Psychiatři a další kliničtí pracovníci v oblasti duševního zdraví mají výraznou náchylnost k vicarionálnímu traumatu z opakovaného vystavení averzivním detailům traumatických zážitků pacientů. Chápání traumatu se vyvíjí od doby, kdy byl poprvé pozorován bojový stres u vojáků vracejících se z války, a nástup hnutí #MeToo zvýšil povědomí o výskytu traumatu v obecné populaci. Rozpoznání široké škály traumatických zážitků – fyzické nebo sexuální napadení, dopravní nehody, život ohrožující onemocnění, nečekaná smrt nebo vážné zranění významných osob, svědectví o těžkém lidském utrpení, přírodní katastrofy, válka, terorismus – má důsledky pro pochopení zranitelnosti vůči vicarious trauma, která je vlastní praxi klinického lékaře.
Empatie při potvrzování utrpení druhého činí klinického lékaře zranitelným. Vicarious trauma se vztahuje k negativním změnám v pohledu klinika na sebe, druhé a svět, které jsou důsledkem opakovaného empatického zapojení do myšlenek, vzpomínek a emocí pacientů souvisejících s traumatem.1 Tento konstrukt vychází z konstruktivistické teorie seberozvoje (CSDT) osobnosti, která trauma pojímá jako narušení lidského vývoje a adaptace, konkrétně narušení základních lidských potřeb bezpečí, úcty, důvěry, kontroly, nezávislosti a intimity. Z pohledu CSDT je narušena snaha klinického lékaře o adaptaci na vystavení pacientů traumatickým vzpomínkám a emočním reakcím. Empatické naslouchání jednomu příběhu lidského utrpení za druhým zpochybňuje hluboce zakořeněná přesvědčení, předpoklady a očekávání klinického pracovníka, což se může projevit jako vtíravé myšlenky a představy i další emoční a behaviorální projevy.2
Překrývající se koncepty dopadu na práci: vyhoření, únava ze soucitu, vicarious trauma
V odborné komunitě panuje shoda, že sekundární vystavení traumatu pacientů má potenciál negativně ovlivnit kvalitu péče a profesní pohodu. Překrývající se teorie a konstrukty však nejsou poskytovateli služeb běžně dobře chápány. Při přehledu literatury se nejčastěji zaměnitelně s vikariátním traumatem používají tyto konstrukty: sekundární traumatický stres, únava ze soucitu a vyhoření.
Únava ze soucitu byla původně označována jako syndrom sekundárního traumatického stresu pozorovaný u pečovatelů a rodinných příslušníků osob, které přežily trauma, který odrážel příznaky posttraumatické stresové poruchy, ale s menší intenzitou.3 Termín únava ze soucitu, který vymyslel Charles Figley, je považován za méně stigmatizující charakteristiku než sekundární traumatický stres. Únava ze soucitu, definovaná jako empatické vypětí a celkové vyčerpání vyplývající z péče o lidi v nouzi, je nejčastěji spojována s pomáhajícími profesemi, jako jsou pracovníci první pomoci, zdravotní sestry, lékaři a pracovníci odstraňující následky katastrof.4 Podobně jako u vicarious trauma zahrnuje empatické zapojení a sekundární traumatickou expozici, která se může projevovat jako příznaky podobné PTSD. Na rozdíl od vicarious trauma se však příznaky mohou projevit i bez kumulativní sekundární expozice traumatu a únava ze soucitu není spojena s kognitivními poruchami.
Na rozdíl od vicarious trauma nejsou únava ze soucitu i vyhoření specifické pro lékaře, kteří pracují s osobami, jež přežily trauma, ale všechny tři konstrukty popisují projevy emočního a fyzického vyčerpání. Vyhoření je definováno jako přetrvávající stav vyčerpání, cynismu a neúčinnosti v důsledku stresu spojeného s prací.5 Ústřední doménou vyhoření je emoční vyčerpání v důsledku vysokých pracovních nároků a často se projevuje častými absencemi, chronickou nedochvilností a nedostatečným plněním klinických a administrativních povinností.
Je vicarious trauma specifickou formou vyhoření?
Vicarious trauma je jediný konstrukt, který specificky popisuje kumulativní, dlouhodobý dopad na osobní přesvědčení a pohled na svět klinických pracovníků. Při bližším zkoumání však dvě ze tří domén vyhoření – cynismus neboli depersonalizace a snížený pocit naplnění neboli neúčinnost – popisují změny v poznávání, emocích a chování. Vicarious trauma a vyhoření byly považovány za koncepčně odlišné na základě předpokladu, že kognitivní poruchy spojené s vyhořením jsou omezeny na pracovní podmínky, zatímco účinky vicarious trauma mají širší rozsah. O všech překrývajících se pojmech existuje více polemických argumentů než důkazů v literatuře, které by tento předpoklad podporovaly. Provedení dalšího výzkumu bylo široce doporučováno a hromadící se literatura o vyhoření v posledních letech by mohla nasměrovat cestu k vyjasnění pojmů a významným důsledkům pro management.
Bezpečnost a wellness na pracovišti
Kongres vytvořil Úřad pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci (OSHA) pod záštitou ministerstva práce, aby zajistil bezpečnost na pracovišti snížením nebezpečných podmínek, které by mohly způsobit onemocnění a zranění pracovníků. Zásahy úřadu OSHA upravují pracovní prostředí tak, aby se minimalizovala rizika spojená s prací, která vyplývají z expozice fyzikálním, biologickým, chemickým, ergonomickým a psychosociálním rizikům a stresovým pracovním situacím.6
Virové trauma je psychologickým rizikem pro kliniky duševního zdraví a bezpečné pracovní podmínky by měly vykazovat snahu o zmírnění účinků expozice sekundárnímu traumatu. V roce 2013 Americká psychiatrická asociace revidovala diagnostická kritéria PTSD DSM-5 a přidala „opakované nebo extrémní nepřímé vystavení averzivním detailům traumatické události“ jako kvalifikovaný stresor pro splnění kritérií pro diagnózu PTSD. Toto kritérium podporuje tvrzení, že sekundární vystavení traumatu je rizikem souvisejícím s prací, a naznačuje, že pokud se neřeší, může vicarious trauma a vyhoření přejít v PTSD.
Studie ukázaly, že integrace programů bezpečnosti práce a wellness je účinnější při snižování chronických onemocnění.7 Wellness a postupy sebepéče snižují individuální rizikové faktory, zatímco bezpečnost práce snižuje rizikové faktory související s prací. Příklady wellness programů jsou odvykání kouření, kontrola hmotnosti, zdravá výživa, fyzická aktivita, očkování proti chřipce, meditace a mindfulness. Kombinace wellness postupů a psychologické bezpečnosti na pracovišti pro lékaře představuje komplexní přístup k řízení rizik pro prevenci vicarózního traumatu a vyhoření a podporu odolnosti.
Smysluplná opatření na podporu odolnosti a prevenci vicarózního traumatu a vyhoření
Začlenění vzdělávání a výcviku v oblasti vicarózního traumatu do učebních osnov
Stážní výcvikové programy, stáže/externy mohou přijmout přístup primární prevence začleněním vicarózního traumatu a vyhoření do akademických osnov. Kurz o traumatu a posttraumatické stresové poruše není úplný bez výuky o vikariézním traumatu a fórum o vyhoření bez diskuse o vikariézním traumatu je nedopatřením. FEMA a SAMHSA uznaly potřebu lépe porozumět negativním důsledkům práce při katastrofách na duševní zdraví tím, že nařídily, aby programy před nasazením zahrnovaly školicí akce a podpůrné služby týkající se únavy ze soucitu, sekundárního traumatického stresu a vicarionálního traumatu.8
Screening a sebehodnocení
Screening je strategií sekundární prevence a mnoho zaměstnavatelů provádí screening stresu na pracovišti a v případě potřeby nabízí zdravotní koučink, zvládání stresu a související programy.9 Pracovníci soudních lékařů, kteří reagují na rozsáhlé katastrofy, podstupují screening poruch souvisejících se stresem, aby mohli sledovat vznik negativních důsledků pro duševní zdraví.10 Podobně nabídka sebehodnocení a nástrojů pro screening vikariátního traumatu zvyšuje povědomí o silných a zranitelných stránkách osobnosti a vytváří základní linii symptomů, kterou lze v průběhu času sledovat.
Existuje řada standardizovaných nástrojů, které mohou hodnotit symptomy vikariátního traumatu (tabulka). Většina těchto standardizovaných nástrojů byla vyvinuta pro měření jiných konceptů dopadu práce a nebyla psychometricky ověřena pro hodnocení vicarious trauma. Byly však upraveny pro výzkumné účely a přijaty jako nástroje pro screening vikariózního traumatu. Nejsou zamýšleny jako diagnostické nástroje. Tyto nástroje lze spíše použít k longitudinálnímu sledování změn symptomatologie. Nástroje, které jsou k dispozici v elektronické podobě a které jsou samy o sobě k dispozici, zvyšují dostupnost a soukromí a podporují účast zaměstnanců.
Zvýšit osobní a profesní podporu
Sociální podpora, osobní i profesní, je ochranným faktorem a je spojena se sníženým rizikem vzniku vikariózního traumatu. Bylo prokázáno, že konzultace s kolegy a kolegyněmi snižují pocit izolace a zvyšují pocit efektivity.4,11 Role vedoucích pracovníků a supervizorů je při zvyšování podpory zaměstnanců klíčová. Vedoucí pracovníci mohou využívat individuální supervizi k poskytování podpory v případě náročných případů a řízení zátěže, čímž zajistí rovnováhu mezi objemem a složitostí traumatických pacientů pro každého lékaře. Výzkum ukázal souvislost mezi vysokým počtem případů obětí traumatu a zvýšeným rizikem symptomů vikariózního traumatu.12-14 Supervizoři mohou také pomáhat personálu při vytváření a realizaci plánů sebepéče. Průzkum mezi terapeuty a pracovníky nemocnic ukázal, že ačkoli většina z nich věří, že strategie sebepéče mohou snížit riziko vikariátního traumatu, jen velmi málo z nich uvedlo, že tyto strategie skutečně používá.
Výzkum prokázal souvislost mezi vysokým počtem případů obětí traumatu a zvýšeným rizikem symptomů vikariátního traumatu.12-14 Vedoucí pracovníci mohou využívat individuální supervizi k poskytování podpory při řešení náročných případů a řízení zátěže a zajišťovat rovnováhu mezi objemem a složitostí traumatických pacientů pro každého lékaře. Supervizoři mohou také pomáhat pracovníkům při vytváření a realizaci plánů sebepéče. Průzkum pro terapeuty a pracovníky nemocnic ukázal, že ačkoli většina z nich věří, že strategie péče o sebe mohou snížit riziko vicarious trauma, jen velmi málo z nich uvedlo, že tyto strategie skutečně praktikuje.15
Podpůrná organizační kultura, která buduje odolnost
Primární preventivní strategie, které budují odolnost, začínají sladěním organizačních hodnot s cíli a hodnotami jednotlivce. Tyto hodnoty upevňují kulturu silné komunikace, etické postupy řízení a viditelnou podporu vedení.9 Začlenění profesní pohody do poslání a vize organizace a přijetí hodnoty rovnováhy mezi osobním, rodinným a pracovním životem je základem pro vedení chování, které podporuje odolnost na pracovišti.
Odhalení:
Dr Quitangon je klinickým docentem psychiatrie na New York University School of Medicine a lékařským ředitelem Community Healthcare Network, New York, NY. Dr. Quitangonová uvádí, že dostává honorář od nakladatelství Routledge za svou knihu Vicarious Trauma and Disaster Mental Health [Vicarijní trauma a duševní zdraví při katastrofách]:
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims [Vikární traumatizace: rámec pro pochopení psychologických dopadů práce s oběťmi]. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. Co je vicarious trauma? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health [Vicarijní trauma a duševní zdraví při katastrofách]: Understanding Risks and Promoting Resilience [Pochopení rizik a podpora odolnosti]. New York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Beyond the „Victim“ (Překročit hranice „oběti“): Sekundární traumatický stres. New York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue (Únava ze soucitu): Handing With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Pracovní vyhoření. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Rozpoznávání a prevence nemocí a úrazů souvisejících s prací. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
7. Národní institut pro bezpečnost a ochranu zdraví při práci. Kompendium výzkumu: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Přístup 3. dubna 2019.
8. Naturale A. How do we understand disaster-related vicarious trauma, secondary traumatic stress and compassion fatigue? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Pochopení rizik a podpora odolnosti. New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Postupy zaměstnavatelů při řešení stresu a budování odolnosti. Arlington, VA: Partnerství pro duševní zdraví na pracovišti. 2013. www.workplacementalhealth.org. Dostupné 3. dubna 2019.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mechanismus a strategie prevence posttraumatické stresové poruchy u forenzních pracovníků reagujících na události s hromadným úmrtím. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma a terapeut: protipřenos a vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof Psychol Res Pract. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Secondary traumatic stress among disaster mental health workers responding to the September 11 attacks [Sekundární traumatický stres mezi psychiatrickými pracovníky, kteří reagovali na útoky z 11. září]. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. Rizika léčby sexuálního traumatu: Stres a sekundární trauma u psychoterapeutů. Stamm BH, Ed. Sekundární traumatický stres: Baltimore: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators, 2. vyd: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Strategie pro snížení sekundárního nebo zástupného traumatu: fungují? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress (Škála dopadu události: míra subjektivního stresu). Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. The Concise ProQol Manual, 2. vyd. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Bride B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. Vývoj a validace škály sekundárního traumatického stresu. Res Soc Work Prac. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. Psychometrický přehled škály přesvědčení TSI, revize L. BH Stamm, Ed. Měření stresu, traumatu a adaptace. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.1996.
20. Pearlman LA. Škála traumatických a attachmentových přesvědčení. Los Angeles, Kalifornie: Western Psychological Services; 2003.