Det är ofta svårt för patienterna att förstå varför IVF kan misslyckas när vi får ägg och spermier, kombinerar dem i ett framgångsrikt laboratorium för att utveckla embryon och placerar vad som verkar vara friska embryon som delar sig i livmodern. Som med de flesta biologiska händelser är graviditet en mycket komplex process. Än idag fortsätter det vi inte vet om graviditet att överstiga det vi vet.
Det finns ändå några specifika faktorer som vi har identifierat som ibland kan leda till att IVF misslyckas.
Causer till att IVF misslyckas
De viktigaste variablerna som är inblandade i en lyckad IVF-cykel är ett friskt ägg, normala, fungerande spermier och en livmoder som är kapabel att vårda tillväxten av ett barn. Förutom dessa frågor finns det många andra faktorer som kan påverka ens chans till graviditet med IVF. Dessa inkluderar laboratoriemiljön, de tekniker som används i laboratoriet och kompetensen hos de specialister som utför ägguttagningen och embryoöverföringen.
Ägganomalier
Det mänskliga ägget är en mycket komplex struktur. Som sådant är det utsatt för skador som kan göra det icke-funktionellt. Som du kanske minns från biologi på högstadiet, när celler delar sig, dupliceras kromosomerna (de paket av DNA som innehåller dina och din partners gener) och ställs upp på rad i mitten av cellen. När cellen delar sig rör sig hälften av kromosomerna i en riktning och den andra hälften i exakt motsatt riktning, vilket resulterar i två identiska celler. Kromosomerna rör sig eftersom de är fästa vid en struktur som kallas spindelapparaten och som ansvarar för kromosomseparation, vilket är nödvändigt för celldelningen. När oocyten åldras blir spindelapparaten benägen att gå sönder – ett sådant brott kan resultera i en onormal fördelning av kromosomerna, vilket leder till ett kromosomalt onormalt och därför icke livskraftigt embryo. Oocyten skadas också av fria radikaler, reaktiva syrearter och andra ämnesomsättningsprodukter som uppstår i äggstocken när kvinnan åldras. Många nyligen genomförda studier har visat att mellan 25 och 40 procent av alla oocyter är kromosomalt onormala. Denna siffra ökar uppenbarligen med kvinnans ålder.
Anormala spermier
Och även om onormala spermier verkar vara en mindre vanlig faktor som påverkar framgången av en IVF-cykel, spelar de ändå en viktig stödjande roll. Spermierna stöter inte bara på ett ägg och orsakar befruktning. Själva befruktningsprocessen är snarare mycket komplex. För att spermier ska kunna vandra till ägget måste de vara rörliga; med andra ord måste spermiernas svans kunna driva spermierna genom de kvinnliga könsorganen till ägget. Det finns specifika receptorer på spermiehuvudets yta som binder sig till specifika receptorer på äggets yttre membran för att möjliggöra samverkan mellan spermie och ägg. När detta sker frigörs enzymer från spermiehuvudet som gör det möjligt att smälta ett hål i äggets yttre membran. Spermierna tränger så småningom in i ägget där spermiernas kärna öppnas och frigör spermiernas DNA. Då förenas kromosomerna från spermien och kromosomerna från ägget, vilket ger ett befruktat ägg (som egentligen är ett mycket tidigt embryo). Studier tyder på att förekomsten av kromosomavvikelser hos spermier är mycket större än hos ägg. Medan en kromosomalt avvikande äggcell kan leda till en kromosomalt avvikande graviditet verkar kromosomalt avvikande spermier dock inte kunna befrukta ett ägg på ett framgångsrikt sätt.
Intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) utvecklades för att göra det möjligt för män med mycket lågt antal spermier, låg rörlighet eller mycket få normala spermier att uppnå befruktning och graviditet. Under de senaste åren har ICSI utvecklats till den grad att det nu rutinmässigt utförs i fall av allvarlig manlig faktor, vilket resulterar i befruktningsfrekvenser som är jämförbara med dem som uppnås med normala spermier. Dessutom tyder data från långtidsstudier på att förekomsten av kromosomavvikelser hos avkomman från IVF-cykler där ICSI använts inte överstiger de som finns i naturen.
Metoder för urval av embryon
De embryon som slutligen överförs till kvinnans livmoder väljs ut av embryologen. Tyvärr är vår förmåga att skilja kromosomalt normala från kromosomalt onormala embryon fortfarande starkt begränsad. I huvudsak väljer våra embryologer ut embryon för överföring på grundval av tre grundläggande kriterier: cellstadium, embryokvalitet och celldelningshastighet. Vi vet från studier som utförts i vårt laboratorium att embryon som på dag tre har utvecklats till minst 6 celler har en mycket bättre prognos för att lyckas än embryon som har 5 eller färre celler.
På samma sätt tror vi att embryon som är av bättre klass (klass 1, 2 eller till och med 2,5) har mycket större sannolikhet för att implantera sig än de embryon som har lägre klass (3 eller 4). Eftersom vi observerar embryona regelbundet kan våra embryologer dessutom fastställa celldelningstakten. Till exempel är det mycket troligare att ett embryo som gradvis når 8-cellsstadiet vid dag tre kommer att klara sig bra än ett embryo som har fördröjd befruktning och snabb tillväxt mot slutet av denna tidsperiod.
IVF-laboratoriefaktorer
IVF-laboratoriet är en mycket strikt kontrollerad miljö, där vi försöker simulera vad spermier, ägg och embryon upplever inne i den kvinnliga könsorganen. Specifikt kontrollerar vi noggrant syrekoncentrationen, koldioxidkoncentrationen och andra faktorer som luftfuktighet, PH, temperatur och ljus. Även små förändringar i förhållande till vad embryon normalt upplever kan leda till att embryona dör och att det därför inte finns någon chans till graviditet i den resulterande cykeln.
Våra embryologer följer kontinuerligt med i den föränderliga litteraturen och gör vid behov ändringar i vårt laboratorium för att fortsätta att optimera den miljö som könsceller och embryon utsätts för. Dessutom utför de dagliga kvalitetsbedömningar och kontrollförfaranden för att bekräfta att vår utrustning alltid fungerar optimalt. Byggandet av själva laboratoriet, som innebar att flera olika typer av filter placerades i taket i operationssalen och laboratoriet, övervakades minutiöst för att garantera en optimal laboratoriemiljö. Dessutom kan sådana till synes obetydliga detaljer som att endast använda glödlampor under ingreppen ha djupgående effekter på det slutliga resultatet.
Problem med ägguttag och embryoöverföring
De kirurgiska ingreppen i sig, ägguttaget och embryoöverföringen, är mycket viktiga för att en IVF-cykel ska lyckas. Att hämta färre ägg än förväntat, eller ännu värre – att inte hämta några ägg, kan leda till ett negativt resultat. Under embryoöverföringen – ett av de viktigaste stegen i hela cykeln – måste embryona dessutom placeras på rätt plats. I vårt program utför vi en försöksöverföring för att i förväg fastställa den optimala platsen för embryoplacering. Innan embryona överförs kommer din läkare dessutom att göra sig stor möda för att avlägsna eventuellt slem från livmoderhalsen eller andra cellrester som kan täppa till överföringskatetern. Vi förbehandlar också alla våra patienter med ett avslappnande medel för glatta muskler för att förhindra sammandragningar av livmodern.
Trots alla de utmaningar som nämns ovan är in vitro-befruktning fortfarande utomordentligt framgångsrik. En stor landsomfattande studie som leddes av våra läkare och som omfattade över 55 000 IVF-cykler från 54 olika program i hela USA, visade att ett pars chans att föda ett barn är densamma under de tre första cyklerna av in vitro-befruktning. Med andra ord, även om ett par misslyckas med att bli gravida i sina två första IVF-cykler är deras chans att lyckas i den tredje cykeln fortfarande densamma som den var i cykel ett eller två. Om ett par däremot misslyckas med att bli gravida efter tre cykler av in vitro-befruktning minskar deras chans till en lyckad befruktning i en annan IVF-cykel drastiskt. Vid den tidpunkten bör de överväga andra alternativ, t.ex. att söka behandling vid en annan anläggning, donerade könsceller eller andra alternativ.
Många patienter hänvisas till TFC efter misslyckad behandling någon annanstans. Efter att ha granskat deras medicinska dokumentation kan vi föreslå saker som en alternativ stimuleringsregim, ett annat IVF-protokoll, användning av ICSI eller till och med preimplantatorisk genetisk screening, eller att gå vidare till donatorspelceller. Det är viktigt att inse att olika IVF-centraler kan närma sig samma patient på olika sätt; därför behöver ett misslyckande vid en anläggning inte betyda att du ska ge upp din dröm om att få ett barn.