Definición/Introducción
La confidencialidad desempeña un papel fundamental en la atención al paciente; sin embargo, puede haber circunstancias especiales en las que la confidencialidad debe romperse no sólo para garantizar la seguridad del paciente sino también para proteger a terceros. Este concepto de «deber de advertencia» tiene su origen en el caso del Tribunal Supremo de California Tarasoff contra los Regentes de la Universidad de California, que tuvo lugar en la década de 1970 y que consta de dos sentencias conocidas como Tarasoff I (1974) y Tarasoff II (1976).
En el otoño de 1968, un hombre llamado Prosenjit Poddar, que era estudiante de la Universidad de California en Berkeley, conoció a una mujer llamada Tatiana Tarasoff en una clase de baile. La Sra. Tarasoff besó al Sr. Poddar en la Nochevieja de 1968. El Sr. Poddar se aficionó a la Sra. Tarasoff; sin embargo, ella no le correspondió. El Sr. Poddar comenzó a luchar mentalmente con respecto a las circunstancias y empezó a ver a un consejero en el Cowell Memorial Hospital por recomendación de un amigo en 1969. Durante una sesión de asesoramiento en agosto de 1969, el Sr. Poddar reveló a su psicólogo, el Dr. Lawrence Moore, que iba a matar a la Sra. Tarasoff. El Dr. Moore notificó a la policía del campus y pidió que llevaran al Sr. Poddar a un hospital cercano para iniciar un examen involuntario. La policía del campus entrevistó al Sr. Poddar pero lo dejó en libertad poco después. Cuando el director de psiquiatría, el Dr. Harvey Powelson, se enteró de los hechos, exigió la destrucción de todas las notas clínicas, así como de la carta que el Dr. Moore había enviado a la policía del campus en relación con el Sr. Poddar. La Sra. Tarasoff regresó a Estados Unidos de su viaje en octubre y el 27 de octubre de 1969, el Sr. Poddar llegó a la casa de la Sra. Tarasoff, le disparó con una pistola de balines y la apuñaló numerosas veces. Posteriormente, las autoridades le acusaron de asesinato en segundo grado; sin embargo, cinco años después de estos hechos, el Sr. Poddar fue puesto en libertad a condición de que regresara inmediatamente a la India, su país de origen. Los padres de la Sra. Tarasoff interpusieron una demanda contra la Universidad de California, lo que dio lugar a la decisión Tarasoff I, que obligaba a los proveedores de servicios de salud mental a advertir a las posibles víctimas. Tras una nueva vista del caso en 1976, Tarasoff II estableció no sólo la obligación de advertir a las posibles víctimas por parte de los clínicos, sino también de tomar precauciones razonables para proteger a estos terceros del importante peligro que suponían los pacientes. Una famosa cita del juez Tobriner que resumía la decisión decía «El privilegio de protección termina donde comienza el peligro público».
Ha habido otras extensiones del deber de proteger a terceros, como en los casos en que un paciente no debe conducir un vehículo de motor como resultado de ciertas condiciones, la notificación al paciente de los efectos secundarios de la medicación, así como los riesgos de un procedimiento, y cuando un paciente puede transmitir una enfermedad infecciosa al público.
La Asociación Americana de Psiquiatría estableció directrices para los médicos sobre el «deber de protección» en 1987. Las directrices establecen que un paciente debe expresar una clara amenaza de matar o herir significativamente a una persona concreta (o al menos a una víctima razonablemente identificada), expresar amenazas de destrucción de la propiedad que puedan poner a otros en peligro, expresar intención y también poseer la capacidad de ejecutar la amenaza. El proveedor debe tomar precauciones razonables para proteger a terceros, como notificar a la(s) víctima(s) identificable(s), avisar a la policía u hospitalizar al paciente de forma voluntaria. No se han establecido directrices legales estándar para evaluar el riesgo para terceros.
Es importante señalar que el significado del término «confidencialidad» no es el mismo que el de «privilegio». La confidencialidad se refiere a un concepto ético que declara que los clínicos deben mantener la información de los pacientes en privado a menos que el paciente (o la persona legalmente designada para la toma de decisiones) proporcione su consentimiento para que dicha información sea revelada, que un juez emita una orden judicial solicitando la divulgación de la información, que la información (mínima necesaria) deba ser comunicada para continuar con el tratamiento del paciente, como en los casos de internamiento civil y, finalmente, cuando se requiera la notificación obligatoria, como en la sospecha de abuso infantil o la advertencia Tarasoff.
El término «privilegio» es un término legal y es el derecho de un paciente a retener cualquier comunicación con su clínico en un proceso judicial siempre que la comunicación haya sido confidencial y libre de presencia o conocimiento por parte de terceros. Como resultado, el clínico no puede testificar en el tribunal sobre la comunicación que se hizo entre él y el paciente, a menos que el paciente omita su derecho al privilegio. Sin embargo, hay varias excepciones al privilegio. Entre ellas se encuentran los procesos judiciales en los que el acusado plantea la cuestión de su salud mental, las hospitalizaciones involuntarias y los casos en los que un juez ordena una evaluación.
Las leyes federales del privilegio paciente-psicoterapeuta se establecieron en 1996 a raíz de un caso del Tribunal Supremo de EE.UU., Jaffee contra Redmond, en el que el demandante solicitó las notas de psicoterapia de un agente de policía (el acusado) que disparó mortalmente a un hombre. El tribunal concluyó que el privilegio se aplicaba a la comunicación entre el paciente y el psicoterapeuta porque la comunicación era (1) confidencial, (2) con un psicoterapeuta autorizado y (3) se produjo en el momento de la terapia. El juez del caso Jaffee contra Redmond, el juez Stevens, añadió una nota a pie de página (diecinueve) que permitía una excepción al secreto profesional del paciente-psicoterapeuta en los casos en los que la divulgación de la información pudiera evitar un riesgo significativo de daño al paciente o a otros, lo que se conoció como la «excepción del paciente peligroso». Las excepciones al privilegio psicoterapeuta-paciente incluyen la excepción del paciente peligroso, la excepción del paciente-litigante/demandas por mala praxis, y cuando el paciente revela planes de cometer un crimen/fraude o pide ayuda al clínico para evitar el castigo de un crimen ya cometido.
Otras leyes importantes relativas a la notificación obligatoria son los pacientes con heridas de bala, el abuso o la negligencia de ancianos y el abuso o la negligencia de niños. Se estima que hasta el 10% de los ancianos sufren alguna forma de abuso o negligencia, y muchos estados implementaron leyes de notificación obligatoria de abuso de ancianos a raíz de la Older Americans Act (1975). La prevalencia del abuso infantil es aún mayor, siendo el tipo de maltrato más común el abuso emocional y la negligencia. En el año 1963 se establecieron las primeras leyes de denuncia obligatoria del maltrato infantil en Estados Unidos, y en 1974 el Congreso aprobó la Ley de Prevención y Tratamiento del Maltrato Infantil, que dio lugar a la creación de programas de protección infantil. La denuncia de una sospecha de maltrato suele consistir en llamar a la línea de atención a los maltratadores o rellenar un formulario en línea. No denunciar un abuso puede suponer un delito menor sancionado con una multa, así como una posible acción civil contra el denunciante obligatorio. Los informadores obligatorios de maltrato infantil suelen ser los profesores, los trabajadores escolares, los médicos, los trabajadores sociales, los proveedores de servicios de salud mental, las personas que trabajan en guarderías, las fuerzas del orden, los médicos forenses y otros empleados del sector sanitario.