Vägen till läkaryrket är notoriskt svår. Efter förberedande medicinska studier och fyra års läkarutbildning måste nyutexaminerade läkare tillbringa mellan tre och sju år (beroende på vilken specialitet de har valt) med att utbilda sig som ”AT-läkare” på ett etablerat universitetssjukhus. Medicinska residens är institutionella lärlingsutbildningar – och de är därför utformade för att tjäna de dubbla, ofta motstridiga, målen att utbilda yrkets nästa generation och se till sjukhusets behov av arbetskraft.
Hur man hanterar denna spänning mellan ”utbildning och tjänstgöring” är en ständigt återkommande fråga om residensutbildningen, enligt Janis Orlowski, chefsansvarig för hälso- och sjukvården vid Association of American Medical Colleges (AAMC). Orlowski säger att den mängd arbete som de anställda måste utföra, som inom yrket kallas ”scut work”, har minskat ”enormt” sedan hon själv var AT-läkare på 1980-talet. Men hon erkänner att även ”institutioner som är engagerade i utbildning … ständigt kämpar med detta” och försöker hålla sig på rätt sida av gränsen mellan att utbilda och dra nytta av AT-läkare.
Trots de förbättringar som AAMC och andra organisationer i god tro har åstadkommit är de fysiska och känslomässiga krav som ställs på AT-läkare fortfarande oöverträffade i den moderna amerikanska ekonomin. En del av dessa påfrestningar är inneboende i yrkets natur: De flesta människor kan inte föreställa sig att ett mentalt felsteg under en arbetsdag eller en felbedömning kan leda till att en annan person förlorar sin hörsel, sin hjärnfunktion eller till och med sitt liv. Men de som arbetar inom läkaryrket förväntas svälja hårt, gråta ut det och vara tillbaka nästa morgon för sitt skift kl. 6.00.
Andra krav är mindre lättförklarliga. AT-läkare i Amerika förväntas tillbringa upp till 80 timmar i veckan på sjukhuset och uthärda enskilda skift som rutinmässigt varar upp till 28 timmar – med sådana arbetsdagar som krävs ungefär fyra gånger i månaden, i genomsnitt. (Vissa legitimerade läkare fortsätter att arbeta enligt liknande scheman även efter sin AT-tid, men, vilket är viktigt, endast för att de väljer att göra det. Det stora flertalet läkare arbetar mindre än 60 timmar i veckan efter avslutad utbildning). Sammantaget arbetar AT-läkare vanligtvis mer än dubbelt så många timmar per år som sina jämnåriga kollegor i andra tjänstemannayrken, t.ex. advokater i affärsjuridiska advokatbyråer – ett slitsamt schema som potentiellt utsätter både vårdare och patienter för risker. I Europa däremot har AT-läkare en maximal arbetsvecka på 48 timmar, utan att det är uppenbart att det skadar patientvården eller den pedagogiska delen av AT-läkarutbildningen.
Mera berättelser
En del av anledningen till att läkarutbildningen är så krävande i USA är att sjukhusen kontrollerar arbetsmarknaden för AT-läkare genom att fördela platserna utifrån ett centraliserat matchningssystem i stället för en vanlig, konkurrensutsatt marknad. Även om sådana hemliga överenskommelser i allmänhet är förbjudna enligt landets antitrustlagar är arbetsgivarstyrda arbetsmarknader inte ovanliga. På samma sätt som en företagsam entreprenör inte kan bilda ett självständigt baseballlag och utmana Yankees om en plats i A.L. East, har en blivande läkare ingen laglig rätt eller möjlighet att förhandla om villkoren för sitt inträde i läkaryrket. I stället är den enda vägen till att bli en fullt licensierad läkare i Förenta staterna att underkasta sig det som kallas ”matchen”.
Om man betraktar matchen på sina egna villkor verkar den rättvis. Den tar huvudsakligen hänsyn till läkarstudenternas uttalade preferenser och styrs av en matematisk algoritm som är så effektiv att dess konstruktörer fick Nobelpriset i ekonomi. Dessutom var det ursprungliga syftet med systemet att förbättra läkarstudenternas förhandlingsstyrka gentemot de olika programmen. ”Matchningen skapades 1952 för att undanröja den press som utövades på läkarstudenterna att acceptera erbjudanden allt tidigare under läkarutbildningen, oftast innan studenterna visste vilka andra erbjudanden som kunde finnas tillgängliga”, förklarar Mona Signer, vd och koncernchef för National Resident Matching Program (NRMP), som administrerar matchningen. Signer avfärdar därför uppfattningen att matchningen skadar invånarna. I stället säger hon att den ”skapar ordning i kaos”, vilket gynnar både institutionerna och de anställda. (Hon påpekar vidare att NRMP själv ”inte tar ställning till de löner och förmåner som de boende under utbildning får.”)
Men att skapa ordning i kaoset på en fri arbetsmarknad bidrar också till industrins normer om strafftider och låga löner genom att begränsa konkurrensen mellan arbetsgivare som skulle kunna resultera i bättre löner och arbetsvillkor. Av denna anledning väckte en grupp invånare 2002 talan mot matchningen som ett olagligt ”kontrakt … eller en konspiration som begränsar handeln” i strid med de federala antitrustlagarna. Bortsett från juridiska finesser är det svårt att argumentera mot denna allmänna karaktärisering av matchen. Om till exempel snabbmatsanställda eller börsanalytiker hade varit föremål för ett liknande arrangemang skulle de flesta betrakta det som en tydlig kränkning av den fria företagsamheten och arbetstagarnas rättigheter. Under lobbying från bland annat AAMC höll kongressen inte med. Efter att en federal distriktsdomstol till att börja med hade beslutat att matchningen kunde vara ett olagligt handelshinder antog kongressen omedelbart en lag som immuniserade medicinska utbildningsprogram från antitrustansvar.
Och även om administratörer av utbildningsprogram utan tvekan tar sina utbildningsskyldigheter på allvar, så är de anställda också en billig källa till kvalificerad arbetskraft som kan fylla luckor i täckningen. De får en fast, blygsam lön som på timbasis ligger på samma nivå som den som betalas till städpersonal på sjukhus – och till och med, i absoluta tal, ungefär hälften av vad sjuksköterskor vanligtvis tjänar, samtidigt som de arbetar mer än dubbelt så många timmar.* Efter att ha justerat för inflationen har de boendes löner förblivit i stort sett oförändrade under de senaste 40 åren.
Däremot är bevisen blandade när det gäller huruvida matchningen är ansvarig för att de boendes löner pressas ned. Vid rangordning av program, som Signer från NRMP påpekar, är de flesta läkarstudenter främst intresserade av prestige och utbildningens kvalitet, inte av pengar. En studie från 2015 visade till exempel att även utan matchningen skulle AT-läkare fortfarande tjäna mycket mindre än sitt verkliga marknadsvärde – som uppskattas vara ungefär dubbelt så högt som de tjänar för närvarande – eftersom de i själva verket accepterar en lönesänkning för en medicinsk utbildning av hög kvalitet och en prestigefylld praktikplats. Liknande preferenser observeras på andra arbetsmarknader för yrkesutbildning – t.ex. juristsekreterare som arbetar under domare – där de långsiktiga karriärfördelarna väger tyngre än eventuella tillfälliga inkomstbortfall. Följaktligen är det inte klart om den fria marknaden nödvändigtvis skulle ge bättre löner för AT-läkare.
Arbetsvillkoren är dock en annan sak. De anställda arbetar exceptionellt länge och utsätts för oöverträffade fysiska och psykologiska krav. Och det brukade vara värre förr. År 2003 införde Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), det styrande organet för medicinska utbildningsprogram, restriktioner för ”tjänstgöringstider” som bland annat innebar att det genomsnittliga antalet sjukhustimmar per vecka begränsades till 80 (vilket innebär att en vecka kan vara 100 timmar om nästa vecka är 60 timmar) och att enskilda skift begränsades till 30 timmar. ACGME införde ytterligare begränsningar 2011 som bland annat minskade den maximala skiftlängden till 16 timmar för första årets AT-läkare (även kallade AT-läkare) och 28 timmar för mer erfarna AT-läkare. Dessa reformer tycktes avsevärt mildra den extrema karaktären hos läkarutbildningen. Tidigare var det rutin för AT-läkare att tillbringa 100 eller till och med 120 timmar i veckan på sjukhuset (och ja, det finns bara 168 timmar i veckan), med enstaka skift som sträckte sig till 48 timmar och längre. Bortsett från det gamla gardet var de flesta inom yrket överens om att detta system var kränkande, föråldrat och behövde ersättas.
Men om man tittar närmare på effekterna av de nya reglerna är det oklart hur mycket AT-läkares arbetsliv verkligen har förändrats. Att i genomsnitt arbeta 80 timmar i veckan och regelbundet lägga 28-timmarsskift är fortfarande brutalt med alla mått mätt. Det finns faktiskt olika bevis för att reformen av arbetstidsreglerna har bidragit till att minska det antal timmar som invånarna faktiskt arbetar. En talesman för ACGME berättade för mig att ACGME-sponsrad forskning visar att 2003 års reformer ledde till stora rapporterade minskningar av det genomsnittliga antalet arbetstimmar för AT-läkare – t.ex. minskade den genomsnittliga arbetsveckan för AT-läkare i obstetrik och gynekologi under första året från 90,5 timmar till 78 timmar. Andra undersökningar visade dock att 2003 års reformer inte ledde till någon förändring av det totala antalet arbets- eller sömntimmar, och att 2011 års reformer faktiskt ledde till att AT-läkarna blev mindre nöjda med sina arbetstider.
Hur kan det vara möjligt att begränsningar av arbetstiden inte leder till mindre arbete? I grund och botten gjorde begränsningarna av arbetstiderna ingenting för att minska de boendes totala arbetsbelastning, vilket innebär att reformerna helt enkelt kräver att de boende ska göra samma mängd arbete på kortare tid. Eller som ACGME:s talesman uttryckte det: ”ACGME:s krav … beskriver de lokala institutionernas ansvar” gentemot de anställda, men i slutändan ”är det den lokala institutionen som ansvarar för de anställdas löner, förmåner och arbetsvillkor”. (Det bör dessutom noteras att ACGME inte är involverad i utformningen eller genomförandet av matchningen.)
Detta problem med ”arbetskompression” uppstod oberoende av ACGME:s reformer, eftersom den medicinska personalstyrkan generellt sett inte har hållit jämna steg med den ökande belastningen på landets hälso- och sjukvårdssystem. Till exempel ökade antalet patienter som läggs in på universitetssjukhusen med 46 procent från 1990 till 2010, en period då antalet platser för AT-läkare bara ökade med 13 procent. Som läkarna och forskarna Lara Goitein och Kenneth Ludmerer har noterat, ”vid den tidpunkt då ACGME:s restriktioner infördes, gjorde AT-läkarna redan mycket mer, på kortare tid och för fler och sjukare patienter, än vad tidigare generationer av läkare gjorde”.
Det är därför inte konstigt att begränsningar i fråga om arbetstimmar ofta respekteras i strid med bestämmelserna. AT-läkare förväntas regelbundet arbeta (och gör det ofta) utöver sina tilldelade skift, och upp till 83 procent av dem säger att de antingen inte kan eller inte vill följa reglerna fullt ut. Bristande efterlevnad är så utbredd att medicinska experter öppet oroar sig för att begränsningar av arbetstiden kan ”främja en kultur av oärlighet” bland läkare, med tanke på att en stor majoritet av de tillfrågade AT-läkarna erkänner att de felaktigt underskattar sina arbetstimmar till sina program och till ACGME.
Mindre uppenbart är att timtaken endast gäller den tid som tillbringas fysiskt på sjukhuset eller kliniken – vilket innebär att de inte tar hänsyn till de många ansvarsområden som AT-läkarna numera ofta måste ta på sig på sin egen tid. Dessa uppgifter, som kan uppgå till flera timmar per dag eller mer, innefattar anteckningar om patientbesök, arkivering av rapporter om patienters dödsfall och andra negativa händelser, oberoende forskning för att underlätta diagnos och behandling, förberedelser inför patientbesök och obekanta kliniska rotationer, uppfyllande av skyldigheter i fråga om utbildning och akademisk forskning samt hjälp på distans med patientspecifika frågor som uppkommer efter det att man har gått sitt skift. I kombination med tekniska framsteg som har underlättat arbete hemifrån verkar det som om de nya reglerna bara har överfört en stor del av en AT-läkares arbete från sjukhuset till vardagsrummet.
Om industrins självreglering hittills inte har visat sig vara helt framgångsrik när det gäller att dämpa överdrifterna inom den medicinska utbildningen, kan fackföreningarna då hjälpa till? I ett beslut från 1999 från National Labor Relations Board fastställdes att AT-läkare är ”anställda”, inte studenter, enligt federal lag och att de därför kan bilda fackföreningar. Trots detta är fackföreningsmedlemskapet bland AT-läkare fortfarande lågt – det har pendlat mellan 10 och 15 procent sedan 1999 års dom. Även om vissa fackföreningar för boende har lyckats uppnå små, men märkbara förbättringar av löner, förmåner och arbetsvillkor, hindrar strukturella hinder dem från att ha en större inverkan på reformerna: AT-läkare är läkare under utbildning, och när de har avslutat sin utbildning är de befriade från den kontrollerade arbetsmarknadens begränsningar. Det enda sättet att bli en fullfjädrad läkare är att lägga klagomålen åt sidan, skriva under kontraktet och gå vidare. Det finns få incitament att investera tid, pengar och energi i organisering när slutet är nära.
Det verkar dessutom otänkbart att AT-läkare skulle delta i en långvarig arbetsnedläggelse för att tvinga fram frågan. De flesta läkare arbetar med medicin av rätt anledning – för att hjälpa människor. Det rådande etoset illustrerades väl för mig under en stor snöstorm på östkusten förra vintern. Medan handel, myndigheter och utbildning stannade upp, tog vissa AT-läkare i min frus barnläkarprogram pliktskyldigt på sig sina stövlar och stapplade flera kilometer genom en meter snö, fast beslutna att arbeta på sina arbetspass, medan andra anlände till sjukhuset kvällen före snöstormen med kuddar och tandborstar, beredda att klara sig igenom stormen. Detta är inte en grupp som skulle äventyra patientvården i en arbetskonflikt.
Detta innebär att det återstår statliga åtgärder. Som svar på de otaliga studier som bekräftar att sömnbrist undergräver praktiskt taget alla aspekter av människors arbetsprestationer – inklusive omdöme, motoriska färdigheter och grundläggande resonemang – har den federala regeringen fastställt detaljerade bestämmelser som begränsar arbetstiderna för yrkesverksamma som anförtrotts ansvar för den allmänna säkerheten, t.ex. piloter och kärnkraftverksoperatörer. Begränsningar av arbetstiden var till stor del ett försök att undvika federala bestämmelser av detta slag för medicinska AT-läkare. Det är ingen tillfällighet att ACGME tillkännagav begränsningarna bara några månader efter det att lagstiftning införts i kongressen för att införa strikta, federala begränsningar av AT-läkares arbetstid, som skulle verkställas av USA:s Department of Health and Human Services. Med tanke på den begränsade inverkan som arbetstidsreformen har haft när det gäller att tygla överdrifterna inom läkarutbildningen är det kanske på sin plats med statlig tillsyn. Regleringen behöver inte ske på federal nivå. Efter det uppmärksammade dödsfallet av en 18-årig collegestudent på en akutmottagning på Manhattan, som bemannades av överarbetade AT-läkare, införde delstaten New York 1984 landets första obligatoriska begränsningar av tjänstgöringstiderna. Även efter 2003 års reformer har flera delstater, däribland Pennsylvania, Massachusetts och New Jersey, övervägt, men inte antagit, strängare regler.
Läkaryrket är det mest prestigefyllda yrket i USA, men ändå är den medicinska utbildningen fortfarande orimligt sträng. Den amerikanska allmänheten stöder med överväldigande majoritet begränsningar av arbetstiden för AT-läkare. En nyligen genomförd undersökning av ett oberoende opinionsundersökningsföretag visade att nästan 90 procent av amerikanerna anser att skift för läkare bör vara 16 timmar eller mindre, och över 80 procent av de tillfrågade sa att de skulle begära en ny läkare om de visste att deras läkare var i slutet av ett 24-timmars skift.
Om inte annat visar detta offentliga samförstånd hur okontrollerad läkarkåren är i förhållande till de vanliga förväntningar som ställs på amerikanska arbetare. En stor del av denna klyfta kan tillskrivas en rättslig struktur som underlättar en arbetsgivarstyrd arbetsmarknad för läkare som är bosatta i landet. Men den rättsliga strukturen kan naturligtvis ändras. Som läkarkåren visade när den antog den första omgången av arbetstidsbegränsningar 2003, är det bästa sättet att förhindra en statligt påtvingad reform av ett orättvist system att ta itu med problemet frivilligt. Eftersom det blir allt tydligare att ACGME:s reformer i stort sett har varit ineffektiva, gör yrkeskåren klokt i att komma ihåg denna lärdom.
* I denna artikel stod det ursprungligen felaktigt att AT-läkarnas löner är hälften så höga som sjuksköterskornas.