till angioödem. Detta är exempel på komplikationer till följd av medicinsk behandling. För varje enskild patient måste biverkningsprofilen och tecken och symtom på biverkningar diskuteras, och patienten måste uppmärksammas på att söka läkarvård vid eventuella farhågor. Uppföljande laboratoriebedömning, t.ex. leverenzympanel, bör vara rutinmässig vid statinbehandling. Hantering av någon av dessa komplikationer är att stoppa medicineringen och diskutera alternativa alternativ.

2.) Revaskularisering

2a.) PCI

Dissektion/avbruten stängning: Oftast orsakar ballonginflation en intimal reva eller dissektion (upp till 50 %), som kan vara av lindrig omfattning med efterföljande händelselös läkning, upp till större omfattning som leder till akut stängning (4 %-9 %) inom några minuter efter inflationen eller upp till flera timmar senare när antikoagulationen med heparin avtar (förvärras av tromber och vasospasm). Stentning har minskat frekvensen av dessa händelser; dock krävs ibland akut kirurgi för att lindra ischemi.

Intramuralt hematom: Detta är en ansamling av blod i det mediala utrymmet, vanligen distalt och proximalt till lesionsstället, vanligare med ballongangioplastik (7 %). Det ser ut som en dissektion på angiografi, och behandlingen är som sådan.

Perforation: Styrtrådar kan ta ett extraluminalt förlopp, eller anordningar kan störa kranskärlsväggens integritet. Perforationen kan vara innesluten, mindre med extravaskulär färgning eller större (>1mm) med frank spillning (<1%). Risken för minskad perfusion distalt och MI samt ökad fyllning av perikardialrummet och tamponad ökar med omfattningen av perforationen. Den omedelbara åtgärden är att ockludera inflödet av blod och perforationsstället med en ballonginflation med lågt tryck, upphäva antikoagulationen och utföra en perikardiocentes. Därefter kan snabb placering av en täckt stent utföras, eller spoleembolisering av distala perforationer med styrtråd. Akut kirurgi ska utföras om blödningen fortsätter eller om perikardiocentesen förblir ineffektiv för att lindra den hemodynamiska kompromissen.

Ingen återflöde: Orsaken till inget återflöde kan vara funktionell (vasospasm) eller strukturell (aterosklerotiskt skräp eller trombus) obstruktion av mikrocirkulationen som leder till en minskning av det koronära blodflödet, trots ett i stor utsträckning patenterat epikardialt kärl (0,5 % till 5 % beroende på lesion/PCI-komplexitet). Direkta vasodilatorer (adenosin, nitroprussid, verapamil) och glykoprotein (GP) IIb/IIIa-hämmare som ges intrakoronärt (IC), även via en infusionskateter, är den bästa behandlingen.

Sidogrenens ocklusion: Detta beror främst på plackförskjutning (20 %). Oftast fanns det redan en stenos. Ingen ytterligare intervention eftersträvas, såvida inte symtom på ischemi och storleken på sidogrenen och det försörjda territoriet föranleder detta. De flesta av dessa rekanaliseras spontant.

Stentförskjutning: Denna potentiellt allvarliga komplikation har blivit en sällsynt händelse (<2 %), men är fortfarande den vanligaste orsaken till akut CABG.

Periprocedural MI: Detta definieras för närvarande som postprocedurell förhöjning av hjärtbiomarkör (troponin) >5x den övre gränsen för normal vid förekomst av normal och en ökning med >20 % vid förekomst av onormala utgångsvärden i kombination med ett tecken eller symptom på myokardischemi. Det beror främst på procedurkomplikationer (vid ingrepp på komplexa lesioner). Terapin är stödjande. Upprepad angiografi krävs endast om den periprocedurala hjärtinfarkten är förknippad med bröstsmärta och framträdande ischemiska ST-segmentförändringar.

Arrytmier: Ventrikulär takykardi är ovanligt vid PCI (0,8 %). De ses oftast efter kontrastinjektion. Omedelbar defibrillering ska utföras.

Stroke: Detta är oftast en följd av att ett aterom längs aortabågen rubbas vid passage av den styrande katetern. Det beror mer sällan på att aterotrombotiskt material och luft frigörs vid spolning av katetern. Det är sällan en följd av att ledningen passerar in i hjärncirkulationen. Stroke har en lika stor andel inblandning av främre och bakre cirkulationen (0,2 % vardera). Terapin är till stor del stödjande.

Blödning: Den mest oroande är en retroperitoneal blödning (<1 %). Blödning kan uppträda med ”oförklarlig” hypotension, diaphores och bradykardi. Blödning misstas ofta för en vagal reaktion. Ljumsk-, buk- och ryggsmärtor är mindre vanliga men alarmerande. En markant sänkning av Hb-värdet kanske inte är närvarande i ett tidigt skede; därför krävs en hög grad av klinisk misstanke. Det krävs datortomografi och ibland angiografi. Behandlingen består i att upphäva antikoagulationen +/- trombocythämmande behandling, intravenösa vätskor, blodtransfusioner eller kärlkirurgisk konsultation vs. övervägande av täckt stentplacering. Andra blödningar vid vaskulär access är vanligtvis mindre oroväckande, såvida inte till exempel en okomprimerad blödning från artär radialis leder till underarmskompartmentsyndrom, vilket är en kirurgisk nödsituation. GI- och GU-blödningar kräver ytterligare bedömning av specialistkonsultationer.

Akut njurskada: Detta beror främst på kontrastinducerad nefropati (särskilt om >200 cc kontrastmedel användes och patienten har befintlig njursjukdom och diabetes), ateroembolism (ofta med andra tecken som eosinofili, blå tår eller livedo reticularis, buksmärta eller cerebrala händelser) eller hypotoni. Behandlingen är inriktad på den underliggande etiologin och omfattar främst hydrering.

2b.) CABG

Perioperativ MI: Detta definieras av postprocedurell förhöjning av kardiella biomarkörer >10x den övre gränsen för normalvärdet (ULN) eller förekomst av nya Q-vågor (4 %-5 %) och återspeglar antingen myokardskada vid tidpunkten för operationen eller transplantatsvikt tidigt efteråt. Även om risken för ett sämre utfall uppstår vid den angivna definitionströskeln är effekten mer djupgående ju större omfattningen av hjärtmuskelskadan är och flera gånger högre vid mycket omfattande MI (antingen Q-vågs-MI eller CK-MB >10x ULN). Behandlingen består av standardstödjande vård och remiss för koronarangiografi med ytterligare ingrepp enligt indikation.

Förtida transplantatocklusion: Detta beror i allmänhet på trombotisk ocklusion som orsakas av tekniska svårigheter med förberedelsen av transplantatet eller anastomosen (3-6 % i den akuta postoperativa perioden). Behandlingen är vanligen angiografi med PCI för att undvika en tidig reoperation. Särskilt högtrycksballongdilatation och stentning av en anastomos strax efter operationen medför dock en hög perforationsrisk och blödningskomplikationer är höga vid stentning. Därför utförs när det är möjligt endast ballongangioplastik med lågt tryck för att återställa blodflödet +/- distal skyddsanordning.

Low output failure: Detta kan bero på kardioplegiskt stopp och ischemisk skada, inklusive hjärtinfarkt, arytmier, mekaniska komplikationer (inklusive perikardutgjutning/tamponad), minskad förbelastning eller ökad efterbelastning (incidensen varierar med LVEF från 5 % till 25 %). Behandlingen är inriktad på den underliggande orsaken. Ofta räcker det med hydrering och/eller tillfälligt inotropt stöd. Nitroprussid med hypertoni, intraaortisk ballongpump eller insättning av vänster ventrikelhjälpmedel kan bli nödvändigt, tillsammans med angiografi och återgång till operationssalen för att behandla mekaniska problem.

Vasodilatorisk (distributiv) chock: Detta är en komplikation av kardiopulmonell bypass. Den är lätt behandlingsbar med lågdos noradrenalin och, om den inte ger något svar, vasopressin.

Arrytmier: Den vanligaste typen av arytmi är icke-underhållen ventrikulär takykardi (VT) (17 %-97 %). Den är vanligtvis godartad. Den näst vanligaste typen av arytmi är förmaksflimmer (15-40 %). Det är vanligen självbegränsande hos patienter utan anamnes; annars kan betablockerbehandling, sotalol eller amiodaron användas. Uppehållen VT eller VF (1 %-3 %) förekommer vid perioperativ MI (polymorf) eller vid tidigare MI, hjärtsvikt eller låg EF (monomorf). Behandlingen är stödjande och inriktad på den underliggande orsaken, i likhet med bradyarytmier (<1%-4%).

Blödning: Detta är den vanligaste icke-kardiella komplikationen (ca 10-90 % av CABG-patienterna får blodtransfusioner) och observeras särskilt hos äldre patienter, kvinnor, patienter med lägre BMI, anemi före operationen och användning av trombocythämmande medel omedelbart före operationen. Även om den hemoglobinnivå vid vilken blodtransfusioner förbättrar resultatet är okänd, rekommenderas transfusioner för en Hb <6 g/dL. Ett tröskelvärde på <7 g/dL är rimligt, medan vissa förespråkar en nivå på 8 g/dL. Färskt lagrade, leukoreducerade blodprodukter är att föredra.

Neurologiska komplikationer: Negativa cerebrala händelser efter CABG är jämnt fördelade på typ I-händelser (fokal skada, koma eller stupor) och typ II-händelser (kognitiv försämring, minnesfel, kramper) och ökar brant med åldern (> 5 % med ålder >75 år, annars 1 %-2 %).

Infektioner: Den mest oroväckande är mediastinit (cirka 1 %), som blir kliniskt uppenbar vanligtvis efter en latenstid på några dagar till veckor efter operationen. Streptococcus och Staphylococcus är de viktigaste arterna. Risken ökar vid komplicerade operationer och komorbiditeter som fetma, KOL och diabetes samt vid dubbel trombocythämmande kirurgi. Cellulit är vanligare (4 %) och visar sig på ett typiskt sätt; antibiotikabehandling är den viktigaste behandlingen.

Akut njurskada: Detta kan ha ett antal etiologier och diagnostiseras genom en ökning av kreatinin till > 2 mg/dL med en minsta fördubbling av det preoperativa värdet. Risken ökar med utgångsnivån för njurfunktionen (0,2 % med normalt eGFR, 2 % med eGFR 30-59 och 11 % med eGFR <30) och närhet mellan koronarangiografi och operation. Standardbehandlingsåtgärder inkluderar hemodialys vid behov.

Vad är bevisen?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. ”2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thorax Surgeons”. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Den mest aktuella översynen av riktlinjer och vägledning om behandlingen av patienter medCAD, inklusive optimal medicinsk behandling.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. ”2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. Utvecklad i samarbete med American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists och Society of Thoracic Surgeons”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. s. e123-210. (Referenspublikation om kirurgisk revaskularisering av kronisk hjärtsjukdom.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. ”2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. En rapport från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines och Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. s. e44-122. (Reflektion över den senaste tekniken när det gäller kateterbaserade ingrepp vid kronisk sjukdom.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. ”Guidelines on myocardial revascularization”. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (En utmärkt följeslagare om de kliniska fördelarna med kranskärlsrevaskulariseringsprocedurer.)