Ortoped ošetřující 29letého pacienta v terciárním zdravotnickém centru žádá o radu personálního psychiatra. Pacientka – která trpí chronickými oboustrannými infekcemi kolene – žije 350 kilometrů daleko; její nemoc odolávající léčbě místní lékaře brzdí a frustruje. Její infekce přetrvávají navzdory několikanásobné léčbě antibiotiky a četným chirurgickým zákrokům.
Vzhledem k poškození pravého kolenního kloubu nemůže nosit váhu ani chodit. Je registrovanou zdravotní sestrou a již dva roky nemůže pracovat ani se starat o své děti školního věku. Chirurg sdělí psychiatrovi, že pacientka popírá psychiatrické potíže kromě smutku z neschopnosti plnit své povinnosti. Vyjadřuje přání uzdravit se a rozhodně popírá, že by manipulovala se svým zraněním nebo dělala něco, co by narušovalo jeho hojení. Lékařský/chirurgický tým si všiml, že zatímco je mimo domov a dostává ortopedickou péči, její manžel ji nikdy nenavštěvuje ani nezavolá.
Případy, jako je výše popsaný, jsou vzácné, ale psychiatři se občas setkávají s pacienty s těmito matoucími charakteristikami. Když pacientovo onemocnění nereaguje na léčbu podle očekávání – nebo postupuje – musí si členové lékařsko-psychiatrického týmu položit tyto otázky:
- Máme co do činění s infekcí rezistentní na léky?
- Přistupuje pacient plně na léčbu?
- Dělá pacient něco pro udržení tohoto chorobného procesu a přeje si zůstat nemocný?
Položení této poslední otázky je obtížné, ale v určitých situacích nezbytné. Většina z nás si nedokáže představit, proč by si člověk přál zůstat nemocný. Proč by někdo chtěl snášet bolest a opakované pobyty v nemocnici, zůstávat izolován od rodiny a riskovat trvalou invaliditu? Přesto se neznámý počet lidí snaží vypadat nezdravě, aby se jim dostalo trvalé lékařské péče.
Co jsou to faktické poruchy?
Faktické poruchy jsou psychiatrické stavy, při kterých se pacienti záměrně vydávají za nemocné. Mohou se projevovat fyzickými nebo psychickými příznaky, případně obojím. Jejich cílem je vžít se do role nemocného – nikoliv obstarat si přístřeší, získat finanční pomoc, vyhnout se vězení apod, které by spadaly do jiných diagnóz, jako je například malingering.
Tabulka 1
DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO FAKTICKÉ PORUCHY podle DSM-IV
- Záměrné vytváření nebo předstírání fyzických nebo psychických příznaků nebo symptomů.
- Motivací chování je převzetí role nemocného.
- Není přítomna vnější motivace k chování (např. ekonomický zisk, vyhnutí se právní odpovědnosti nebo zlepšení fyzické pohody jako u malingeringu).
Typy
- S převážně psychologickými příznaky a symptomy
- S převážně fyzickými příznaky a symptomy
- S kombinací psychologických a fyzických příznaků a symptomů
Zdroj: DSM-IV-TR
Kritéria DSM-IV jsou přímočará a inkluzivní (tabulka 1).1 Nespecifikují:
- přítomnost zdravotních a/nebo psychiatrických poruch, které diagnózu nevylučují
- důvody, proč si osoba může přát převzít roli nemocného.
Lékařská literatura o faktické poruše obsahuje mnoho přesvědčivých kazuistik. Skrytá povaha většiny pacientů s faktickými potížemi však ztěžuje provádění pečlivě navržených komunitních studií, prospektivních studií nebo kontrolovaných randomizovaných studií. Protože výzkumů je málo, mnoho se neví o tom, kdo faktickou poruchou trpí, co ji způsobuje a jak ji léčit.
Diferenciální diagnostika
Faktická porucha se liší závažností. Z podtypů navržených Folksem et al (tabulka 2)2 lze diagnostickými testy potenciálně identifikovat pacienty v kategoriích 3, 4 a 5 – kteří produkují fyzické onemocnění.3 Pacienty v kategoriích 1 a 2, kteří zveličují fyzické příznaky a uvádějí falešnou anamnézu, může být obtížnější odhalit.
V případech, kdy pacienti zveličují příznaky nebo si vymýšlejí anamnézu, mají ošetřující lékaři obvykle k dispozici jen málo objektivních informací. Zdravotní záznamy odhalující vícenásobné hospitalizace nebo návštěvy pohotovosti mohou být získány z jiných institucí pouze v případě, že k tomu pacient dá souhlas. Pacient však často souhlas nedá nebo se materiály nepodaří dohledat.
Postupy předautorizace a přezkumy využití ze strany plátců třetích stran mohou vypovídat o tom, jak pacient vyhledává zdravotní péči. Pacienti, kteří jsou nezaměstnaní nebo se odcizili manželům, však mohou časem přijít o pojištění. Státní asistenční programy, jako je Medicare a Medicaid, poskytují péči mnoha pacientům s těmito chronickými problémy a neprovádějí stejnou míru kontroly využití.
Munchausenova porucha – varianta faktické poruchy – není v DSM-IV rozpoznána. Tento termín – ačkoli je stále používán především nepsychiatry – je obecně považován za zastaralý. Termín je vyhrazen pro pacienty s nejzávažnější a chronickou formou faktické poruchy.4 Několik málo studií provedených u pacientů s touto variantou nezkoumalo dostatečně specifičnost a citlivost jejich základních příznaků ani dalších charakteristik, jako je produkce klamavého zdravotního stavu, cestování do více lékařských center (peregrinace) a vyprávění pohádek (pseudologia fantastica).
Somatoformní porucha. Pokud mají lékaři podezření, že nemoc pacienta má neobvyklý průběh, mohou mít spíše podezření na somatoformní než na faktickou poruchu. Pacienti se somatoformní poruchou nevyvolávají své příznaky záměrně, zatímco pacienti s faktickou poruchou se záměrně snaží vypadat nemocní. U obou poruch je základní příčina nevědomá.