Este artículo recibió una revisión doblemente ciega por parte de los miembros del Consejo Editorial de Cath Lab Digest.
Se puede contactar con (Clifford) Lane DeBruce en [email protected].
Como sabemos la mayoría de los que hemos trabajado en el área del laboratorio de cateterismo, las complicaciones inguinales posteriores al procedimiento pueden ser una pesadilla. Cualquiera que haya mantenido la presión sobre un sitio arterial o desplegado un dispositivo de cierre entiende que la «hemostasia» es nuestro objetivo. Como enfermera consultora legal, he tenido la oportunidad de trabajar en algunos casos relacionados con muertes en el laboratorio de cateterismo después de un procedimiento como resultado de complicaciones en la ingle. Al revisar los casos desde un punto de vista legal, he observado algunas tendencias inquietantes y lagunas en los procedimientos 
que rodean la atención posterior al procedimiento que deben abordarse. Cuando asumimos la responsabilidad de un paciente, quedamos ligados a él para siempre, moral y legalmente como cuidadores. La complacencia en nuestro tratamiento y la falta de sentido común pueden dar lugar a un escenario en el que usted esté sentado frente a un abogado y a la familia del paciente explicando lo que sucedió y preguntándose si hice las cosas bien…
¡Localización, localización, localización!
Primero veamos la retirada de la vaina y el proceso de mantener la presión. Debe revisar el protocolo y las prácticas de su centro, y conocer a fondo el contenido de procedimiento necesario relacionado con la retirada de la vaina después del procedimiento. El miembro del personal que retire la vaina debe estar formado en anatomía periférica, procedimientos emergentes, tener experiencia en la retirada de vainas1 y, como mínimo, estar certificado en soporte vital cardíaco avanzado (ACLS). Es difícil defender los casos legales en los que las competencias en estas áreas no están documentadas en el expediente personal del miembro del personal. Al revisar diversas técnicas estándar de instituciones de enseñanza y libros de referencia educativos, los tiempos estándar de mantenimiento de la presión varían, pero suelen estar en el rango de los 20 minutos.2,3 Todas las referencias clínicas que señalan el equipo necesario para la retirada de la vaina y las normas de protección personal son relativamente estándar. Aunque casi todas las referencias clínicas mencionan la comprobación del pulso distal antes y después de la retirada de la vaina, sólo unas pocas indican la comprobación del pulso de la arteria femoral en el lugar de la vaina justo antes de la retirada. Sin embargo, sorprendentemente, ninguna de las referencias indicaba la importancia de documentar la localización correcta de la arteria femoral. Sólo una de las referencias indicaba qué hacer si no se encontraba el pulso femoral
.4 ¡Bandera roja! Es fundamental que si no se palpa un pulso femoral, ¡no se tire de la vaina! La vaina no es el punto de referencia para mantener la presión; por lo tanto, debe centrarse en el pulso femoral como punto de referencia para mantener la presión.2,3 Es fundamental conocer la ubicación de la arteria femoral, porque su ubicación puede estar enmascarada por la dirección de la vaina en la profundidad del tejido, o la anatomía de la arteria puede tener una curva medial o lateral. Si no se puede localizar la arteria femoral antes de la retirada de la vaina, existen algunas opciones sencillas: el uso del Doppler3 o de la ecografía portátil permite adquirir una localización precisa de la arteria para garantizar la colocación adecuada de la mano para la sujeción por presión antes de la retirada de la vaina. Sacar la vaina femoral a ciegas, sin evaluar primero con precisión el pulso femoral, supone un alto riesgo de hemorragia y hematoma en el paciente. Como ejemplo, una institución recomendó que el clínico que retire la vaina tenga la oportunidad de revisar la angiografía femoral del paciente.3 Aunque esta es una gran idea, la angiografía femoral puede no ser una práctica común durante la inserción de la vaina en todas las instituciones. Además, es posible que el clínico que retira la vaina no tenga acceso al vídeo archivado o no esté capacitado para revisar los angiogramas femorales.
Comunicación y documentación posterior al procedimiento
Toda la comunicación sobre el procedimiento del paciente debe comunicarse a través de un proceso de «comunicación de entrega» al clínico que va a retirar la vaina. Esto incluye, pero no se limita, a:
a) Tamaño del catéter French;
b) Longitud de la vaina;
c) Tipo de procedimiento;
d) Número de intentos que fueron necesarios para lograr el acceso arterial femoral;
e) Tipo de acceso utilizado (Seldinger o Seldinger modificado);
f) Resultados de laboratorio;
g) Tipos y dosis de narcóticos utilizados en el procedimiento;
h) Anticoagulantes utilizados en el procedimiento y, si se suspenden, el tiempo de suspensión;
i) Una estimación de la pérdida de sangre durante el caso;
j) Tipo/cantidad de contraste y fluidos administrados en el caso;
k) Cualquier complicación previa o durante el procedimiento;
l) Historial médico pertinente del paciente (diabetes, dolor de espalda o abdominal previo, terapia anticoagulante de larga duración, historial cardíaco y quirúrgico, etc.);
m) Cualquier hematoma presente antes del procedimiento (en el lugar de inserción de la vaina o en la parte inferior del abdomen);
n) Cualquier enfermedad vascular periférica conocida o desviación anatómica de la arteria femoral o lesión de la misma;
o) Signos vitales durante el procedimiento;
pulsos distales antes de la inserción de la vaina.
La comunicación de estos elementos críticos ayuda al clínico a ajustar el tratamiento según sea necesario, a involucrar al médico según corresponda y a estar preparado para cualquier situación clínica. Si bien la comunicación en el momento de la entrega es importante y requerida por los organismos reguladores5 , si no hay un registro de la información que se compartió, es difícil decir con seguridad que se produjo. He tenido la oportunidad de revisar muchas declaraciones de clínicos de laboratorio de cateterismo en las que la falta de esta documentación contribuyó a la apariencia de una atención clínica por debajo de los estándares. En última instancia, esto puede dar lugar a un litigio, a una mediación o a una resolución del caso. Usted y su centro deberían revisar los protocolos de comunicación y documentación necesarios para garantizar que todas estas áreas están cubiertas para los clínicos que envían y reciben al paciente.
El viejo dicho de que «el conocimiento es poder» es cierto en este caso: cuanto más conocimiento tengamos sobre el paciente y su historial médico actual, más poder tendremos para garantizar un resultado positivo.
El tamaño importa!
Los pacientes obesos presentan un reto más complejo para la extracción de vainas y la hemostasia. Recuerde que cuanto mayor sea el índice de masa corporal (IMC) del paciente, mayor será el grado de dificultad en la extracción de la vaina y, por lo tanto, mayor será el cuidado necesario con respecto a la seguridad del paciente.6 Aunque parte del material que revisé abordaba cómo extraer una vaina o mantener la presión en el paciente obeso, en su mayoría no cubría un área muy importante. Al llegar al laboratorio de cateterismo, normalmente los pacientes no obesos son transportados y el procedimiento se completa en una camilla con un colchón rígido. Debido a su tamaño, los pacientes obesos pueden llegar con un colchón de aire más grueso y, tras el procedimiento, se les vuelve a colocar en esas camas. Este tipo de colchón va en contra de la dinámica que supone mantener la presión tras el procedimiento en un paciente obeso. Este factor del colchón es una variable importante en las posibles complicaciones posteriores a la intervención. La presión en la ingle de un paciente grande que descansa sobre un colchón grueso en realidad empuja a todo el paciente hacia abajo en la cama, por lo que no se alcanza la cantidad correcta de presión que se necesita para mantener el control sobre el sitio de punción arterial. Esto da una falsa sensación de crear hemostasia, cuando en realidad el clínico posiblemente no está manteniendo ningún control sobre la hemorragia. El tamaño del paciente, el grosor del colchón blando, más la mencionada dificultad potencial para localizar la arteria femoral crean la trifecta de la complejidad en estos pacientes obesos. Una persona obesa puede sangrar fácilmente en la cavidad abdominal inferior y no mostrar ningún signo de hematoma externo, independientemente del tiempo que se mantenga la presión. Se pueden aplicar fácilmente métodos correctivos para ayudar a reducir el riesgo de factor de colchón. Además de la posible ayuda que supone el uso del Doppler3 y la ecografía para localizar el pulso femoral antes de retirar la vaina, puede ser ventajoso hacer rodar suavemente a su paciente hacia un lado y colocar una tabla de RCP u otra tabla compatible con el paciente debajo de él. Así tendrá una superficie sólida contra la que empujar, la misma mecánica que se utiliza durante la RCP. Esta es la clave. Empujar contra una superficie sólida sirve para ayudar a mantener una presión consistente en el sitio arterial, así como para asegurar un mejor control.
Otra dificultad en el paciente obeso tiene que ver con el panículo abdominal. Si un paciente tiene un pannus grande, puede ser necesario un equipo de dos personas para retirar la vaina de forma segura; una para sujetar el abdomen hacia atrás y la otra para retirar la vaina y mantener la presión. Desgraciadamente, será incómodo para el paciente a corto plazo, pero ha aumentado su capacidad para mantener la hemostasia, disminuyendo así el riesgo de hemorragia post procedimiento en el paciente obeso.
Aunque estoy destacando los desafíos encontrados con el paciente obeso en el laboratorio de cateterismo aquí, hay otros indicadores clínicos importantes que también pueden agravar la complejidad de cualquier procedimiento dado, como la hipertensión y los pacientes con múltiples procedimientos inguinales anteriores, que pueden causar la formación de tejido cicatricial en los futuros sitios de acceso, complicando así la hemostasia.
Monitoreo posterior al procedimiento
Todos tenemos días ajetreados en el laboratorio de cateterismo en los que a veces hacemos cosas inconscientemente o por costumbre, especialmente en los laboratorios de alto volumen en los que se pueden completar más de 15 procedimientos en un día. Los pacientes entran en el laboratorio, se conectan a los dispositivos de monitorización y, una vez finalizado el procedimiento, se desenganchan de esos dispositivos de monitorización y se trasladan a la UCI, al área de recuperación/espera o a la PACU, y comienza el siguiente caso.7 En algunos casos, ese traslado al siguiente nivel o área de atención se retrasa: a veces no hay una cama disponible, a veces el personal de transporte está ocupado, o cualquier otra posibilidad. Desde el punto de vista jurídico, una de las primeras cosas que hago al revisar la documentación de un procedimiento de laboratorio de cateterismo es elaborar una cronología clínica de la atención al paciente y de la actividad del clínico, para poder ofrecer un cuadro clínico completo. Esta es un área en la que he observado una tendencia preocupante: el periodo no supervisado después del procedimiento. El periodo de tiempo en el que el paciente está esperando a que se le retire la vaina, se le ha colocado un dispositivo de cierre o simplemente está esperando el traslado al siguiente nivel/área de atención, puede ser un momento en el que falta documentación. En la revisión de casos, estos periodos posteriores al procedimiento sin monitorización del paciente superaron en ocasiones los 60 minutos sin electrocardiograma, sin signos vitales documentados y sin monitorización clínica documentada. ¡Este vacío en la línea de tiempo clínica es indefendible!
No importa el tipo de procedimiento que el paciente haya recibido en su centro, el paciente es su responsabilidad hasta que se lo entregue al siguiente clínico. Tiene que haber un CUADRO CLÍNICO CONTINUO documentado para cada paciente desde el punto A hasta el punto B, incluso si se trata de un cateterismo o procedimiento cardíaco sin incidentes. Aunque puede haber un retraso físico en la llegada del paciente al punto B, debe haber poco o ningún retraso desde el final del caso hasta el siguiente sistema alternativo de monitorización registrable8 Utilizo el término «Cuadro Clínico» porque es lo que necesitamos mostrar al siguiente clínico para evidenciar que su documentación refleja su informe verbal. Si hay cambios en el paciente después de que usted haya dado su informe verbalmente, pero antes de la entrega física del paciente, es su responsabilidad actualizar el informe tanto verbalmente como por escrito. Si va a transportar a su paciente una distancia larga después del procedimiento dentro del centro, utilice un monitor que tenga capacidades de registro de la presión arterial, la SpO2, la estimulación, la desfibrilación y el electrocardiograma, de modo que tenga el paquete completo tanto para la monitorización del paciente como para el equipo necesario en caso de que el paciente tenga un acontecimiento clínico adverso en el camino.7 Para aquellos de nosotros que hemos estado en el entorno hospitalario durante varios años, sabemos lo rápido que puede cambiar el estado de un paciente después del procedimiento: todos los períodos de tiempo deben ser monitorizados y registrados. Los abogados sólo trabajan con la documentación de la historia clínica del paciente: todo lo demás que se dijo, se quiso hacer, se pensó que se hizo o se deseó hacer, no cuenta. Incluso en la época actual de las historias clínicas electrónicas, podemos escribir a mano las constantes vitales, anotar cualquier cambio en el estado de nuestro paciente y escanearlo en el historial del mismo. Por lo tanto, cuando transportes a ese paciente que has atendido desde el laboratorio de cateterismo al siguiente cuidador, toda la cronología clínica debe estar documentada, y ser completa y precisa.5 Si hay un retraso en el transporte, informa al personal receptor del retraso, el motivo del mismo y una estimación de la hora de entrega, ¡y REGÍSTRALO! Revise también la política de su centro sobre el seguimiento posterior al procedimiento; si no la tiene, le recomiendo encarecidamente que elabore una, ya que también se utilizará en los procedimientos legales. Las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón sobre la monitorización del paciente después de un cateterismo cardíaco y después de un infarto de miocardio son un buen punto de partida.7
Conclusión
Este artículo es importante por varias razones, pero sobre todo porque la discusión anterior trata de los posibles resultados negativos después del procedimiento y de las posibles acciones legales resultantes. Como he dicho, la complacencia es el enemigo y nuestro paciente puede verse afectado negativamente. Es tan importante cuando actuamos como el modo en que lo hacemos. Como miembro del equipo clínico, es nuestro deber actuar cuando reconocemos que nuestro paciente tiene problemas. Cualquier retraso en la atención, en el seguimiento o en la intervención puede tener graves consecuencias. Fui bombero/paramédico durante muchos años antes de convertirme en enfermero. Cuando llegaba una emergencia a la estación, sonaba una alarma distintiva y reaccionábamos inmediatamente para comenzar a atender al paciente. En el hospital, estamos entrenados para buscar esas emergencias en nuestro paciente. Cuando suena esa «alarma» mental, debemos actuar: nuestro deber es vigilar, tratar, evaluar y hacer todo lo necesario para atender a nuestro paciente. A veces, cuando esa alarma se dispara, hay clínicos que retrasan el tratamiento para pedir permiso a otra fuente, restando tiempo a las necesidades inmediatas del paciente. Vemos que aunque el propósito de buscar el permiso es el bienestar del paciente, el tratamiento se retrasa. Un tratamiento retrasado es un tratamiento denegado. Su competencia, formación, educación y experiencia, así como su instinto, deberían prepararle para actuar adecuadamente en nombre de su paciente. Incluso si esto significa que otra persona tiene que esperar, o hace que otro departamento esté descontento – todas estas son mejores alternativas que un resultado negativo para el paciente.
Como clínico experimentado en el laboratorio de cateterismo, nuestros días suelen ser una montaña rusa de actividad, con picos y valles. Es importante recordar estos elementos críticos: la documentación, el seguimiento del paciente después del procedimiento y la comunicación. En el improbable caso de que esté sentado frente a un abogado al que le hagan preguntas sobre lo que hizo y cuándo lo hizo, lo ideal es poder coger el historial médico y leer una cronología precisa y completa de los hechos. Estar atento, consciente, educado e informado le prepara a usted y a su paciente para un resultado positivo.
- Merriweather N, Sulzbach-Hoke LM. Manejo del riesgo de complicaciones en los sitios de acceso vascular femoral en la intervención coronaria percutánea. Crit Care Nurse. 2012 Oct; 32(5): 16-29; examen de la primera página después del 29. doi: 10.4037/ccn2012123.
- Barwon Health. Módulo de aprendizaje del Centro de Educación y Desarrollo de la Práctica. Manejo de la vaina de la arteria femoral: Para enfermeras registradas División 1. 2008 Feb. Disponible en línea en http://www.cathlabdigest.com/images/fa.pdf. Consultado el 12 de junio de 2015.
- Universidad de Vanderbilt. Protocolo de extracción de vainas femorales en cardiología. Revisado el 10/09/2003. Disponible en línea en http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/7north/files/SHEATH%20PULL%20PROTOCOL%209_10.pdf. Consultado el 12 de junio de 2015.
- Thatcher J. Sangrados inguinales y otras complicaciones hemorrágicas del cateterismo cardíaco: una lista de temas relevantes. Cath Lab Digest. 2008 Mar; 16(3). Disponible en línea en http://www.cathlabdigest.com/articles/Groin-Bleeds-and-Other-Hemorrhagic-Complications-Cardiac-Catheterization-A-list-relevant-is. Consultado el 12 de junio de 2015.
- La Comisión Conjunta. Objetivos nacionales de seguridad del paciente. Disponible en línea en www.jointcommission.org. Consultado el 12 de junio de 2015.
- Kern M. Reducing complications in the very high ‘BMI’ patient. Cath Lab Digest. 2012 Oct; 20(10). Disponible en línea en http://www.cathlabdigest.com/articles/Reducing-Complications-Very-High-%E2%80%98BMI%E2%80%99-Patient. Consultado el 12 de junio de 2015.
- Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al; American Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized Electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. Circulation. 2004 Oct 26; 110(17): 2721-2746.
- Sanborn TA, Tcheng JE, Anderson HV, Chambers CE, Cheatham SL, DeCaro MV, et al. ACC/AHA/SCAI 2014 health policy statement on structured reporting for the cardiac catheterization laboratory: a report of the American College of Cardiology Clinical Quality Committee. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 17; 63(23): 2591-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.020.
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