La vitamina B12, también conocida como cobalamina, es una vitamina hidrosoluble esencial para la producción celular, la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y la función neurológica. Es necesaria como coenzima para el metabolismo de los aminoácidos metionina, treonina y valina, así como para la formación de tetrahidrofolato, necesario para la síntesis del ADN. Los signos y síntomas comunes de la deficiencia de vitamina B12 incluyen disfunción neurológica como inestabilidad de la marcha, parestesias, cambios en el estado mental, cambios en la piel, diarrea, palidez, debilidad, depresión y fatiga.
Los hallazgos de laboratorio comunes incluyen anemia macrocítica, megaloblástica, neutropenia, trombocitopenia (en los casos más graves) y un bajo recuento de reticulocitos, todo ello en el contexto de niveles séricos de vitamina B12 bajos o poco normales y niveles elevados de ácido metilmalónico (MMA) y homocisteína.
La vitamina B12 se obtiene exclusivamente de la ingesta dietética de productos animales y su absorción depende de un entorno gástrico ácido, una superficie de íleon suficiente, un páncreas que funcione normalmente y el factor intrínseco (FI). La deficiencia de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción reducida, no de la ingesta de vitamina B12 en la dieta. Esto suele ser secundario a una enfermedad gástrica como la gastritis atrófica o la anemia perniciosa, pero puede deberse a una serie de anomalías de absorción menos comunes.
La deficiencia dietética está aislada a los veganos estrictos o a la desnutrición. Debido al amplio almacenamiento hepático de la vitamina B12, la verdadera deficiencia suele tardar años en desarrollarse.
La deficiencia clásica de vitamina B12 consiste en una anemia megaloblástica y macrocítica con o sin manifestaciones neuropsiquiátricas. Sin embargo, los pacientes a menudo no presentan estos síntomas clásicos, sino que presentan una variedad de quejas más inespecíficas asociadas con la deficiencia de vitamina B12.
Debido a los amplios diagnósticos diferenciales de las muchas manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina B12, la confirmación diagnóstica de la verdadera deficiencia de vitamina B12 se basa en la evaluación de laboratorio de los niveles de vitamina B12 en suero, así como de los niveles de metabolitos en suero cuando sea necesario. Una vez que se confirma el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12, pueden utilizarse más pruebas serológicas según sea necesario para aclarar aún más la etiología de la deficiencia.
Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden desglosarse en categorías neuropsiquiátricas, hematológicas, gastrointestinales (GI) y cutáneas. Es un proceso lento, que tarda años en desarrollarse y que se produce en 4 etapas. La etapa 1 es la disminución de los niveles de vitamina B12 en la sangre. La etapa 2 es una baja concentración de vitamina B12 en la célula y anomalías metabólicas. La etapa 3 es el aumento de los niveles de homocisteína y MMA y la disminución de la síntesis de ADN, lo que da lugar a síntomas neuropsiquiátricos. El estadio 4 es la anemia macrocítica.
Las manifestaciones neuropsiquiátricas se deben principalmente a la desmielinización de la columna posterior y lateral e incluyen neuropatía periférica simétrica (piernas mayores que brazos), debilidad, inestabilidad de la marcha, irritabilidad, depresión y deterioro cognitivo generalizado.
Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia macrocítica, megaloblástica, que puede causar palidez, taquicardia, debilidad, fatiga y palpitaciones. La diátesis hemorrágica (trombocitopenia) y las infecciones oportunistas (neutropenia) pueden estar presentes en los casos más graves.
Las manifestaciones gastrointestinales incluyen glositis, ictericia y ocasionalmente diarrea. Las manifestaciones cutáneas incluyen hiperpigmentación y vitíligo.
Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES), el 3,2% de los adultos de los Estados Unidos (EE.UU.) mayores de 50 años presentan una deficiencia de vitamina B12. Cerca del 20% de los pacientes de edad avanzada tienen un estado marginal de vitamina B12. Las poblaciones de alto riesgo incluyen a los pacientes con una absorción ileal disminuida, un IF reducido, una ingesta inadecuada y aquellos que toman ciertos medicamentos que se sabe que contribuyen a la deficiencia de vitamina B12. La prevalencia de la deficiencia de B12, específicamente de la anemia perniciosa, es mayor en América Latina que en el resto del mundo. La mayoría de los pacientes con deficiencia clínica de vitamina B12 tienen malabsorción relacionada con el FI.
Los ejemplos de absorción ileal disminuida incluyen pacientes con enfermedad de Crohn, resección ileal, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática y, raramente, infección por Diphyllobothrium latum. Se puede encontrar una disminución del FI en pacientes con gastritis atrófica, anemia perniciosa y pacientes postgastrectomía. En un metaanálisis reciente, la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux duplicó el riesgo de deficiencia de vitamina B12 del 2,3% al inicio al 6,5% a los 12 meses después del procedimiento.
La ingesta inadecuada de vitamina B12 se observa en alcohólicos, veganos estrictos y pacientes de edad avanzada en general. Los medicamentos que se sabe que contribuyen son los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas del receptor H2 de la histamina, la metformina y el uso ilícito de óxido nitroso. Las causas genéticas incluyen la deficiencia de transcobalamina II. La infección por Helicobacter pylori es la principal causa de la enfermedad de úlcera péptica y de la gastritis atrófica superficial, que a su vez conduce a la deficiencia de B12. A partir de mayo de 2014, la deficiencia de B12 se incluye en la declaración de consenso sobre la infección por H. pylori como una manifestación extra gástrica.
Los pacientes con deficiencia de folato pueden presentar anemia y macrocitosis. Sin embargo, la deficiencia aislada de folato no suele producir déficits neurológicos y suele estar asociada a un ácido metilmalónico (MMA) sérico normal, en contraste con la deficiencia de vitamina B12, en la que el MMA sérico suele estar elevado.
Otras causas de macrocitosis incluyen la mielodisplasia u otros trastornos primarios de la médula ósea (especialmente con trombocitopenia y neutropenia concomitantes), medicamentos (especialmente metotrexato, azatioprina, 6-mercaptopurina y ciertos medicamentos de terapia antirretroviral de gran actividad (HAART)), enfermedad hepática, abuso de alcohol, reticulocitosis e hipotiroidismo.
Los niveles bajos de vitamina B12 en suero, así como la elevación de la MMA en suero, ayudan a diferenciar la verdadera deficiencia de vitamina B12 de estas otras causas de macrocitosis. También pueden observarse neutrófilos hipersegmentados en la insuficiencia renal y en la deficiencia de hierro.
El diferencial para las manifestaciones neuropsiquiátricas de la deficiencia de vitamina B12 es amplio, debido a la multitud de etiologías relacionadas con los hallazgos inespecíficos como los cambios del estado mental, la debilidad y la fatiga. Los hallazgos de laboratorio consistentes con la deficiencia de B12 deben impulsar el inicio de la terapia de reemplazo de B12 y la reevaluación de los síntomas para dictar una evaluación adicional.
Los hallazgos neurológicos más específicos como la ataxia de la marcha, la pérdida del sentido de la vibración y de la posición y las parestesias, en ausencia de evidencia serológica de la deficiencia de vitamina B12, no son consistentes con la deficiencia de vitamina B12 y deben hacer que se busquen diagnósticos alternativos, incluyendo trastornos primarios del sistema nervioso central (SNC) y alteraciones metabólicas.
Los hallazgos relacionados con la anemia incluyen taquicardia y palidez. Los hallazgos neurológicos incluyen parestesias, anomalías de la marcha, disminución de la sensación de vibración y del sentido de la posición relacionados con la afectación de la columna dorsal, ausencia de reflejos del tobillo y de respuestas plantares extensoras. En los pacientes con anemia perniciosa puede encontrarse vitiligo y sensibilidad tiroidea relacionada con la tiroiditis. La evaluación del estado mental y la detección de la depresión deben realizarse en pacientes seleccionados con manifestaciones neuropsiquiátricas.
El análisis serológico es el pilar del diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12.
La medición de los niveles de vitamina B12 en suero con o sin niveles de MMA en suero puede confirmar el diagnóstico. Los niveles séricos inferiores a 200 pg/ml en dos ocasiones distintas o los niveles séricos inferiores a 200 pg/ml con anomalías hematológicas relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 son diagnósticos de deficiencia de vitamina B12. Cuando los niveles séricos de vitamina B12 son de bajos a normales (entre 200-350pg/mL), un nivel elevado de MMA en suero (más de 0,4 micromol/L) es indicativo de deficiencia de vitamina B12. Un nivel de vitamina B12 superior a 350pg/mL indica que la verdadera deficiencia es poco probable.
Los niveles de homocisteína en suero están elevados tanto en las deficiencias de vitamina B12 como en las de folato y, aunque son indicativos de una deficiencia nutricional, generalmente no se consideran útiles para diagnosticar una deficiencia aislada de vitamina B12. Los niveles séricos de homocisteína pueden estar falsamente elevados en la terapia con levodopa y tanto la homocisteína como el MMA pueden estar falsamente elevados en la insuficiencia renal.
Un frotis de sangre periférica puede ayudar al diagnóstico si hay macrocitosis y/o neutrófilos hipersegmentados, incluso en ausencia de anemia. Si hay pancitopenia grave, debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia de médula ósea para descartar un proceso primario de la médula ósea, y los resultados deben ser interpretados por un hematopatólogo.
Una vez confirmada la deficiencia de vitamina B12, las pruebas de anticuerpos IF en suero pueden ayudar a diferenciar entre la anemia perniciosa y otras etiologías de deficiencias de vitamina B12. Un anticuerpo IF positivo sugiere una enfermedad clínica subyacente y cambia potencialmente la duración de la terapia de sustitución de B12 y, por lo tanto, debe comprobarse siempre en los casos confirmados de deficiencia de vitamina B12.
Los anticuerpos IF tienen una sensibilidad de aproximadamente el 60-70% y una especificidad de más del 95% en pacientes con anemia perniciosa. Los anticuerpos de células parietales son menos sensibles y específicos, por lo que se utilizan con menos frecuencia. Las pruebas de anticuerpos IF han sustituido en gran medida a la prueba de Schilling, que se utilizaba históricamente para diagnosticar la anemia perniciosa pero que ahora se considera más engorrosa.
La gastrina sérica elevada es altamente sensible (más del 90%) para la anemia perniciosa y puede combinarse con la prueba de anticuerpos IF altamente específica para aumentar la probabilidad de un diagnóstico correcto.
No se necesitan estudios de imagen para el diagnóstico. Sin embargo, incluso en pacientes con deficiencia de vitamina B12 confirmada, considere la posibilidad de realizar estudios de imagen del SNC en pacientes con déficits neuropsiquiátricos no explicados por la deficiencia de vitamina B12 para descartar una patología concomitante del SNC.
Los niveles de homocisteína en suero están elevados tanto en las deficiencias de vitamina B12 como de folato. Por lo tanto, aunque los niveles elevados de homocisteína son indicativos de deficiencias nutricionales subyacentes, no son específicos de la deficiencia de vitamina B12 y, por lo tanto, son menos útiles que la MMA para diagnosticar una deficiencia aislada de vitamina B12.
La administración de suplementos de vitamina B12 debe iniciarse tras el diagnóstico, y el resto del tratamiento debe basarse en las anomalías hematológicas y/o neuropsiquiátricas específicas. Si se cree que los medicamentos contribuyen a la deficiencia, deben suspenderse según lo permitido.
La administración de suplementos de vitamina B12 debe comenzar en el momento del ingreso. Tradicionalmente se ha utilizado una vía no per os (no PO), consistente en 1000mcg subcutáneos/intramusculares (SC/IM) diarios durante 1 semana, seguidos de semanales durante 1 mes, seguidos de una administración mensual indefinidamente.
La evidencia más reciente ha indicado que las vías de administración per os (PO) son aceptables, generalmente consistentes en 1000mcg PO diarios indefinidamente. Existen vías de administración sublingual y nasal; éstas son más caras y están menos estudiadas. La sustitución del ácido fólico suele iniciarse al mismo tiempo que la deficiencia de B12. El ácido fólico, sin la B12, puede empeorar los síntomas neurológicos de la deficiencia de B12, por lo que nunca debe iniciarse por sí solo sin haber descartado la deficiencia de B12. Las evidencias apuntan a que no se debe realizar un cribado rutinario de los niveles de ácido fólico, ya que no parecen orientar el tratamiento en los pacientes hospitalizados. Sin embargo, se aconseja tener precaución contra el tratamiento empírico con ácido fólico utilizando grandes dosis debido a la relación con ciertos tumores malignos.
Dado que la anemia asociada a la deficiencia de vitamina B12 se produce a lo largo de meses y, por lo tanto, da tiempo a que se compense el suministro de oxígeno, la transfusión de concentrados de glóbulos rojos debe basarse en criterios clínicos y no en el valor absoluto de la hemoglobina por sí solo.
La taquicardia atribuida a la anemia debe controlarse para su resolución.
Las manifestaciones neurológicas pueden tardar meses en mejorar y, por lo tanto, el examen neurológico no debe utilizarse para guiar el tratamiento de los pacientes hospitalizados.
Esto es así con la notable excepción de que los pacientes con una deficiencia de vitamina B12 no diagnosticada y enmascarada por una deficiencia de folato pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas neurológicos tras el inicio de la administración de suplementos de folato en ausencia de la misma. Debe considerarse la realización de pruebas cognitivas formales en pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas significativas.
La documentación de la normalización del hierro sérico inicialmente elevado, la lactato deshidrogenasa (LDH) y la bilirrubina indirecta son consistentes con una respuesta hematológica adecuada a la suplementación con vitamina B12 en pacientes con anemia. El recuento de reticulocitos debe comenzar a aumentar a los 3-4 días de iniciada la administración de suplementos de B12 y debe alcanzar un pico alrededor de los 7 días. La MMA debe volver a los límites normales en los 7 días siguientes al inicio del tratamiento.
Ninguno de estos resultados de las pruebas debe alterar la dosis de sustitución de vitamina B12, pero la falta de resolución esperada de las anomalías de laboratorio debe desencadenar la búsqueda de un diagnóstico alternativo.
La administración de suplementos de vitamina B12 debe continuarse indefinidamente a menos que se identifique una causa reversible de deficiencia de vitamina B12 (es decir, medicamentos, infección, malabsorción reversible, dieta, etc.). También se recomienda una dieta rica en carne, leche, queso y huevos.
Siempre se debe comprobar la deficiencia de vitamina B12 antes de iniciar la terapia de reemplazo para la deficiencia confirmada de folato. No diagnosticar la deficiencia concomitante de vitamina B12 antes de iniciar el ácido fólico puede causar un empeoramiento de los síntomas neurológicos secundarios a la deficiencia de vitamina B12.
N/A
No hay cambios en el tratamiento estándar.
No hay cambios en el tratamiento estándar.
En los casos que impliquen anemia grave y/o trombocitopenia que requieran transfusión de productos sanguíneos, se requiere una monitorización cuidadosa del estado de volumen.
Considere un umbral de transfusión más bajo para aquellos pacientes con anemia grave y enfermedad arterial coronaria activa.
Se debe interrumpir la metformina si es posible, ya que está asociada con la deficiencia de vitamina B12. Si no puede suspenderse la metformina, debe iniciarse la administración de suplementos de calcio, ya que esto puede disminuir la inhibición de la metformina de la absorción de la vitamina B12 en el tracto gastrointestinal.
No hay cambios en el tratamiento estándar.
No hay cambios en el tratamiento estándar.
No hay cambios en el tratamiento estándar.
Se deben suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) si es posible, ya que se asocian a una disminución de la absorción gastrointestinal de la vitamina B12 en la dieta.
Transfusión según las directrices de rutina para la anemia grave y la trombocitopenia.
Considere la administración de suplementos de vitamina B12 por vía IM para un mayor cumplimiento de la medicación.
Nada
Variable, depende de la gravedad de las manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas.
Para los pacientes con citopenias graves, la estabilización de los recuentos sanguíneos dentro del rango no transfusional, así como la respuesta hematológica y metabólica documentada a la suplementación, deben confirmarse antes del alta.
Los síntomas neurológicos pueden tardar meses en mejorar, ya que la tasa de mejora está inversamente correlacionada con la extensión y duración de la deficiencia. Por lo tanto, esto no debe retrasar el alta una vez que se haya obtenido una colocación adecuada basada en la evaluación funcional del estado neuropsiquiátrico.
El seguimiento en la clínica debe centrarse en la evaluación de la corrección de las anomalías hematológicas y cualquier anomalía electrolítica asociada, el cumplimiento de la terapia de sustitución y la adecuación de las intervenciones que abordan las limitaciones funcionales neuropsiquiátricas.
Para aquellos pacientes con anemia significativa, el seguimiento con atención primaria debe producirse en un plazo de 7-10 días para asegurar la normalización de la MMA sérica, la mejora del hematocrito y el aumento de la reticulocitosis. La falta de estos hallazgos en un plazo de 7 a 10 días debe hacer que se realicen más pruebas para buscar diagnósticos alternativos.
El seguimiento en atención primaria también debe incluir la detección rutinaria de malignidades colorrectales, ya que la evidencia limitada indica una asociación entre la anemia perniciosa y las malignidades gástricas y colorrectales. El hematocrito puede tardar hasta 8 semanas en normalizarse por completo y los síntomas neurológicos pueden tardar meses en mejorar y, por lo tanto, éstos no deben dictar el momento de la primera cita de seguimiento.
Nada
Para los pacientes que presenten anemia, trombocitopenia o neutropenia, considere la posibilidad de repetir el recuento sanguíneo completo (CBC), el recuento de reticulocitos y la MMA 7-10 días después del alta hospitalaria.
Considere la evaluación de fisioterapia, terapia ocupacional, trabajo social y/o psiquiatría para cualquier paciente que presente manifestaciones neuropsiquiátricas, especialmente aquellos que demuestren inestabilidad en la marcha o disfunción cognitiva.
Los síntomas neuropsiquiátricos pueden tardar de semanas a meses en mejorar, y a veces no se normalizan completamente. La discapacidad residual se produce en aproximadamente el 6% de los pacientes con disfunción neurológica y es más probable que persista si todavía está presente después de 6 meses a 1 año.
Las anomalías hematológicas aisladas de la deficiencia de vitamina B12 deberían corregirse hasta volver a la normalidad en aproximadamente 8 semanas. Una vez más, los veganos deben ser asesorados ampliamente sobre la importancia de cumplir plenamente con la terapia de sustitución y/o los alimentos fortificados. No existen pruebas concluyentes que relacionen la deficiencia de vitamina B12 directamente con la demencia o la enfermedad cardiovascular.
No existen medidas de la Comisión Conjunta para los ingresos por deficiencia de vitamina B12.
Considere la posibilidad de tomar precauciones contra las caídas para los pacientes que muestren inestabilidad en la marcha.
Si se utiliza la vitamina B12 en la dieta para el tratamiento, se debe animar a los pacientes a que consuman alimentos enriquecidos con vitamina B12, ya que las fórmulas cristalinas de la vitamina B12 enriquecida se absorben mejor que la vitamina B12 natural. Se debe educar a los vegetarianos en particular sobre la importancia de los alimentos enriquecidos.
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