Až 30 procent lidí, kteří potřebují psychiatrické služby, má alespoň jednu poruchu osobnosti (PD) – charakterizovanou abnormálním a maladaptivním vnitřním prožíváním a chováním. Mezi poruchy osobnosti, známé také jako poruchy osy II, patří obsedantně-kompulzivní PD, vyhýbavá PD, paranoidní PD a hraniční PD. Mezi poruchy osy I naproti tomu patří deprese a schizofrenie – duševní onemocnění, která jsou považována za méně rozšířená, ale akutnější.
Ačkoli lidé s PD mohou mít velmi rozdílné poruchy osobnosti, mají přinejmenším jednu věc společnou: je pravděpodobné, že jejich duševní onemocnění bez odborného zásahu neustoupí. V čem přesně by tato intervence měla spočívat, však zůstává předmětem diskuse. To spolu s pověstí těchto poruch, které jsou problematicky léčitelné, představuje výzvu pro jejich úspěšné vyřešení nebo alespoň zvládnutí.
“ Poruchy osobnosti vykazují chronické, všudypřítomné problémy vycházet s lidmi v nejrůznějších kontextech,“ říká Thomas R. Lynch, PhD, docent psychologie na Duke University a Duke University Medical Center. „A to včetně terapeutů.“
V důsledku toho lidé s těmito poruchami často nevyhledávají léčbu a ti, kteří ji vyhledají, ji často ukončí, říká. Například lidé s hraniční poruchou osobnosti (BPD) – nejčastěji léčenou poruchou osobnosti – opouštějí léčebné programy přibližně v 70 procentech případů.
Vědci však začínají hledat účinnou léčbu a na obzoru se objevuje naděje, říká Lynch. Podotýká, že většina výzkumu se zatím zaměřuje na poruchy s hyperaktivitou. Přestože problémů je mnoho a výzkumy jsou předběžné, podle vědců jsou pro BPD slibné zejména dvě intervence – dialektická behaviorální terapie (DBT) a kognitivní terapie (CT).
Přesto se psychologové, kteří se snaží léčit ostatních devět poruch osobnosti, potýkají s nedostatkem existujících výzkumů, říká Lynch. Domnívá se, že za nedostatek osvědčených léčebných postupů může zčásti tvrdohlavý charakter těchto poruch i lidí, kteří jimi trpí. Dobrá zpráva:
Dostat emoce pod kontrolu
Lidé s nejstudovanější z poruch, BPD, představují pro lékaře mnoho výzev. Často vyhledávají pomoc, ale mají také tendenci od terapie upouštět. Mohou se terapeutovi rychle otevřít a možná ještě rychleji uzavřít. A zatímco jedinci s BPD často touží po uznání, malá provokace může vyvolat urážlivé a dokonce násilné chování vůči těm, kteří se jim snaží pomoci.
Aby pomohla klientům vyjednat tento tlak a tah mezi dvěma extrémy chování, Marsha M. Linehanová, PhD, profesorka psychologie na Washingtonské univerzitě, vyvinula metodu DBT, která zahrnuje týdenní individuální poradenství a skupinová školení zaměřená na dovednosti, jako je tolerance stresu, mezilidská efektivita, regulace emocí a dovednosti všímavosti.
Mnoho lidí s BPD si ubližuje, aby regulovali své emoce, říká Linehanová, která tuto poruchu pojímá především jako poruchu emoční regulace. Ve snaze o sebestabilizaci někteří používají fyzickou bolest – což podle ní prokazatelně snižuje emoční vzrušení.
Linehanová a další odborníci na DBT povzbuzují pacienty s BPD, aby si vytvořili alternativní způsoby, jak ovládat své často ohromující a matoucí pocity. Terapeut může například učit všímavosti, což je koncept převzatý ze zenového buddhismu. Praktikování všímavosti umožňuje klientům pozorovat své emoce, aniž by na ně reagovali nebo hledali okamžitou úlevu prostřednictvím sebepoškozování.
Současně, upozorňuje Linehanová, musí terapeut ocenit realitu klientových emocí. Pacienti s BPD vyžadují emoční akceptaci – základní prvek DBT – protože ji v dětství často postrádali, říká Linehanová. Ve znehodnocujícím prostředí může dítě například vyjádřit hněv a rodič mu řekne, že žárlí. „Nikdy nezíská pocit, že jeho potřeby, přání a touhy jsou přiměřené,“ říká Lynchová a dodává, že takové okolnosti mohou vést k emočním potížím a problematickému sebepojetí. DBT těmto lidem pomáhá obnovit pocit vlastního já a legitimizuje jejich emoční prožívání.
Důkazy zřejmě podporují účinnost DBT. V jedné studii publikované v časopise British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1) bylo 58 ženám s BPD přiřazeno buď DBT, nebo obvyklá léčba – zpravidla týdenní sezení s psychoterapeutem.
Ve studii tým kliniků z Amsterdamské univerzity pod vedením doktora Roela Verheula hodnotil pomocí indexu závažnosti hraniční poruchy osobnosti sebepoškozující a škodlivé impulzivní chování účastnic, jako je hazardní hraní a zneužívání návykových látek. Po sedmi měsících terapie účastníci léčení DBT úspěšněji snížili počet sebevražedných pokusů, sebepoškozujícího a sebepoškozujícího chování než ti, kteří se léčili jako obvykle. Navíc pacienti s DBT téměř dvakrát častěji setrvávali v terapii.
Tato studie, říká Linehanová, ukazuje, že DBT se mohou naučit a účinně aplikovat i jiné týmy než její vlastní, vysvětluje.
Změna základních přesvědčení
Zatímco DBT klade důraz na regulaci emocí, CT, jak ji aplikují odborníci, jako je Judith Beck, PhD, ředitelka Beckova institutu pro kognitivní terapii a výzkum v Bala Cynwyd, Pa., také konceptualizuje všech 10 poruch osobnosti jako dysfunkční základní přesvědčení o sobě, druhých a světě. Kognitivní terapeut pomáhá lidem s těmito poruchami naučit se tato základní přesvědčení identifikovat a změnit, říká Beck. Toho se nejčastěji dosahuje při týdenních sezeních s vyškoleným terapeutem.
Podle Becka může například člověk s BPD věřit, že „jsem vadný, bezmocný, zranitelný a špatný.“
„Vše, co dělají, vše, co se děje, končí udržováním těchto přesvědčení,“ říká Beck. „Když nedají peníze bezdomovci, myslí si, že je špatný. Když to udělají, myslí si, že měli dát víc.“
Chce-li lékař CT vykořenit taková dysfunkční přesvědčení, musí často pomoci pacientům přehodnotit a nově interpretovat zážitky z raného dětství, říká Beck.
Například člověk si mohl osvojit přesvědčení: „Jsem neschopný,“ protože mu rodiče přidělili povinnosti, na které nebyl vývojově připraven. „Možná po něm chtěli, aby se staral o mladší sourozence, a on ne bezdůvodně selhal,“ říká Beck.
Beck a další odborníci na CT žádají klienty, aby se přenesli přes myšlení o takových událostech jako o důkazu nedostatečnosti a místo toho zkoumali alternativní významy. V ideálním případě pacient dojde k pochopení základů dysfunkčních základních přesvědčení a pracuje na jejich změně. Podle Becka však mohou nastat problémy, pokud pacient tento proces přeruší tím, že svá dysfunkční přesvědčení aplikuje na samotnou terapii.
„Pacienti z osy I často přicházejí na terapii s přesvědčením ‚mohu svému terapeutovi věřit, bude to fungovat‘,“ říká Beck. „Pacienti z osy II si mohou myslet věci jako ‚nemohu své terapeutce věřit, mohla by mi ublížit‘ nebo ‚když budu poslouchat svou terapeutku, ukáže se, jak jsem slabý a jak silná je ona‘.“
Aby terapeuti mohli takovému dysfunkčnímu myšlení čelit, měli by být připraveni pomoci pacientům zkoumat dysfunkční přesvědčení o terapeutovi nebo terapii, říká Beck.
Předběžné studie kognitivní terapie pro BPD podporují Beckovu teorii. V jedné takové studii, která je v tisku v časopise Journal of Personality Disorders a kterou provedl doktor Gregory K. Brown se svými kolegy z Pensylvánské univerzity, mělo 32 osob s BPD prospěch z kognitivní terapie prováděné každý týden po dobu jednoho roku.
„Jejich hraniční symptomy se po roce terapie výrazně snížily,“ říká Brown. Dodává, že při následném sledování již 55 procent účastníků nesplňovalo diagnostická kritéria pro BPD.
Přesahující BPD
Výzkumníci doufají, že slibná léčba BPD může vést ke klinickému pokroku u dalších devíti poruch osobnosti.
Kromě identifikace dysfunkčních přesvědčení osob s BPD zjistil Beck typická přesvědčení i pro ostatní poruchy osobnosti. Například osoba s antisociální PD věří, že „ostatní lidé jsou potenciálně vykořisťovatelé“, a rozvíjí maladaptivní strategii vykořisťování druhých jako první, říká.
Přestože pilotní studie byly slibné, kognitivní terapie se zatím neprokázala jako účinná terapie pro jiné poruchy osobnosti než BPD. Totéž platí pro dialektickou behaviorální terapii, ačkoli jedna studie aplikující DBT na jiné poruchy osobnosti probíhá již čtvrtým rokem.
„Je příliš brzy na to, abychom podávali zprávy o výsledcích,“ říká Lynchová, která studii vede, „ale právě sepisujeme manuál, jak DBT změnit pro jiné poruchy osobnosti než hraniční.“
Přes rozdílnost jejich přístupů se mnozí psychologové shodují, že léčba poruch osobnosti sice není snadná, ale není ani nemožná. „To, že poruchy osobnosti nejsou léčitelné, byl mýtus, který vznikl proto, že existovalo velmi málo empirických výzkumů ,“ říká Lynch. „Jakmile bude publikováno více studií, uvidíme, že se to začne měnit.“