DISKUZE
Tato studie ukazuje, že expozice A alternata v domácnostech je pozitivně spojena se současným astmatem. Ačkoli jsou úrovně expozice houbám ve vnitřním prostředí obvykle nižší než venku,15,28 naše výsledky naznačují, že expozice A alternata v interiéru přispívá k příznakům astmatu. Mezi zkoumanou americkou populací se pravděpodobnost výskytu příznaků astmatu v posledním roce významně zvyšovala s vyššími hladinami antigenů A alternata v interiéru. Tato souvislost zůstala konzistentní i po úpravě na další potenciální rizikové faktory, včetně expozice jiným vnitřním alergenům a endotoxinu.
Vnitřní expozice mají ve vztahu k astmatu velký význam, protože lidé tráví většinu času ve vnitřním prostředí, zejména doma.29 Kromě hlavních vnitřních alergenů, které vznikají z členovců a zvířat, byla s astmatem spojena i expozice houbovým alergenům.2,15 Zejména citlivost na alternaria a zvýšený počet spor alternarií v ovzduší byly opakovaně spojovány s následky souvisejícími s astmatem.1,2,4-8,12 Jen málo studií však hodnotilo expozici alternariím ve vnitřním prostředí9,10; obecně se předpokládá, že expozice alternariím pochází především z venkovního prostředí.
V této studii vyšší hladiny antigenů A alternata v domácnosti zvyšovaly pravděpodobnost výskytu příznaků astmatu v posledním roce. Tento vztah je pravděpodobně závislý na expozici, protože prevalence současného symptomatického astmatu se zvyšovala s rostoucí koncentrací alternarií. Všechna místa odběru vzorků vykazovala rostoucí trend, ačkoli souvislost byla slabší u lůžek v ložnicích. Navzdory poměrně rovnoměrnému rozložení v jednotlivých lokalitách byly koncentrace alternarií nejnižší v postelích.24 Ačkoli hladiny alternarií do určité míry korelovaly s hladinami alergenů roztočů v prachu, myšího močového proteinu a endotoxinu (údaje nejsou uvedeny), expozice alternariím v interiéru přispívala k příznakům astmatu nezávisle. Po úpravě na potenciální matoucí faktory, včetně přítomnosti jiných alergenů v interiéru, endotoxinu nebo hmotnosti prachu, se OR výrazně nezměnily a velikost účinku zůstala stejná (tabulka III; viz tabulka E1 tohoto článku v online repozitáři na www.jacionline.org).
Ukázalo se, že expozice a senzibilizace na Alternaria jsou důležitými rizikovými faktory astmatu, zejména u dětí.5,6,8,12 V naší populaci byly aktivní příznaky astmatu mírně častější u dětí než u dospělých (8,4 % vs 6,5 %; P = .12 pro rozdíl), ale pozorovaný efekt se nemodifikoval podle věku. Přestože bodový odhad asociace byl vyšší u dětí než u dospělých, nebyla prokázána významná interakce. Neměli jsme k dispozici podrobné informace o závažnosti astmatu u účastníků studie, ale zdá se, že expozice A alternata v interiéru přispívala k aktivním příznakům astmatu bez ohledu na to, zda subjekty užívaly léky na astma.
Ačkoli senzibilizace na Alternaria byla rovněž spojena s alergickou rýmou,30,31 expozice antigenům A alternata v interiéru nebyla v této populaci spojena s lékařem diagnostikovanou sennou rýmou. Absence asociace nebyla nutně neočekávaná, protože jsme neměli informace o tom, zda se u jedinců s diagnostikovanou sennou rýmou projevovaly nějaké aktivní příznaky. Prevalence symptomatické senné rýmy má obvykle tendenci klesat s přibývajícím věkem poté, co dosáhla svého vrcholu v období dospívání.32,33 V souladu s tím bylo prokázáno, že míra reakce na kožní testy na běžné alergeny včetně alternarií s vyšším věkem klesá.34 Vzhledem k tomu, že prevalence senné rýmy diagnostikované lékařem byla vyšší u dospělých než u dětí (18,2 % oproti 12,0 %; P < .01 pro rozdíl), mnoho jedinců s diagnózou senné rýmy mohlo být bez příznaků z důvodu poklesu reaktivity na alergeny.
Vliv expozice houbám je obecně větší u jedinců, kteří mají citlivost na kožní prick testy na houbové alergeny.3-5,8,15 Bylo zjištěno, že senzibilizace na Alternaria je významně vyšší u osob s astmatem než u osob bez astmatu.35 Citlivost na Alternaria jsme u účastníků studie nemohli zjistit, protože nám chyběly podrobné informace o stavu jejich senzibilizace. Ačkoli šance na diagnózu astmatu byla významně vyšší u osob, které uvedly lékařem diagnostikovanou alergii, pozorovaná souvislost mezi současným astmatem a expozicí A alternata v interiéru nebyla modifikována atopií. Ačkoli je známo, že houbové alergeny vyvolávají přecitlivělost zprostředkovanou IgE, expozice houbám může vyvolat zánětlivé a imunologické procesy nezprostředkované IgE; částice pocházející z hub obsahují řadu biologicky aktivních molekul, nejen alergeny.2,36 Předpokládá se, že expozice houbám může podporovat adjuvantní účinky na alergické imunitní reakce.37 Houbové proteázy mohou také přímo interagovat s epitelem dýchacích cest. Nedávná studie například ukázala, že proteázy přítomné v extraktech z A alternata vyvolávají morfologické změny, deskvamace buněk a produkci prozánětlivých cytokinů.38
Nedostatek standardizovaných měřicích technik pro hodnocení expozice houbovým alergenům byl hlavním omezením při hodnocení rizik. Protože interpretace údajů o expozici houbám je složitá a sporná, neexistují žádné prahové hodnoty expozice. Ačkoli testy založené na mAb jsou citlivější a specifičtější pro jeden alergenní protein (např. Alt a 1), alergenní houby vyjadřují velkou variabilitu alergenních profilů v závislosti na podmínkách prostředí, ve kterém rostou.17,25 Některé předchozí studie měly potíže s detekcí alergenů Alternaria ve vzorcích životního prostředí pomocí testů založených na mAb, a to i u populací, u nichž je známo, že citlivost na Alternaria a expozice sporám Alternaria jsou běžné.22,39,40 Koncentrace antigenů A alternata v prachu jsme měřili pomocí testu s polyklonálními protilátkami proti A alternata, což byl v době průzkumu nejlepší dostupný test. Protože polyklonální králičí protilátky anti-A alternata (Greer Laboratories, Inc.) byly vzneseny proti buněčným antigenům získaným z celých myceliálních extraktů A alternata, vážou se na různé antigenní složky, mimo jiné i na známé alergeny. Ačkoli v této studii nelze vyloučit možnost zkřížené reaktivity, monoklonální houbové protilátky mohou mít také rozsáhlou zkříženou reaktivitu.41 Stojí také za zmínku, že diagnostika alergií a astmatu vyvolaných Alternaria se do značné míry opírá o použití surového filtrátu a myceliálních extraktů A alternata, které jsou variabilní a postrádají standardizaci.
Ačkoli k nejintenzivnější expozici Alternaria dochází venku v letních a podzimních měsících, kdy počet spor v ovzduší dosahuje maxima,1 naše zjištění naznačují, že expozice v interiéru může přispívat k celoročním příznakům astmatu nezávisle. Je nepravděpodobné, že by vnitřní hladina Alternaria byla náhradou za venkovní hladinu, protože vnitřní hladiny Alternaria neodrážely sezónní vzorce, které jsou typické pro venkovní hladiny (viz tabulka E2 tohoto článku v online repozitáři na www.jacionline.org). Ve shodě s předchozími studiemi28,42-44 jsme nedávno prokázali, že regionální faktory, charakteristiky bydlení a chování obyvatel mohou významně ovlivnit vnitřní hladiny hub.24
Klíčovým problémem všech epidemiologických studií, které zkoumají prevalenci astmatu, je problém validace, protože pro astma neexistuje zlatý standard. V této studii byly výsledky týkající se astmatu založeny na vlastním hlášení příznaků, diagnózy a užívání léků, což může vnášet zkreslení. Prevalence astmatu ve studované populaci se však významně nelišila od prevalence v jiných národních odhadech prevalence (např. někdy diagnostikované a současné astma).26
Přiznáváme, že průřezový charakter studie je omezením. Zaměřili jsme se především na aktivní příznaky astmatu v posledních 12 měsících, protože časový vztah mezi následky a expozicí může být v průřezových studiích obtížné určit. Chyběly nám podrobné údaje o senzibilizaci (např. kožní prick test, specifické IgE), ale na druhou stranu souvislost mezi současným astmatem a hladinou Alternaria nebyla modifikována atopickým statusem. Pro podrobnou charakteristiku expozice jsme hodnotili úrovně expozice ve více domácnostech. Ačkoli jsme nebyli schopni posoudit sezónní variabilitu hladin Alternaria v jednotlivých domácnostech, odběr vzorků v průzkumu byl prováděn v průběhu letních, podzimních a zimních měsíců v každém geografickém regionu, aby byla zachycena sezónní variabilita údajů. Vzorky usazeného prachu jsou často považovány za méně ovlivněné časovou a prostorovou variabilitou, jsou reprodukovatelné a lépe reprezentují dlouhodobou expozici než krátkodobé odběry vzorků vzduchu, ačkoli neexistuje jasná shoda, jak hodnotit expozici plísním v průběhu času.21,45 U ostatních běžných alergenů v interiéru se však jako standardní ukazatel expozice obecně používá měření koncentrace alergenu v prachu ze zásobníků.
Jednou z hlavních předností této studie je, že vzorek pro průzkum je reprezentativní na národní úrovni. Vážené charakteristiky průzkumného vzorku, včetně rozložení charakteristik bydlení, socioekonomických a demografických faktorů, byly velmi podobné charakteristikám získaným z jiných národních průzkumů23. NSLAH je první populační studií, která měřila nejen antigenní a alergenní složky A alternata, ale také současně odhadovala hladiny dalších běžných vnitřních alergenů a endotoxinů v bytovém fondu v USA.
Tato studie poskytuje nové informace o expozici alternariím ve vztahu k astmatu a naznačuje, že expozice antigenům A alternata v interiéru je spojena s aktivními příznaky astmatu. Pro stanovení klinicky relevantních úrovní expozice ve vnitřním prostředí je nutný další výzkum, protože imunoanalýzy, které se používají k hodnocení expozice houbovým alergenům, nedosáhly stejné spolehlivosti jako podobné testy pro jiné alergeny.1 Vyhýbání se spouštěčům astmatu je však základní součástí léčby pacientů s astmatem.46,47 Ačkoli je při vysokých koncentracích spor v ovzduší nezbytné omezit venkovní expozici alternáriím, opatření, která snižují expozici alternáriím v interiéru, mohou rovněž pomoci kontrolovat exacerbace astmatu, zejména u osob citlivých na alternária. Vnitřní hladiny antigenů A alternata jsou ovlivněny jak regionálními, tak rezidenčními faktory, z nichž některé jsou modifikovatelné.24 Osoby s astmatem budou mít pravděpodobně prospěch z prevence problémů spojených s plísněmi a vlhkostí a z pravidelného čištění svých domovů, protože tato opatření mohou nejen snížit hladiny antigenů Alternaria, ale také snížit hladiny dalších potenciálních spouštěčů astmatu v domácnosti.